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1、中国药科大学学生家庭经济情况调查表学生基本信息姓名性别民族出生年月健康状况学院专业学号身份证号家庭人口（含共 同生活并履行赡 养义务的祖辈）家庭人口中在 校学生人数 （不含本人）入学前户籍所在县（市、区）省（区/市）市（地/州/盟）县（市/区/旗）本人联系电话家长联系电话家庭基本信息现家庭居住地址及邮编姓名年龄称谓工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况特殊群体类型建档立卡户或低保家庭建档立卡户：口是，否 低保家庭：口是，口否特困供养学生口是，口否孤儿或烈士子女孤儿：口是，口否 烈士子女：口是，口否残疾学生或残疾人子女残疾学生：口是，口否残疾人子女：口是，口否单亲家庭单亲家庭：口是，口否，如是
2、，口父母一方去世，口父母离异其他情况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入元。家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：O家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：O家庭成员失业情况：O家庭欠债情况：O其他情况：O曾获国家教育资助信息学前教育学段学前政府资助：口是，口否，是，获学年资助，累计获资助金额元。义务教育学段家庭经济困难学生生活补助：口是，口否，是，获 学年资助，累计获资助金额7G o高中教育学段 （含中职）国家助学金：口是，口否，是，获学年资助，累计获资助金额元。减免学费：口是，口否，是，获 学年资助，累计获资助金额元。本专科教育学段国家助学金：口是，口否，是，获学年资助，累计获资助
3、金额元。国家助学贷款：口是，口否，是，获 学年贷款，累计获贷款金额元。减免学费：口是，口否，是，获 学年资助，累计获资助金额元。硕士教育学段国家助学金：口是，口否，是，获学年资助，累计获资助金额元。国家助学贷款：口是，口否，是，获 学年贷款，累计获贷款金额元。减免学费：口是，口否，是，获 学年资助，累计获资助金额元。博士教育学段国家助学金：口是，口否，是，获 学年资助，累计获资助金额元。国家助学贷款：口是，口否，是，获学年贷款，累计获贷款金额元。减免学费：口是，口否，是，获学年资助，累计获资助金额元。个人承诺承诺内容：（承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。本人签字：年 月 日注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印，请如实填写。2.下列情况可附相关证明材料：建档立卡贫困家庭学生、最低生活保障家庭学生、特困供养学 生、孤残学生、烈士子女、家庭经济困难残疾学生及残疾人子女；曾在本学段或上一学段经学校认定 并获得国家资助。