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1、目录录第一章肠外外营养一、适应应症二、禁忌忌证三、操作作方法及及程序四、注意意事项第二章肠内内营养一、适应应症二、禁忌忌证三、操作作方法及及程序四、注意意事项第三章外科科休克第一节锁骨骨下静脉脉穿刺插插管术一、经锁锁骨上穿穿刺术二、经锁锁骨下穿穿刺术第二节颈内内静脉穿穿刺插管管术第三节股静静脉穿刺刺插管术术第四章甲状状腺与甲甲状旁腺腺疾病第一节甲状状腺叶次次全切除除术一、适应应症（一）甲甲状腺一一侧叶次次全切除除（二）甲甲状腺双双侧腺叶叶次全切切除二、禁忌忌证三、操作作方法及及程序四、注意意事项第二节甲状状腺叶部部分切除除术（甲甲状腺腺腺瘤切除除术）一、适应应症二、禁忌忌证三、操作作方法及及程
2、序四、注意意事项第三节甲状状腺叶全全切除术术一、适应应症二、禁忌忌证三、操作作方法及及程序四、注意意事项第四节全甲甲状腺切切除术一、适应应症二、禁忌忌证三、操作作方法及及程序四、注意意事项第五节近全全甲状腺腺切除术术一、适应应症二、禁忌忌证三、操作作方法及及程序四、注意意事项第六节根治治性颈淋淋巴结清清扫术一、适应应症二、禁忌忌证三、操作作方法及及程序四、注意意事项第七节改良良式颈淋淋巴结清清扫术一、适应应症及禁禁忌证二、操作作方法及及程序三、注意意事项第八节颈部部淋巴结结切除活活检术一、适应应症二、禁忌忌证三、操作作方法及及程序四、注意意事项第九节颈部部淋巴结结切除活活检术一、适应应症二、禁
3、忌忌证三、操作作方法及及程序四、注意意事项第十节甲状状旁腺探探查（切切除）术术一、适应应症二、禁忌忌证三、操作作方法及及程序四、注意意事项第五章甲状状腺与甲甲状旁腺腺疾病第一节乳房脓脓肿切开开引流术术一、适应应症二、禁忌忌证三、操作作方法及及程序四、注意意事项第二节乳房良良性肿块块切除术术一、适应应症二、禁忌忌证三、操作作方法及及程序四、注意意事项第三节乳房导导管内乳乳头状瘤瘤切除术术一、适应应症二、禁忌忌证三、操作作方法及及程序四、注意意事项第四节单纯乳乳房切除除术一、适应应症二、禁忌忌证三、操作作方法及及程序四、注意意事项第五节乳腺癌癌改良根根治性切切除术一、适应应症二、禁忌忌证三、操作作
4、方法及及程序四、注意意事项第六节乳癌根根治性切切除术一、适应应症二、禁忌忌证三、操作作方法及及程序四、注意意事项第七节乳腺癌癌保留乳乳房手术术一、适应应症二、禁忌忌证三、操作作方法及及程序第六章腹外外疝第一节传统统腹股沟沟疝修补补手术一、巴西西尼（BBasssinii）手术术（一）适适应症（二）禁禁忌症（三三）操作作方法及及程序（四四）注意意事项二耻骨骨梳韧带带修补手手术（MMcVaay手术术）（一）适适应症（二）禁禁忌症（三三）操作作方法及及程序（四四）注意意事项第二节腹股股沟疝无无张力疝疝修补术术一、人工工合成平平片修补补法（一）适适应症（二）禁禁忌症（三三）操作作方法及及程序（四四）注意
5、意事项二、腹股股沟疝疝疝环充填填式无张张力疝修修补术（一）适适应症（二）禁禁忌症（三三）操作作方法及及程序（四）注注意事项项第三节股疝疝修补术术一、经腹腹股沟上上股疝修修补术（一）适适应症（二）禁禁忌症（三三）操作作方法及及程序（四四）注意意事项二、经腹腹股沟下下股疝修修补术（一）适适应症（二）禁禁忌症（三三）操作作方法及及程序（四）注注意事项项第四节腹壁壁切口疝疝一、腹壁壁切口疝疝缝合修修补术（一）适适应症（二）禁禁忌症（三三）操作作方法及及程序（四四）注意意事项二、腹壁壁切口疝疝人工合合成补片片修补术术（一）适适应症（二）禁禁忌症（三三）操作作方法及及程序（四）注注意事项项三、脐疝疝修补缝
6、缝合术（一）适适应症（二）禁禁忌症（三三）操作作方法及及程序（四）注注意事项项四、腹腔腔穿刺（一）适适应症（二）禁禁忌症（三三）操作作方法及及程序（四）注注意事项项第七章胃肠肠手术第一节胃手手术一、单纯纯性远端端胃大部部切除术术（一）适适应症（二）禁禁忌症（三三）操作作方法及及程序（四四）注意意事项二根治治性远端端胃大部部切除（胃胃下部癌癌根治术术）（一）适适应症（二）禁禁忌症（三三）操作作方法及及程序（四四）注意意事项三根治治性近端端胃大部部切除术术（胃上上部癌根根治术）（一）适适应症（二）禁禁忌症（三三）操作作方法及及程序（四四）注意意事项四根治治性全胃胃切除术术（一）适适应症（二）禁禁忌
7、症（三三）操作作方法及及程序（四）注注意事项项五胃、十十二指肠肠穿孔修修补术（一）适适应症（二）禁禁忌症（三三）操作作方法及及程序（四四）注意意事项第二节小肠肠手术一、肠套套叠复位位术（一）适适应症（二）禁禁忌症（三三）操作作方法及及程序（四四）注意意事项二、肠粘粘连松解解术（一）适适应症（二）禁禁忌症（三三）操作作方法及及程序（四）注注意事项项三、小肠肠排列术术（一）适适应症（二）禁禁忌症（三三）操作作方法及及程序（四）注注意事项项四、小肠肠切除吻吻合术（一）适适应症（二）禁禁忌症（三三）操作作方法及及程序（四）注注意事项项五、肠瘘瘘闭合术术（一）适适应症（二）禁禁忌症（三三）操作作方法及及
8、程序（四）注注意事项项第三节胃肠肠造口一、胃造造口术（一）适适应症（二二）操作作方法及及程序（三三）注意意事项二、小肠肠造口术术（一）隧隧道式小小肠插管管造口术术（二）荷荷包缝合合小肠插插管造口口术（三三）小肠肠外置造造口术第八章结肠肠直肠及及肛管疾疾病第一节先天天性巨结结肠手术术一、经肛肛拖出式式巨结肠肠根治术术（一）适适应症（二）禁禁忌症（三三）操作作方法及及程序（四四）注意意事项二拖出出型直肠肠乙状结结肠切除除术（SSwennsonn法）（一）适适应症（二）禁禁忌症（三三）操作作方法及及程序（四四）注意意事项三拖出出型直肠肠乙状结结肠切除除术（SSwennsonn改良法法）（一）适适应症
9、（二）禁禁忌症（三三）操作作方法及及程序（四四）注意意事项四直肠肠切除直直肠后结结肠拖出出术（DDuhaamell法）（一）适适应症（二）禁禁忌症（三三）操作作方法及及程序（四）注注意事项项五直肠肠黏膜剥剥除结肠肠鞘内拖拖出术（SSoavve法）（一）适适应症（二）禁禁忌症（三三）操作作方法及及程序（四）注注意事项项六、经肛肛门内括括约肌切切除术（LLynnn法）（一）适适应症（二）禁禁忌症（三三）操作作方法及及程序（四四）注意意事项七结肠肠切除直直肠后回回肠拖出出回肠降降结肠侧侧侧吻合合术（MMarttin法法）（一）适适应症（二）禁禁忌症（三三）操作作方法及及程序（四四）注意意事项八升结结
10、肠回肠肠侧侧吻吻合术（BBoleey法）（一）适适应症（二）禁禁忌症（三三）操作作方法及及程序（四四）注意意事项第二节结直直肠肿瘤瘤手术一、腹会会阴直肠肠切除术术（一）适适应症（二）禁禁忌症（三三）操作作方法及及程序（四四）注意意事项二、直肠肠经腹切切除、结结肠造口口术（一）适适应症（二）禁禁忌症（三三）操作作方法及及程序（四）注注意事项项三、直肠肠低位前前切除术术（一）适适应症（二）禁禁忌症（三三）操作作方法及及程序（四）注注意事项项四、直肠肠低位前前切除术术、结肠肠肛管吻吻合术（一）适适应症（二）禁禁忌症（三三）操作作方法及及程序（四）注注意事项项五、全盆盆腔清除除术（一）适适应症（二）禁
11、禁忌症（三三）操作作方法及及程序（四）注注意事项项六、直肠肠肿瘤经经肛门局局部切除除术（一）适适应症（二）禁禁忌症（三三）操作作方法及及程序（四）注注意事项项七、经骶骶直肠癌癌局部切切除术（一）适适应症（二）禁禁忌症（三三）操作作方法及及程序（四）注注意事项项八、右半半结肠切切除术（一）适适应症（二）禁禁忌症（三三）操作作方法及及程序（四）注注意事项项九、扩大大的右半半结肠切切除术（一）适适应症（二）禁禁忌症（三三）操作作方法及及程序（四）注注意事项项十、横结结肠切除除术（一）适适应症（二）禁禁忌症（三三）操作作方法及及程序（四）注注意事项项十一、左左半结肠肠切除术术（一）适适应症（二）禁禁忌
12、症（三三）操作作方法及及程序（四四）注意意事项十二、乙乙状结肠肠切除术术（一）适适应症（二）禁禁忌症（三三）操作作方法及及程序（四）注注意事项项十三、结结肠次全全切除术术（一）适适应症（二）禁禁忌症（三三）操作作方法及及程序（四）注注意事项项第三节痔的的手术一、内痔痔注射疗疗法（一）适适应症（二）禁禁忌症（三三）操作作方法及及程序（四）注注意事项项二、开放放式痔切切除术（一）适适应症（二）禁禁忌症（三三）操作作方法及及程序（四）注注意事项项三、闭合合式痔切切除术（一）适适应症（二）禁禁忌症（三三）操作作方法及及程序（四）注注意事项项四、痔上上黏膜环环切订合合术（PPPH）（一）适适应症（二二）
13、操作作方法及及程序（三）注注意事项项五、闭合合式痔切切除术（一）适适应症（二二）操作作方法及及程序（三）注注意事项项第四节肛瘘瘘一、肛瘘瘘挂线术术（一）适适应症（二）禁禁忌症（三三）操作作方法及及程序（四）注注意事项项二、肛瘘瘘切开术术（一）适适应症（二）禁禁忌症（三三）操作作方法及及程序（四）注注意事项项三、蹄铁铁型肛瘘瘘切开挂线术术（一）适适应症（二）禁禁忌症（三三）操作作方法及及程序（四）注注意事项项第五节肛裂裂一、肛裂裂切除术术（一）适适应症（二）禁禁忌症（三三）操作作方法及及程序（四）注注意事项项二、内括括约肌切切断术（一）适适应症（二）禁禁忌症（三三）操作作方法及及程序（四）注注意
14、事项项第六节直肠肠息肉一、经肛肛门局部部切除术术（一）适适应症（二二）操作作方法及及程序（三）注注意事项项二、经骶骶尾局部部切除术术（一）适适应症（二二）操作作方法及及程序（三）注注意事项项三、阑尾尾切除术术（一）适适应症（二）禁禁忌症（三三）操作作方法及及程序（四）注注意事项项四、盲肠肠造口术术（一）适适应症（二二）操作作方法及及程序（三）注注意事项项五、横结结肠双腔腔造口术术（一）适适应症（二二）操作作方法及及程序（三）注注意事项项六、乙状状结肠双双腔造口口术（一）适适应症（二二）操作作方法及及程序（三）注注意事项项七、乙状状结肠单单腔造口口术（一）适适应症（二二）操作作方法及及程序（三）
15、注注意事项项第九章门静静脉高压压症第一节门体体分流术术一、脾肾肾分流术术（一）适适应症（二）禁禁忌症（三三）操作作方法及及程序（四四）注意意事项二肠系系膜上静静脉下腔腔静脉侧侧侧吻合合术（一）适适应症（二）禁禁忌症（三三）操作作方法及及程序（四四）注意意事项三限制制性门腔腔静脉侧侧侧分流流术（一）适适应症（二）禁禁忌症（三三）操作作方法及及程序（四四）注意意事项第二节断流流术一、贲门门周围血血管离断断术（一）适适应症（二）禁禁忌症（三三）操作作方法及及程序（四四）注意意事项二、选择择性贲门门周围血血管离断断术（一）适适应症（二）禁禁忌症（三）操作方方法及程程序（四）注意事事项第一章肠外外营养一
16、、【适适应证】将经过营营养风险险筛选(NRSS20002)，总分分等于或或大于33分，定定为营养养支持的的指征。对于胃肠肠道功能能正常的的病人应应首选肠肠内营养养支持途途径。对于存在在消化道道功能障障碍或存存在机械械性梗阻阻或无法法耐受肠肠内营养养支持的的病人应应进行肠肠外营养养支持。对于因胃胃肠道耐耐受量的的限制，肠肠内营养养供给的的量不足足以满足足病人的的需要,应辅辅以肠外外营养支支持。二、【禁禁忌证】1.心血血管功能能紊乱或或低氧血血症或严严重代谢谢紊乱期期间需要要控制或或纠正者者。当病病人处于于休克状状态，或或有严重重内环境境紊乱时时，则不不宜实施施肠外营营养支持持。此时时主要是是采取
17、挽挽救病人人生命的的各种治治疗措施施，如改改善微循循环、纠纠正酸碱碱失衡等等。营养养支持治治疗在病病情相对对稳定之之后进行行。2.原发发病需立立即进行行急诊手手术者。三、【操操作方法法及程序序】1.建建立静脉脉输入途途径。首首选经周周围静脉脉输入；当营养养液渗透透压高，周周围静脉脉不能耐耐受时或或者预计计肠外营营养支持持需要两两周以上上时，可可以选择择经中心心静脉导导管输入入。根据据病人具具体情况况，选择择PICCC(经经周围静静脉中心心静脉置置管)，颈颈内静脉脉或锁骨骨下静脉脉途径。中中心静脉脉导管的的管端应应到达上上腔静脉脉与右心心房交界界处。2.选用用肠外营营养制剂剂（1）碳碳水化合合物
18、制剂剂：是最最简单、有有效的肠肠外营养养制剂,可提提供机体体代谢所所需能量量的500%70%。葡葡萄糖是是最常选选用的能能量来源源,可可根据液液体量和和能量的的需要选选用5%、110%、255%、50%等规规格的注注射液。在在应激状状态下,如术术后、严严重感染染患者,可以选选用混合合糖（葡葡萄糖：果糖：木糖醇醇为842）和和果糖制制剂，但但果糖和和木糖醇醇的重量量之和不不宜超过过葡萄糖糖。输液液中葡萄萄糖量的的降低，减减轻了胰胰腺分泌泌胰岛素素的负担担,果果糖和木木糖醇又又可增加加葡萄糖糖的利用用。（2）脂脂肪乳剂剂：脂肪肪乳剂提提供人体体必需脂脂肪酸和和能量，提提供非蛋蛋白质热热量的330%
19、50%。临床床上有长长链脂肪肪乳剂，物物理混合合的中/长链脂脂肪乳剂剂，结构构脂肪乳乳剂，橄橄榄油脂脂肪乳剂剂，鱼油油脂肪乳乳剂可供供选择。肝肝功能不不良、糖糖尿病、肺肺功能差差者可以以选用物物理混合合的中/长链脂脂肪乳剂剂，结构构脂肪乳乳剂。免免疫功能能差者可可以选用用橄榄油油脂肪乳乳剂或者者在选用用其他脂脂肪乳剂剂的基础础上加用用鱼油脂脂肪乳剂剂。（3）复复方氨基基酸：氨氨基酸提提供蛋白白质合成成的原料料。肠外外营养的的基本需需要量是是0.881.0g/kgd，氨氨基酸所所提供的的氮量与与非蛋白白热卡的的比值建建议为11：10002200。氨氨基酸制制剂有平平衡型氨氨基酸液液和专病病用氨基
20、基酸制剂剂。平衡衡型氨基基酸液适适用于大大多数病病人，而而专病用用氨基酸酸制剂分分别适用用于各种种特殊病病人，例例如肾衰衰竭、肝肝病或创创伤病人人等。需需限制入入水量的的病人可可选用高高浓度的的氨基酸酸溶液。谷谷氨酰胺胺在肠外外营养中中有着重重要的作作用，建建议提供供0.330.5g/kgd的谷谷氨酰胺胺双肽，特特别是在在危重患患者。（4）电电解质制制剂：用用于肠外外营养的的电解质质溶液有有0.99%NNaCll溶液液、100%NNaCll溶液液、KCCl溶溶液、葡葡萄糖酸酸钙溶液液、MggSO44溶液液、NaaHCOO3溶溶液等,必要时时也使用用谷氨酸酸钾、谷谷氨酸钠钠或有机机磷制剂剂（甘油
21、油磷酸钠钠）等。（5）维维生素及及微量元元素制剂剂：为使使用方便便，用于于肠外营营养的维维生素及及微量元元素均制制成复合合剂。每每支各种种成分的的含量是是正常人人的每天天需要量量。常用用的复方方微量元元素注射射液含锌锌、铜、锰锰、铬、铁铁及碘等等元素。肠肠外营养养治疗时时，应注注意补充充之。（6）非非蛋白热热量一般般为200255Kcaal/kkgdd。3全营营养混合合液（TTNA）的的配制：上述各各种营养养底物在在超净工工作台内内制成TTNA液液。混合合的次序序是：先先将电解解质及维维生素加加入葡萄萄糖及氨氨基酸溶溶液内，然然后将此此两溶液液混入33L袋内内，最后后再将脂脂肪乳剂剂缓缓混混入
22、。这这种次序序可保证证脂肪乳乳剂的稳稳定性。TTNA液液中不宜宜加入其其他药物物，如抗抗生素、止止血药等等，以免免影响TTNA液液的稳定定性。TNA液液应新鲜鲜配制，或或在48CC下保存存，次日日使用。外源性胰胰岛素的的补充：在TNNA中可可以加入入适量胰胰岛素，非非糖尿病病和应激激病人用用量建议议为胰岛岛素葡萄糖糖1UU8110g，监监测血糖糖水平，必必要时增增减胰岛岛素用量量。对于于糖尿病病和应激激病人，可可以单独独泵入胰胰岛素。4营养养液的输输入：TTNA液液应均匀匀、缓慢慢输入，以以利于机机体利用用。可用用重力滴滴注法或或输液泵泵持续输输入营养养液166188h，停停输68h后后再输次
23、次日的剂剂量。四、【注注意事项项】肠外营养养并发症症的防治治1.机机械性并并发症：与中心心静脉导导管的置置入技术术有关，包包括气胸胸、血胸胸、液气气胸、动动脉损伤伤及神经经损伤等等。注意意穿刺置置管时病病人的体体位、掌掌握局部部解剖知知识及规规范的置置管操作作，可减减少这类类并发症症的发生生。空气气栓塞可可发生在在置管过过程中，或或是液体体走空、导导管接头头脱开之之时，一一旦发生生极为危危险。2.代谢谢性并发发症：(1)糖糖代谢紊紊乱：是是肠外营营养最常常见的代代谢性并并发症。若若葡萄糖糖输入过过多、过过快，或或外源性性胰岛素素补充不不足，就就可导致致血糖水水平明显显升高。严严重时可可使脑细细
24、胞脱水水，出现现高渗性性非酮性性昏迷。此此时血糖糖水平可可超过440mmmol/L。紧紧急处置置措施包包括：立立即停用用肠外营营养；改改用低渗渗盐水（00.455%），以以2500ml/h速度度输入，使使血渗透透压降低低；以及及用人胰胰岛素按按1020U/hh的速度度静脉滴滴入以降降低血糖糖等。但但也不要要使血糖糖下降太太快，以以免发生生脑细胞胞水肿。（2）肝肝功能损损害：受受多种因因素的影影响，实实施肠外外营养的的过程中中常发生生肝功能能损害。病病人有轻轻度黄疸疸，转氨氨酶升高高。对于于肠外营营养所致致的肝功功能异常常的治疗疗，首先先是减少少葡萄糖糖用量，肠肠外营养养的总供供给量也也需减少少
25、。另外外，选用用含支链链氨基酸酸较多的的氨基酸酸溶液，以以及改用用物理混混合的中中/长链链脂肪乳乳剂，结结构脂肪肪乳剂，有有利于肝肝功能的的改善。补补充谷氨氨酰胺和和(或)腺苷蛋蛋氨酸对对肝损害害有一定定的治疗疗作用。（3）电电解质紊紊乱：实实施肠外外营养时时容易发发生电解解质紊乱乱。各种种电解质质的用量量因病、因因人而异异。必须须定期监监测各种种电解质质的血浓浓度，及及时调整整补充量量。肠外外营养时时最常见见的电解解质紊乱乱是低钾钾、低钙钙及低磷磷。（4）胆胆囊结石石:长期期禁食行行肠外营营养治疗疗的病人人，容易易形成胆胆囊结石石。（5）肠肠黏膜萎萎缩:是是肠道废废用的后后果。可可引起肠肠屏
26、障功功能减退退，以致致发生肠肠内细菌菌移位。解解决这个个问题的的最好办办法是以以肠内营营养（口口服或管管饲）替替代肠外外营养。食食物的直直接刺激激可以避避免肠黏黏膜的萎萎缩，从从而保护护肠屏障障功能。33.感染染性并发发症：是是肠外营营养的严严重并发发症。可可能原因因有：(1)中中心静脉脉导管置置入过程程受到细细菌污染染（2）全全营养混混合液的的配置过过程中受受到细菌菌污染（33）病人人体内存存在感染染灶。在在肠外营营养实施施过程中中，如果果突然出出现寒战战、高热热，而无无法用其其他病因因来解释释时，则则应考虑虑导管败败血症已已经存在在。应立立即弃去去营养液液及输液液管道，拔拔除深静静脉导管管
27、，并做做深静脉脉导管头头及血培培养。重重新建立立周围静静脉通路路输入新新的液体体。多多数病人人在上述述处理后后体温逐逐渐恢复复正常，无无需使用用抗生素素。若发发热不退退且血培培养阳性性，则应应根据药药敏试验验选用抗抗生素。本章章编者：唐云第二章肠内营营养一、【适适应证】将经过营营养风险险筛选(NRSS20002)，总分分等于或或大于33分，定定为营养养支持的的指征。对于胃肠肠道功能能正常的的病人应应首选肠肠内营养养支持途途径。二、【禁禁忌证】1.心血血管功能能紊乱或或低氧血血症或严严重代谢谢紊乱期期间需要要控制或或纠正者者。当病病人处于于休克状状态，或或有严重重内环境境紊乱时时，则不不宜实施施
28、肠内营营养支持持。此时时主要是是采取挽挽救病人人生命的的各种治治疗措施施，如改改善微循循环、纠纠正酸碱碱失衡等等。营养养支持治治疗在病病情相对对稳定之之后进行行。2.原发发病需立立即进行行急诊手手术者。3.存存在消化化道功能能障碍或或存在机机械性梗梗阻或无无法耐受受肠内营营养支持持。三、【操操作方法法及程序序】1.肠内内营养可可以通过过口服、鼻鼻胃管、鼻鼻空肠管管、空肠肠置管等等途径给给予，一一些非手手术病人人，尚可可通过PPEG,PEJJ方法建建立肠内内营养支支持途径径。应根根据病人人的具体体情况进进行选择择。在考考虑肠内内营养途途径时，首首先考虑虑口服。口口服虽然然是最简简便,病病人最愿愿
29、意接受受的方法法,但它它往往受受限。2.提提倡术中中建立肠肠内营养养支持途途径，术术后进行行早期肠肠内营养养支持。根根据使用用肠内营营养时间间的长短短，选择择进入途途径。常常用的有有鼻空肠肠管、空空肠置管管等，使使用时间间两周以以内者选选用鼻空空肠管，使使用时间间两周以以上者选选用空肠肠置管。3.肠内内营养制制剂可根根据病人人的具体体情况进进行选择择，对于于上消化化道癌肿肿病人，鼻鼻胃管或或者鼻空空肠营养养管已跨跨过癌肿肿，可选选用含膳膳食纤维维的整蛋蛋白营养养制剂，也也可选用用免疫营营养制剂剂。对于于肝功能能良好、脂脂肪耐受受良好的的肿瘤病病人，可可选用肿肿瘤专用用营养制制剂。对对于合并并糖
30、尿病病病人，可可选用糖糖尿病专专用制剂剂。结直直肠不完完全梗阻阻病人可可口服氨氨基酸类类和低聚聚肽类肠肠内营养养制剂。4.肠内内营养的的输注方方式：为为确保肠肠内营养养制剂的的安全输输入，应应根据病病情、配配方种类类和输入入途径，决决定肠道道营养的的输注方方式。肠肠道营养养一般从从20MML/hh开始，若若能耐受受，则增增加速度度。只要要能耐受受，可逐逐步增加加用量。对对不耐受受者，可可将速度度减到能能耐受的的水平，以以后再逐逐渐增加加。输注注方式常常采用连连续输注注和间歇歇重力滴滴注等方方式。连续输输注：将将肠道营营养制剂剂置于输输液吊瓶瓶内，经经输液管管与肠道道营养喂喂养管相相连，用用泵控
31、制制速度。间歇重力滴注：与连续输注的装置相同，通过重力滴注或输注泵输注。此投给方式适合于已达到全量肠内营养的人。肠内营养输注应遵守由少到多、由慢到快、由稀到浓的循序渐进原则。5.肠内内营养的的监测：给予肠肠内营养养时应象象静脉营营养一样样予以监监测。对导管管位置及及输注系系统予以以注意，定定期观察察，以避避免导管管异位或或输注过过快导致致的并发发症。对输注注营养液液后的患患者消化化道反应应进行观观察，对对腹泻、恶恶心、呕呕吐、肠肠痉挛和和腹胀等等消化道道不能耐耐受的症症状，应应及时记记录并给给予相应应的处理理。对输注注肠内营营养液后后机体代代谢改变变予以监监测，包包括内稳稳态维持持情况，应应定
32、期查查血电解解质，血血、尿渗渗透压，血血、尿糖糖，液体体出入量量等。监测测机体合合成情况况，定期期记录体体重、氮氮平衡、内内脏蛋白白合成等等营养评评定指标标。监测测脏器功功能，定定期检查查肝、肾肾功能、血血气分析析、凝血血酶原时时间等。四、【注注意事项项】肠内营养养的并发发症及其其防治：与肠外外营养相相比，肠肠内营养养有较高高的安全全性，但但也有相相关的并并发症，虽虽然处理理相对容容易，但但有些并并发症如如吸入性性肺炎也也是致命命的。1.机械械性并发发症：喂养管管堵塞：原因有有营养液液太稠厚厚或未调调匀，喂喂养后未未冲洗，经经喂养管管注入药药品粉末末等。发发生堵管管后可用用水加压压冲洗，如如为
33、蛋白白质凝固固，亦可可用胃蛋蛋白酶、胰胰蛋白酶酶来冲洗洗，但首首先必须须确定导导管位置置正常。冲冲洗不能能通畅时时再更换换导管。每每次输注注营养液液后应定定时冲洗洗喂养管管，以预预防发生生堵管。导管位置异常：每次输注营养液之前，应判断导管端所在位置。通常可根据体外固定导管的位置是否移动，导管腔内液体的颜色作出判断。如果怀疑导管位置异常，可经抽吸、注气听诊,X线等证实是否在原来位置。导管异位未被及时发现而输入营养液，根据不同的异常位置，病人可出现吸入性肺炎、胸腔积液、腹腔感染、腹壁感染等严重后果。误吸：常见于虚弱、昏迷病人。由于病人胃肠功能低下，胃肠蠕动缓慢，输入的营养液储留在胃肠道内，或突然增
34、加输注速率而引起腹胀，发生呕吐也易造成误吸。应注意喂养管的位置，同时应注意灌注速率。床头应抬高30；避免夜间灌注。如发生误吸，应予积极处理，首先立即停止输注，行气管内吸引、刺激咳嗽，以排出气管及支气管内的分泌物和营养液，必要时行支气管镜检查及气管冲洗，或给予间歇性正压通气。应行X线及痰液检查，并给予抗生素治疗。对有误吸可能的高危病人宜采用空肠置管。2.胃肠道道并发症症：腹泻：。腹泻泻通常易易于纠正正，输注注的营养养液应新新鲜配制制并低温温保存，减减低营养养液浓度度或放慢慢输注速速度以及及在营养养液中加加入解痉痉剂或收收敛药物物可控制制腹泻。处处理无效效的严重重腹泻病病人应停停止使用用肠内营营养
35、。消化道道功能失失调：症症状包括括肠痉挛挛、腹胀胀、胃排排空延迟迟及便秘秘等。采采用适当当配方，降降低输入入速度，多多可避免免上述并并发症的的发生。3.代谢性性并发症症：由于于胃肠道道具有缓缓冲作用用，肠内内营养引引起的代代谢并发发症不如如肠外营营养的严严重，而而且经合合理的监监测容易易预防。本本章编者者：唐云云第三章外科休克第一节锁骨下下静脉穿穿刺插管管术一、经锁锁骨上穿穿刺术：采用头头低肩高高位或平平卧位（肩肩下垫枕枕），头头转向对对侧（一一般选用用右侧颈颈部进针针），显显露胸锁锁乳突肌肌外形。以以标记笔笔画出该该肌锁骨骨头外侧侧缘与锁锁骨上缘缘所形成成的夹角角，该角角平分线线的顶端端或其
36、后后0.55cm左左右处为为穿刺点点。常规皮皮肤消毒毒,铺无无菌洞巾巾。于事先先标记的的进针点点，以注注射器抽抽吸1%普鲁卡卡因，行行皮内与与皮下浸浸润麻醉醉，针尖尖指向胸胸锁关节节，进针针角度为为30400，边边进针边边抽回血血并调整整进针方方向、角角度与深深度，试试穿刺锁锁骨下静静脉。一一般进针针2.554ccm即达达锁骨下下静脉。进进入血管管确认为为静脉血血后改用用18GG穿刺针针穿刺,进针方方法和刚刚才一样样,再次次进入。静静脉后在在回抽血血液很通通畅时，固固定穿刺刺针的位位置；经经穿刺针针插入导导引钢丝丝，体外外保留约约40ccm，退退出穿刺刺针；将将导管顺顺着导引引钢丝置置入血管管
37、中，捻捻转前进进至适当当深度(一般般导管插插入深度度为122155cm)；再退退出导引引钢丝；用装有有肝素钠钠盐水的的注射器器抽吸回回血后，向向管内注注入23mll肝素素钠盐水水，锁定定卡板，取取下注射射器，拧拧上肝素素帽；将将导管固固定片固固定在接接近穿刺刺点处，缝缝针固定定导管，33M敷贴贴固定定；连接接输液器器。二、经锁锁骨下穿穿刺术：体位及及准备同同经锁骨骨上穿刺刺插管法法。取锁骨骨中点内内侧12cmm处(或或锁骨中中点与内内1/33之间)的锁骨骨下缘为为穿刺点点，一般般多选用用右侧。局部以以1%普普鲁卡因因浸润麻麻醉，在在选定的的穿刺点点处进针针，针尖尖指向头头部方向向，与胸胸骨纵轴
38、轴约呈445角角，与胸胸壁平面面呈155角，以以恰能穿穿过锁骨骨与第11肋骨的的间隙为为准。一般成成人进针针355cm即即见有回回血，按按经锁骨骨上穿刺刺插管法法置管及及固定。第二节颈内静静脉穿刺刺插管术术平卧，头头低200330角角或取肩肩枕过伸伸位，头头转向对对侧(一一般多取取右侧穿穿刺)。找出胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨三者形成的三角区，该区顶端为穿刺点，或取锁骨上3cm水平线与正中线旁开3cm的交叉点为穿刺点。常规皮皮肤消毒毒，铺无无菌洞巾巾，1%普鲁卡卡因局部部浸润麻麻醉并试试穿，穿穿刺方向向与矢状状面平行行，与冠冠状面呈呈30角向下下后及稍稍向外指指向胸锁锁关节下下后方。置置管
39、方法法同经锁锁骨上穿穿刺插管管法。第三节股静脉脉穿刺插插管术备皮、消消毒、铺铺巾。通过搏搏动或多多普勒仪仪或髂前前上棘与与耻骨联联合连线线中点确确定股动动脉位置置。对于清清醒病人人，用利利多卡因因做局部部皮肤浸浸润麻醉醉。穿刺针针连接55ml或或10mml注射射器，在在腹股沟沟韧带下下2横指指处的股股动脉内内侧、与与皮肤或或冠状面面夹角445(或900)进进行穿刺刺，直至至穿刺针针不能再再前进为为止。穿刺针针边退边边回抽直直到注射射器抽到到血液。降低穿穿刺针针针尾与冠冠状面平平行并保保持固定定，放置置导丝并并将导管管送入（针针外套管管装置）或或除去注注射器插插入导管管（针内内导管装装置）。导管
40、最最好缝扎扎固定。【注意事事项】1严格格按照操操作规程程，在导导管置入入的整个个过程中中，导丝丝的尾端端必须超超出导管管的尾部部并固定定于病人人体外防防止导丝丝滑入导导管进入入血液循循环。2严格格无菌操操作，防防止感染染。导管管进皮点点要每112dd用碘酊酊、乙醇醇消毒11次，并并更换敷敷料，用用胶布密密封。3连接接输液管管时应防防止发生生气栓。4妥善善固定静静脉导管管，防止止脱落。5保持持管腔通通畅，定定期以110000U/mml肝素素盐水冲冲洗。6每日日更换输输液导管管。7不用用中心静静脉管行行输血、抽抽血、化化疗及其其他用途途。本章章编者：李沛雨雨第四章.甲状腺腺与甲状状旁腺疾疾病第一节
41、甲状腺腺叶次全全切除术术一、【适适应证】（一）甲甲状腺一一侧叶次次全切除除（1）甲甲状腺一一侧叶腺腺瘤；（2）多多发性甲甲状腺腺腺瘤局限限于甲状状腺一侧侧叶内；（3）局局限于甲甲状腺一一侧叶的的结节性性甲状腺腺肿；（4）微微小癌局局限于一一侧腺叶叶内。（二）甲甲状腺双双侧腺叶叶次全切切除（1）甲甲状腺功功能亢进进症；（2）多多发性甲甲状腺腺腺瘤；（3）单单纯性甲甲状腺肿肿和多结结节性甲甲状腺肿肿，肿块块较大，有有压迫症症状者；（4）巨巨大甲状状腺肿影影响病人人日常工工作和生生活；（5）结结节性甲甲状腺肿肿继发甲甲状腺功功能亢进进症；（6）微微小癌。二、【禁禁忌证】1年年龄小、病病情轻、甲甲状腺
42、肿肿大不明明显者；2年年龄大，合合并心、肺肺、肾等等器官严严重疾患患难以耐耐受手术术者；3妊妊娠后期期的甲状状腺功能能亢进者者。三、【操操作方法法及程序序】1体体位仰卧卧位，垫垫高肩部部，使头头后仰，以以充分显显露颈部部；头部部两侧用用小沙袋袋固定，以以防术中中头部左左右移动动污染切切口和影影响手术术。2切切口于颈颈静脉切切迹上方方2cmm处，沿沿皮纹做做弧形切切口，两两端达胸胸锁乳突突肌内缘缘或外缘缘；如腺腺体较大大，切口口可相应应弯向上上延长，切切口大小小可根据据术者经经验及习习惯而灵灵活掌握握。3游游离皮瓣瓣切开皮皮肤、皮皮下组织织及颈阔阔肌，用用组织钳钳或皮肤肤拉钩牵牵起颈阔阔肌切口口
43、边缘，于于其深面面交替用用锐性和和钝性分分离皮瓣瓣，上至至甲状软软骨下缘缘，下达达胸骨柄柄切迹（下下皮瓣也也可不予予分离）。用用无菌巾巾保护好好切口，缝缝扎两侧侧颈前浅浅静脉。4切切断甲状状腺前肌肌群，显显露甲状状腺在两侧侧胸锁乳乳突肌内内侧缘剪剪开筋膜膜，将胸胸锁乳突突肌与颈颈前肌群群分开，然然后在颈颈正中线线处纵行行切开深深筋膜，再再用血管管钳分开开肌群，深深达甲状状腺包膜膜。并将将肌肉顶顶起，在在血管钳钳间横行行切断病病变腺叶叶侧胸骨骨舌骨肌肌和胸骨骨甲状肌肌，如行行双侧腺腺叶次全全切除，可可将两侧侧颈前肌肌群均切切断，以以扩大甲甲状腺的的显露。5处处理甲状状腺上极极于上极极的内侧侧分离、切切断和结结扎甲状状腺悬韧韧带