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1、患者入院流程图患者办理就诊卡，门、急诊医师就诊(紧急情况应边抢救边办卡)医师就诊后确认住院，患者同意。（医师开出入院通知书）危、重患者住院（医护人员护送）普通患者住院（医护人员引导）家属办理住院手续时，患者可同步送病房，并通知病房做好急救准备到收费室交费（门诊一楼，办理住院手续）住院病房护士接诊(登记、评估、宣传、通知值班医师、安排床位等)医师接诊（查看、检查、抢救、开出入院医嘱等处理）住 院患者出院流程图患者出院患者提出（要求自动出院）医师提出（按规定允许出院） 患者签署风险告知书（患者及家属要签署要求自动出院风险告知书）医师下达出院医瞩、完成相关出院病历资料和医学证明(常规情况出院前一天完
2、成)告知患者（出院医嘱内容告知、出院后注意事项、随访等） 护士完成工作（通知患者出院，通知药房备药、取药，出院健康宣教指导、通知病案室复印病历资料等） 告知患者及其家属（告知患者携带门诊病历、预付款收据、医保卡、现金、有关身份证件办理出院手续等） 住院收费处（办理出院手续）出 院病人转科流程图转入科室值班医生、护士及时接诊患者转出科护送患者，并携带相关病历、资料至转入科室，与转入科室医护人员认真交接，病重者必须床旁交接实行首诊负责制，由原住科室继续诊治直至双方达成共识（必要时报告医务科协调）向病人告知转科原因及注意事项，获得病人知情同意后方可办理转科手续会诊科室不同意立即转科治疗会诊科室同意病
3、人转科治疗会诊科室会诊患者并提出会诊意见经治医师填写会诊单请相关科室会诊诊 技术设备有限病人转院流程设备条件、专业、技术水平限制 对病情较重的患者对不能诊治需转院患者经治医师与患者或代理人谈话（说明途中可能发生的危险及意外经科内讨论或科主任同意由医务科与转入医院联系患者或代理人同意及理解后由医护人员携带急救物品并携带病史摘要护送患者至转入医院并做好交接工作由医护人员携带相关资料护送患者至转入医院并做好交接工作急危重病人抢救流程重症监护室初步判断病情急救患者就诊陪人禁入 初步抢救治疗（开通静脉通道、吸氧、按病种进行常规抢救措施等）向陪人交待病情及签危重通知单记录（医生记录抢救病历）（护士记录抢救
4、项目清单）进一步抢救或收入病房病情较重观察病情、化验单、影像检查结果进一步评估请相关二线班会诊 抢救成功（医生开出所有抢救治疗单，护士或陪人去收费处初步结算） 留观室说明：1、CT、X、检验等检查项目需根据患者病情及抢救押金情况而定。 2、急救药物若缺可由护士去药房借用后一起结算。病人留观流程图需留观病人持门诊病历在急诊科办理留观手续当班医师必须立即按规定书写留观病历，开临时医嘱单及有关化验检查值班医师、护士应根据病情经常巡视病人，及时了解病情变化及治疗效果，危重病人应15-30分钟巡视一次，并随时记录病情变化，及时修订诊疗方案 急诊科留观一般不超过三天，需继续诊疗者应尽快收入各有关科室病情严
5、重的病人应向二级医师或科主任请示汇报，必要时请有关科室会诊，重大问题应向医务科、总值班至院领导请示汇报，科主任每天查房1-2次留观病历由急诊科登记归档案保存各科室交班前至少应有1-2次留观病情记录，并按规定填写交接班，危重病人需床头交接班留观病人一般应要求留陪人，如无陪人必须留有联系电话号码；昏迷并人或无陪人的危重病人报总值班室医嘱执行流程图医生开出医嘱提交护士及时接收医嘱每日查对医嘱2次，护士长每周查对医嘱1次，并记录有疑问医嘱必须问清方可执行转抄医嘱，双人核对，签全名模糊医嘱执行流程图 护士执行V核实后重新下达医嘱 科室主任 （必要时）值班医师上级医师开医嘱医生发现模糊医嘱（护士）病人病情
6、评估流程图主管医师在患者入院后48小时内对病人情况进行全面评估做出正确诊断制定治疗方案并记入病程记录主管医师将评估结果告知患者并签字住院期间根据病情变化随时评估临床路径实施流程图部分退出临床路径分析变异原因、提出改进建议依据出院标准及时出院临床路径退出标准变异分析与记录护理人员执行医疗计划，并协助做好变异监测医护人员对患者进行临床路径告知医疗计划临床路径纳入标准患 者 危急值报告及处理流程辅检科室发现并确认危急值迅速采取相应措施值班人员接收电话报告并记录电话通知本病区主管医生或值班医生上级医师、科主任,必要时上报医务科决定方案，采取措施需会诊讨论记录处置细节非计划再次手术管理流程图科室上报非计
7、划再次手术审批表医务科学术委员会核实患者情况后通报持续信息发布相关临床、医技部门医务科护理部院长跟踪再次手术过程监管术中文件监管术后会诊、护理、合并症治疗预后科室总结持续改进案例讨论、总结、改进措施、持续改进指示必要时配合科室上报非计划再次手术上报表多重耐药菌（MDRO）医院感染控制流程图无菌生长微生物室细菌培养感染或怀疑感染的病人标本送检病人入院 有菌生长MDRO报告单标注提示后通知科室 药敏试验 其他耐药情况报告医院感染管理办公室医院感染管理办通知病人所在科室科室主任通知全科医生，护士长通知全科护士 实施单间隔离或同种病原同室隔离（ 无条件时实施床旁隔离措施）医务人员 病 房病人床边及病历
8、夹封面粘贴接触隔离标识接触病人前：手卫生、手套，预计与病人或其他环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣 诊疗其他病人接触病人后：离开病人床旁或房间时，须把防护用品如手套、隔离衣等脱下，按规定处理医疗废物认真进行手卫生周围物品、环境和医疗器械（床头柜，门把手等）须每天清洁消毒隔离病房限制探视和控制人员流动医院感染管理办检查临床科室是否做到隔离措施 解除床旁隔离 病人三次标本送检阴性 （间隔24h/次） 1、 MDRO监测目标包括：MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）、VRE（耐万古霉素肠球菌）、ESBLS(超广谱-内酰胺酶)、MDRAB(多药耐药鲍氏不动杆菌)、PDRAB（全抗药性鲍氏不动杆菌
9、）及耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌、肠杆菌科；2、 不能专用的物品如轮椅，在每次使用后须清洁消毒； 3、 该病人如去其他部门检查，应有工作人员陪同，并向接收方说明须使用接触传播预防措施，用后的器械设备需清洁消毒。接触病人中：诊疗器械专用（如体温计，血压计等），需共用的设备作好用后消毒 终末消毒病房和病人所用医疗器具医疗安全（不良）事件报告、处理流程图委托相关部门处理个人或科室具名报告不良事件报告行政主管部门院领导报告分管领导医务科各职能部门 发现 反提出一般实施意见馈提出重大实施意见组织相关委员会讨论 出院患者随访流程图患者出院半个月内需长期治疗的慢性患者或疾病恢复慢的患者，确定下次随访时间、项目主
10、管医师进行第一次随访接通电话一站式服务中心康复、健康指导询问病情问候语随访记录结束语询问其他需求帮助解答征求意见提醒复诊医疗纠纷处理流程图医政科告知患者医疗纠纷处理的四条途径（见备注）最终解决科主任组织科内讨论，总结教训，提高工作质量医疗纠纷发生医政科进行调查核实，拿出初步处理意见及时上报医政科，当事医务人员或科主任写出相关书面材料纠纷妥善解决医政科通知科主任参与沟通解释工作，当事医务人员或科主任写出相关书面材料医政科接待，了解患方诉求，登记备案，与患方进行初步沟通医政科按照工作小组意见、建议和工作指导，同时汇报医疗纠纷处理领导小组，形成最终处理决定（备案）不能即刻解决的，报医疗纠纷处理工作小
11、组患方不满意医院的处理决定备注：1.医疗纠纷处理四条途径：医患双方协商；上级行政部门调解；第三方人民调解委调解；司法解决。对患方索赔一万元以上的医疗纠纷，公立医疗机构不得自行与患方协商解决。2.患方出现以下7种行为时，可拨打110报警：在医疗机构焚烧纸钱、摆设灵堂、摆放花圈、私拉横幅、违规停尸、聚众滋事、围堵大门或重要入口影响人员正常进出的；在医疗机构内寻衅滋事的；非法携带易燃、易爆危险物品和管制器具进入医疗机构的；侮辱、威胁、恐吓、殴打、故意伤害医务人员或者非法限制医务人员人身自由的；在医疗机构内故意毁损或者盗窃、抢夺公私财物的；倒卖医疗机构挂号凭证的；其他扰乱医疗机构正常秩序的行为。纠纷发
12、生在科室科室总结、整改、上报医疗安全不良事件医患双方妥善协商解决纠纷妥善解决上报医疗安全不良事件医政科必要时通知安保部门介入，或请求当地派出所干预，患方出现七种行为（见备注）时，可拨打110报警患方直接投诉到医院科室上报医疗安全不良事件通知医政科但不介入科内相关负责人主动做好沟通解释工作经科主任解释沟通无效或可能存在医疗损害的，科内讨论并初步确定责任人重大手术报告审批工作流程图如未通过审核，与患者家属沟通解释，建议患者转院治疗业务院长审批签字同意后方可安排进行手术医务科根据情况报业务院长审批签字上报医务科科主任签署意见并签名患者及家属知情同意并签名填写重大手术审批表讨论记录计入病程记录并由上级
13、医师审阅签名凡重大手术病例，完善病历及术前检查，科主任组织全科进行术前讨论注：凡属下列之一的视为重大（特殊）手术：1、我院手术分级管理制度中规定的三、四级手术中难度大，过程复杂者；2、被手术者系外宾、华侨、港、澳台同胞；特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名社会人士以及民主党派当地负责人；3、无主患者、有潜在的引起医疗纠纷的手术、进入司法程序的患者的手术；4、各种诊断不明的探查手术、24小时内再次手术、非计划再次手术、预知预后不良的手术等；5、外院医师来本院参加手术者、异地行医必须按照执业医师法、医师外出会诊制度等相关规定执行，填写外聘专家教授手术审批表，科主任签名同意后报医务科审批；6
14、、可能导致毁容或致残的手术；7、高风险手术：患者年龄超过70岁、基础病较多、病情较严重、特殊体质等；8、新开展的手术、临床试验、研究性手术；9、器官切除、大器官移植的手术。急诊手术流程图值班医师提出手术申请值班医师请其他医师或科主任会诊确定施行急诊手术与病人或家属签署手术同意书，患者若因特殊原因（如昏迷、意识不清）又无家属在身边，应报医务科或总值班审批。麻醉科医师会诊会诊医师下手术医嘱，通知手术室护士作好急诊手术准备值班医师送病人到手术室施行手术手术结束麻醉医师及护士送病人至病房，向病房护士交代注意事项病房护士接收病人，并执行术后医嘱手术安全核查流程图临 床科 室核查有误麻醉实施前：手术医师主
15、持（唱读）、麻醉医师、手术室护士三方核查手术开始前：麻醉医师主持（唱读）、手术室护士、手术医师三方核查核查无误核查有误核查无误核查有误开 始 手 术手术结束、患者离开手术室前：手术室护士主持（唱读）、麻醉医师、手术医师三方核查核 查 无 误核查无误实 施 麻 醉术后病人管理工作流程图术 毕由主刀医生按病历书写规范须及时、真实、客观、详细书写手术记录手术当晚值班医生要主动巡视手术病人，注意病情变化。对于三、四类手术及术后生命体征不稳定的病人，主刀医师及主任要亲自查房护士执行术后医嘱麻醉师与病房护士应床头交接病人术后医嘱应由主刀医师开具或遵主刀医师意见由经治医师或当班医师开具破坏性较大的手术、术后
16、生命体征不稳定或术前评估合并脏器功能不全病人，原则上术后先送监护病房手术室专业护送人员应向接受医师交接术中用药，输血输液量及生命体征变化等情况手术室通知病房护理单位做好接收病人准备手术室与病房交接流程图病房护士与术前护士交接准备病历及药物至术前准备室急诊患者医生开出医嘱核对手术交接核查表病房择期手术病人术前交接术 前 交 接护士收到并确认通知病人办理入院手续等待通知与麻醉师、手术室护士详细交接整理病历术前准备工作与医生确认是否通知麻醉科及手术室佩戴腕带急诊患者门诊就诊流程图病人到门诊病情加重：入院病情好转：离观中度留观回家一般处理轻度医生：询问病史、查体、初步诊断，病情评估护士：吸氧、建立静脉
17、通道护士分诊：根据病情挂号、登记死亡重度确诊 根据病情 生命体征稳定入院入院留观医生：积极抢救，进一步诊治并通知上级医生（白班：班主任）（夜班：二线医师）善后处理护士：测BP、P、R、T、瞳孔，建立监护体系，详细记录病情好转：入院病情好转：离观病情相对稳定如我院却无收治条件的，可转上级医院入院急诊抢救服务流程图合理用药合理检查儿 科妇 产 科普 通 急 诊ICU门诊住院留观手术专人陪同检查事先通知相关科室做好抢救登记保持供氧及输液检测生命体征；心肺复苏等处理；心电监护；建立输液通道；按需用药抢救室护士安置病人通知值班医师急 危 重 症预检分诊急诊病人新药引进流程图麻醉药品和精神药品的三级管理流
18、程图药品不良反应监测报告流程图药品不良反应监测人员（医务科、药房）向有关部门上报该药品不良反应做好相关医疗记录，保存药品，必要时可暂停全院该药品使用药品不良反应监测人员（医务科、药房）对其进行必要的调查、分析、初步评价若为新的、严重的药物不良反应应积极救治患者填写药品不良反应/事件报告表，上交至药品不良反应监测人员（医务科、药房）停止怀疑药品给药，对症处理发现患者发生疑似药品不良反应细菌耐药监测与预警管理流程图感控办汇总院内感染等数据检测微生物室汇总病原监测数据药事管理与药物治疗委员会和药师进行分析评价医院感染管理办公室公布细菌耐药分析结果暂停使用参照药敏用药慎重经验用药通报医务人员主要目标细
19、菌耐药超过50%主要目标细菌耐药超过75%主要目标细菌耐药超过40%主要目标细菌耐药超过30%预警和管理措施病案管理流程图列出前一日出院病人的名单回收核对相应病历借 阅 复 印日常保养整理入库统计情况列表，并签字确认单病种统计首页列项审核审核病案录入信息签字确认统计项逻辑审核修改错误录入首页信息审核统计列项及病案质量编码人签字确认ICD-10、CM-3 编码，书写病案袋催补不完善病历排序整理，首页审核根据名单核对病历，确认签收住院病历复印流程图复印病历出院后住院中 代理人或家属患者本人患者或家属携带有效身份证件携带患者及代理人或家属有效身份证件和委托书携带有效身份证向主管医生提出复印病历要求经
20、主管医生同意后，由科室指定专人携带病历并陪同患者或其代理人到病案室复印。 到医院门诊大楼4楼信息中心病案统计室复印病历（加盖印章）。 复印范围：门（急）诊病历和住院病历中的入院记录、特殊检查（治疗）或手术同意书、手术及麻醉记录单、检查和化验报告、医学影像检查资料、护理记录、医嘱单、体温单、出院记录（出院小结）。注意事项：1、上班时间：上午8:00-11:30 下午 2:30-5:30 法定节假日休息。2、医疗机构受理复印病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。住院病人病历因复印需要带离病区，应经主管医生签字同意后，指定专人负责携带，并陪同患者或其代理人到指定地点复印。复印在申请人在场情况下进行，复印的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应加盖证明印记。申请人的有关证明材料应在复印完病历资料后随患者病历归档保存。3、复印病历按规定收取复印费：A4纸 每张一元钱4、联系电话：内容总结（1）患者入院流程图患者办理就诊卡，门、急诊医师就诊(紧急情况应边抢救边办卡)医师就诊后确认住院，患者同意（2）对患方索赔一万元以上的医疗纠纷，公立医疗机构不得自行与患方协商解决