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1、典型事故故案例汇汇编（内部资资料 注意保保存）大港油田田集团有有限责任任公司HHSE委委员会办办公室二七七年三月月前 言大港油田田集团公公司始终终坚持科科学发展展观，牢牢固树立立 “安全第第一、预预防为主主，综合合治理、加加强基础础，突出出重点、常常抓不懈懈”的方针针，努力力构建标标本兼治治、重在在治本的的安全生生产长效效机制，有有效遏制制了各类类事故的的发生。为为认真汲汲取各类类事故教教训，进进一步提提高各级级人员的的安全意意识和事事故的防防范能力力，集团团公司HHSE委委员会办办公室收收集汇编编了典典型事故故案例汇汇编。典型事事故案例例汇编一一书，汇汇集了中中油集团团公司和和其它企企业的1
2、100例例典型事事故案例例。从本本书的事事故案例例可以看看出，事事故的发发生并不不是偶然然、孤立立的，每每起事故故都与人人、机、环环境这三三个因素素有关，尤尤其人员员的违章章指挥、违违章操作作、违反反劳动纪纪律是引引发事故故的主要要原因。因因此，各各单位要要将此书书作为开开展安全全培训教教育的鲜鲜活教材材，作为为反“三违”的重要要依据，各各基层单单位要充充分利用用每周安安全活动动时间，加加强对事事故案例例的学习习，做到到每周至至少学习习一例事事故案例例，并举举一反三三，广泛泛开展反反思与讨讨论活动动，从而而进一步步汲取事事故教训训，全面面落实各各级人员员的安全全责任，努努力做好好安全生生产，有
3、有效防范范各类事事故的发发生，为为集团公公司实现现安全发发展、清清洁发展展、和谐谐发展提提供坚实实的保障障。 周宝华华目 录第一部分分 物物体打击击事故案案例（115例）“366”物体打打击事故故“3113”物体打打击事故故“577”物体打打击事故故“6118”物体打打击事故故“799”物体打打击事故故“855”物体打打击事故故“8114”物体打打击事故故“8116”物体打打击事故故“944”物体打打击事故故“966”物体打打击事故故“9117”物体打打击事故故（1）“9117”物体打打击事故故（2）“1031”物体打打击事故故“1110”物体打打击事故故“123”物体打打击事故故第二部分分
4、高高处坠落落事故案案例（110例）“2220”高处坠坠落事故故“3113”高处坠坠落事故故“6110”高处坠坠落事故故“7225”高处坠坠落事故故“9115”高处坠坠落事故故“9117”高处坠坠落事故故“108”高处坠坠落事故故“118”高处坠坠落事故故“1211”高处坠坠落事故故（1）“1211”高处坠坠落事故故（2）第三部分分 起起重伤害害事故案案例（111例）“1228” 起重重伤害事事故“2228”起重伤伤害事故故“344”起重伤伤害事故故“388”起重伤伤害事故故“3118”起重伤伤害事故故“3220”起重伤伤害事故故“8224”起重伤伤害事故故“1020”起重伤伤害事故故“1027
5、”起重伤伤害事故故“1111”起重伤伤害事故故“1222”起重伤伤害事故故第四部分分 机机械伤害害事故案案例（112例）“1228”机械伤伤害事故故“3227”机械伤伤害事故故“4119”机械伤害害事故“6114”机械伤害害事故“6115”机械伤伤害事故故“6118”机械伤伤害事故故“7221”机械伤伤害事故故“8117”机械伤伤害事故故“9115”机械伤伤害事故故“9117”机械伤害害事故“9222”机械伤害害事故“1122”机械伤伤害事故故第五部分分 火火灾爆炸炸事故案案例（115例）“1220”天然气气管道爆爆炸着火火事故“1220”液化石石油气钢钢瓶爆炸炸事故“3112”井喷爆爆炸事故
6、故“4220”熔萘爆爆燃火灾灾事故“5331”容器爆爆炸事故故“722”火灾爆爆炸事故故“7119”油气闪闪爆事故故“8113”氢气爆爆炸事故故“8115”氨罐爆爆炸事故故“8331”人孔井井火灾事事故“9112”常减压压装置闪闪爆事故故“9223”煤气爆爆炸事故故“1018”氢气闪闪爆事故故“10.28”在建原原油储罐罐特大爆爆炸事故故“1215”某医院院特大火火灾事故故第六部分分 中中毒窒息息事故案案例（99例）“166”中毒死死亡事故故“2220”氮气窒窒息事故故“3227”窒息事事故“3330”一氧化化碳中毒毒事故“5116”硫化氢氢中毒事事故“8227”硫化氢氢中毒事事故“999”氰
7、化物物中毒事事故“9228”井喷中中毒事故故“1012”硫化氢氢中毒事事故第七部分分 触触电事故故案例（110例）“3220”触电事事故“4228”触电事事故“5117”触电事故故“7115”触电事事故“7229”触电事事故“8115”触电事事故“9117”触电事事故“1014”触电事事故“1030”触电事事故“1229”触电事事故第八部分分 交交通事故故案例（116例）“1113”重大交交通事故故“399”重大交交通事故故“3227”重大交交通事故故“4221”较大交交通事故故“4223”重大交交通事故故“4330”较大交交通事故故“5112”较大交交通事故故“666”较大交交通事故故“61
8、19”重大交交通事故故“7113”较大交交通事故故“8118”重大交交通事故故“8330”重大交交通事故故“944”重大交交通事故故“1013”重大交交通事故故“124”重大交交通事故故“1223”重大交交通事故故第九部分分 其其它事故故案例（22例）“388” 放射射源落井井事故“3330”坍塌事事故第一部分分 物物体打击击事故案案例“366”物体打打击事故故20055年3月月6日118时330分左左右，某某公司第第七建设设公司派派到苏丹丹从事“喀土穆穆炼厂扩扩建工程程1200万吨/年汽、柴柴油加氢氢精制装装置”施工的的项目部部，在施施工现场场吊横梁梁时，发发生横梁梁滑脱事事故，造造成1人人
9、死亡。一、事故故经过喀土穆炼炼厂扩建建工程1120万万吨/年年汽、柴柴油加氢氢精制装装置施工工项目部部是某工工程公司司第七建建设公司司派到苏苏丹承担担国外工工程苏丹丹喀土穆穆炼厂项项目的一一个分项项目部。220033年进点点，承担担的工程程共分为为管带区区、泵区区、罐区区及框架架区、塔塔区、加加氢炉反反应区和和压缩机机区6个个区域。安安全生产产工作一一直很平平稳，所所承建的的工程项项目始终终受到业业主及社社会的信信任和认认可。20055年3月月6日下下午188时300分左右右，在喀喀土穆炼炼厂扩建建工程1120万万吨/年年汽、柴柴油加氢氢精制装装置施工工现场，铆铆工郝某某在2米米高的马马凳北侧
10、侧，面向向东、背背朝西，正正在组对对F-7721001方型型反应进进料加热热炉东北北角长22.5米米、标高高2.335米南南北向放放置的一一根横梁梁。此时，起起重班负负责人崔崔某在加加热炉东东侧地面面指挥位位于加热热炉南侧侧的500吨吊车车作业，吊吊起另一一根长33.2米米、重约约87公公斤的横横梁，吊吊物从加加热炉上上方9米米高处向向下降落落，准备备朝东西西向平放放在郝某某正在组组对的横横梁与西西侧南北北向横梁梁的中间间。当被被吊装的的横梁降降至距地地面7mm左右时时，拴在在横梁上上的溜绳绳突然松松扣脱落落，致使使仅用钢钢丝绳吊吊住中间间一个承承重点的的横梁发发生晃动动，横梁梁失去平平衡，产
11、产生了倾倾斜，钢钢丝绳绳绳扣发生生松动，横横梁脱离离钢丝绳绳绳扣斜斜着滑向向地面。急急速下落落的横梁梁东头重重重地砸砸在郝某某的背部部，将郝郝某砸倒倒，郝某某头朝东东、面朝朝北侧躺躺在马凳凳平台上上，身体体蜷缩成成一团。在在同一马马凳南侧侧与郝某某一同施施工的梅梅某和闻闻讯赶来来的邵某某、高某某、迟某某等人，立立刻将郝郝某抬下下并用车车送到距距事发现现场3公公里左右右的CPPECCC卫生所所。与此此同时，炼炼厂救护护车火速速赶到CCPECCC卫生生所参加加抢救。经经连续抢抢救355分钟后后，因伤伤势过重重，于119时115分死死亡，直直接经济济损失116.553万元元。二、事故故原因（一）直直
12、接原因因吊装过程程中，拴拴在横梁梁上的溜溜绳突然然松扣脱脱落，致致使横梁梁发生晃晃动，钢钢丝绳绳绳扣松动动，横梁梁脱离钢钢丝绳绳绳扣斜着着滑向地地面，砸砸在郝某某的背部部。（二）间间接原因因1、工字字钢梁端端面为方方形，按按要求应应选择平平行吊装装中的两两点捆绑绑法捆绑绑吊物，而而此次却却是采用用单吊点点法，用用钢丝绳绳直接捆捆绑吊物物中间。2、试吊吊时就发发现有点点倾斜，不不稳定，但但没有及及时调整整，继续续实施了了吊装。3、对于于可能打打滑的吊吊物应在在吊物与与钢丝绳绳间加衬衬垫或吊吊点处加加阻挡物物，以防防止吊物物滑出，捆捆绑时没没有做。4、吊具具的选用用不合理理，选用用的钢丝丝绳规格格
13、过大，被被吊横梁梁达不到到使钢丝丝绳拉直直的重量量，钢丝丝绳绳扣扣难以锁锁紧且溜溜绳拴的的不牢固固，应使使用柔性性吊带吊吊装。5、起重重工在下下方作业业人员没没有避让让的情况况下指挥挥实施了了吊装。起起重吊装装人员安安全意识识淡薄，没没有清理理吊装作作业区域域内的作作业人员员就指挥挥实施了了吊装。（三）管管理原因因1、铆工工班长和和伙长作作为班组组最直接接的安全全管理人人员，在在有高空空吊装作作业的情情况下，对对特种作作业的协协调和安安全监护护职责履履行的不不到位。2、操作作特种车车辆的吊吊车司机机，安全全意识淡淡薄，安安全职责责履行不不到位，对对违章指指挥和不不符合规规定的吊吊装方法法、钢丝
14、丝绳绳扣扣捆扎不不牢固等等情况未未加以制制止。3、起重重吊装人人员存有有侥幸心心理，没没有及时时提醒吊吊装作业业影响区区内作业业人员进进行避让让；在影影响区内内人员也也未主动动实施躲躲避。4、项目目部在安安全管理理制度的的落实上上不到位位，施工工现场安安全监督督检查的的力度不不够，对对在吊装装过程中中出现的的事故隐隐患，没没能及时时有效的的制止。同同时，员员工的安安全意识识、自我我保护意意识和能能力难以以满足要要求。三、事故故教训及及防范措措施（一）项项目部在在安全管管理制度度的落实实上不到到位，没没有真正正把“安全第第一、预预防为主主”的方针针落实到到实际工工作中。因此，事事发后的的第二天天
15、，该项项目部召召开了有有科室长长、队长长、班长长和伙长长参加的的安全工工作会议议，重新新学习了了HSEE管理规规定，提提出了具具体安全全施工要要求。晚晚上，又又组织召召开了项项目全体体职工大大会，用用3月66日发生生的事故故这一血血的教训训，对全全体职工工进行了了深刻教教育，并并提出有有关安全全生产施施工的具具体要求求。（二）现现场管理理不到位位，思想想麻痹，责责任意识识不强，对对错误操操作和习习惯性“三违”行为听听之任之之。因此，该该项目部部对吊装装作业重重新明确确了具体体的安全全技术措措施：采用两两点吊装装的吊装装方法。如果吊件较小，确实需要单点吊装，必须使用柔性吊带。无论是单点吊装还是两
16、点吊装，必须使用溜绳。所有绳扣必须捆扎牢固，进行试吊。起重作业人员必须坚决清理吊装区域内的其他作业人员，否则不得吊装。各施工班组有起重配合作业或交叉作业时，班长、伙长要亲自做好监护工作或安排专人进行监护，防止吊物从人体上方经过。吊车司机要认真观察吊装环境，拒绝违章指挥。起重班将所有在用的钢丝绳、溜绳、卡扣、板卡检查一遍，做好检查记录，保证承重强度。吊装作业必须进行警示。（三）施施工现场场安全监监督检查查的力度度不够，对对在吊装装过程中中出现的的事故隐隐患，没没能及时时有效的的消除。因此，事事故发生生后，该该公司立立即组织织开展了了以吊装装作业、高高空作业业、施工工用电及及交通运运输为重重点的安
17、安全大检检查活动动。按照照要求，项项目部对对用电安安全、高高空作业业安全、交交通运输输安全情情况进行行认真检检查，排排除事故故隐患，真真正解决决了本单单位存在在的一些些实际性性的安全全问题和和事故隐隐患。对对违章行行为进行行了罚款款和通报报。对重重点部位位（设备备、设施施）如澡澡堂和洗洗澡水电电加热器器、龙门门吊、大大件吊装装、脚手手架、塔塔器和球球罐等有有限空间间的加强强了安全全管理，保保证施工工安全。（四）现现场作业业人员安安全意识识淡薄，虽虽然进行行过相关关教育培培训，但但员工的的自我保保护意识识和能力力仍难以以满足要要求。因此，该该项目部部在施工工现场树树起“珍惜生生命，安安全施工工”
18、醒目的的安全警警示牌，让让每一名名新到工工地的职职工，牢牢记3.6事故故教训，做做到警钟钟长鸣。同同时，组组织各专专业人员员，分专专业排查查作业风风险，制制定防范范措施，印印发成小小册子，人人手一册册，彻底底把作业业风险降降至最低低。“3113”物体打打击事故故20055年3月月13日日17时时09分分，某石石油管理理局川东东钻探公公司试修修公司川川试2110队在在二200井进行行下油管管作业时时，2高压软软管和活活动弯头头从距离离钻台面面12.4米的的高空掉掉下，造造成1人人死亡。一、事故故经过川东钻探探公司试试修公司司川试2210队队是一支支专业试试油队，该该队具有有井下大大修作业业乙级资
19、资质。220055年2月月开始在在四川省省泸州市市二里乡乡石滩坝坝村五社社二200井进行行试油施施工。按按设计二二20井井试油作作业无冲冲砂洗井井工序，由由于该井井压力系系数较高高，压井井泥浆密密度高，而而且是大大斜度井井（最大大井斜角角81.6度）压压井后，井井内泥浆浆在斜井井段发生生沉淀，按按甲方指指令采用用冲砂洗洗井作业业。3月133日177时，2210队队生产22班在二二20井井进行下下油管作作业。司司钻唐某某检查活活动弯头头的和尚尚头，发发现用手手扳动困困难，而而用366管钳钳则可转转动。于于是司钻钻唐某、井井架工张张某用由由壬联接接活动弯弯头和油油管，并并用大鎯鎯头敲击击，确认认已
20、上紧紧扣。117时009分，司司钻唐某某负责操操作刹把把并上提提油管对对扣上扣扣，井架架工胡某某在二层层台操作作，试油油工梁某某、张某某、廖某某在井口口负责接接73毫毫米油管管。用管管钳上扣扣4-55圈时，听听见现场场的技术术员李某某大喊：“糟了！”即见22高压压软管和和活动弯弯头从距距离钻台台面122.4米米的高空空掉下，击击中站在在井口左左侧靠司司钻方向向的张某某头部，将将张某的的安全帽帽击破并并打落至至方井。张张某倒在在井口旁旁边，其其头部已已经出血血。发现人员员受伤后后，在场场的梁某某和廖某某立即喊喊人。代代队长黄黄某立即即电话通通知1220急救救及队上上值班车车立即返返队，派派人到附
21、附近公路路上去拦拦过往车车辆，同同时立即即停止施施工作业业。177时300分，在在1200急救车车未到井井场时，即即用队值值班车将将张某送送至距离离二200井场最最近的贵贵州省赤赤水市人人民医院院抢救。117时550分，抢抢救无效效死亡。二、事故故原因（一）直直接原因因活动弯头头的和尚尚头转动动不灵活活，加之之2高高压软管管的作用用，致使使活动弯弯头的和和尚头与与井眼轴轴线偏离离，造成成活动弯弯头的和和尚头转转动阻力力较大。因因油管上上下部均均为正扣扣连接，当当在油管管的下部部进行对对扣上扣扣作业时时，致使使在活动动弯头由由壬连接接处产生生倒扣，造造成活动动弯头被被倒脱扣扣，并随随2高高压软管
22、管从距离离钻台面面12.4米的的高空掉掉下。（二）间间接原因因采取活动动弯头及及2高高压软管管直接与与油管柱柱连接进进行冲砂砂洗井时时，其22高压压软管上上、下端端未拴保保险绳，不不能防止止活动弯弯头倒脱脱扣后随随2高高压软管管的下落落。（三）管管理原因因1、采取取活动弯弯头、高高压软管管与油管管柱连接接进行冲冲砂洗井井时，未未制定和和采取相相应的预预防措施施。对油油管上下下部均为为正扣，当当油管下下部对扣扣上扣时时、油管管上部易易倒扣脱脱落的潜潜在危害害认识不不足，且且未采取取相应的的预防措措施。2、发现现压裂车车的活动动弯头的的和尚头头转动不不灵活这这一事故故隐患，未未能有效效整改或或纠正
23、，使使用存在在事故隐隐患的活活动弯头头与油管管、2高压软软管连接接。3、现场场安全管管理不到到位。未未进行现现场安全全技术交交底，未未按期进进行安全全检查，对对重点井井、特殊殊工艺井井的关键键施工环环节组织织不力、措措施不明明、管理理不严。4、对于于大斜度度井的试试油作业业，没有有派驻现现场安全全监督，使使现场的的违章指指挥和违违章操作作不能得得到有效效制止，对对试修公公司在该该井的管管理漏洞洞失察未未能及时时纠正。三、事故故教训及及防范措措施（一）特特殊和重重点工序序等作业业前，现现场安全全技术交交底不到到位。因此，要要深刻吸吸取事故故教训，对对各个工工序、每每项作业业均要制制定周密密的安全
24、全措施，并并落到实实处。同同时，要要认真组组织安全全、技术术交底，严严把安全全措施关关。（二）特特殊和重重点工序序等作业业前，风风险管理理工作不不到位。因此，要要进行周周密、细细致的风风险识别别、风险险评价，制制定相应应的风险险削减措措施和应应急预案案。在试试油作业业转入临临时修井井作业时时，必须须连接水水龙头和和方钻杆杆，按规规定拴保保险绳，两两端固定定牢靠，再再进行下下步冲砂砂洗井作作业。（三）安安全检查查不到位位，对其其存在的的潜在危危害及安安全隐患患认识不不足，安安全意识识差。因此，在在试修作作业中，对对保险绳绳、防护护栏、护护罩等安安全防护护设施要要进行重重点检查查。2110队应应停
25、产整整顿，由由试修公公司组织织对现场场进行检检查，规规范现场场的基础础工作，认认真吸取取事故教教训，合合格后方方能投入入生产。井井队在整整顿期间间要调整整好井内内泥浆性性能，确确保泥浆浆性能稳稳定，不不发生沉沉淀。（四）对对于大斜斜度井的的试油作作业，没没有派驻驻现场安安全监督督。因此，要要进一步步加大试试油安全全工作的的监督力力度，对对重点井井、特殊殊工艺井井的关键键施工环环节实施施有效的的现场监监督，使使现场的的违章指指挥和违违章操作作能得到到及时制制止。（五）及及时修订订标准规规范。SY/TT55887.55-933油水水井常规规修井作作业 油油水井探探砂面、冲冲砂作业业规程在在附录CC
26、-双连连通罐冲冲砂工艺艺流程中中，允许许冲砂作作业使用用活动弯弯头与油油管连接接，存在在油管上上下部均均为正扣扣，油管管下部对对扣上扣扣、油管管上部易易倒扣脱脱落的潜潜在危害害。建议议在修井井作业或或由试油油作业临临时转入入修井作作业时，改改用方钻钻杆、水水龙头的的连接方方式，以以彻底排排除油管管上部易易倒扣脱脱落的潜潜在危害害因素。“577”物体打打击事故故20055年5月月7日66时455分，某某石油管管理局第第一钻井井工程公公司钻前前工程分分公司，在在廊坊市市广阳区区州166-522X井井井场进行行井架基基础、底底座的拆拆卸、装装车和基基础回收收作业过过程中发发生一起起死亡11人、经经济
27、损失失500000元元的较大大生产安安全事故故。一、事故故经过第一钻井井工程公公司主要要以石油油、天然然气勘探探开发及及钻井工工程施工工为主，兼兼营土方方工程施施工及钻钻井泥浆浆液制造造。所属属钻前工工程分公公司，主主要负责责井架安安装、水水电安装装、土方方工程、井井队搬迁迁等开钻钻前的准准备工作作。该钻井工工程公司司505518钻钻井队负负责州116-552X井井施工，该该井于220055年4月月24日日一开，55月5日日完井电电测，从从5月66日上午午8时开开始，由由钻井队队和钻前前工程分分公司拆拆设备做做搬迁准准备，55月6日日下午，冀冀中项目目组生产产会安排排钻井队队、钻前前工程分分公
28、司等等单位从从5月77日早66时300分开始始进行设设备搬迁迁，明确确由钻前前工程分分公司负负责钻井井队井架架底座、底底座基础础、生活活区营房房和井场场外围设设备拆装装。钻前前工程分分公司在在5月66日下午午16时时召开生生产会，安安排安装装队参加加搬迁作作业。安安装队副副队长苏苏某安排排（因队队长在二二连项目目组工作作，苏某某主持本本队生产产工作），由由苏某带带领鄢某某（安装装工）、李李某（基基础工）、郭郭某（基基础工）到到州166-522X井。5月7日日6时220分，苏苏某带领领鄢某、李李某和郭郭某到达达州166-522X井，苏苏某、鄢鄢某负责责井架底底座钻机机大梁（重重量43371千千克
29、）的的拆卸，李李某、郭郭某负责责井架基基础的回回收。华华北石油油管理局局运输公公司九大大队吊车车司机孙孙某，把把吊车（加加腾400吨，车车牌冀RR033340）摆摆放在井井架底座座右前方方配合作作业。66时300分，苏苏某用钢钢丝绳套套将井架架底座钻钻机副梁梁挂好，把把固定钻钻机副梁梁的销子子砸掉后后，由225吨吊吊车吊装装到卡车车上运走走，接着着鄢某把把另两个个钢丝绳绳套挂在在40吨吨吊车的的副钩上上，并送送到井架架底座钻钻机大梁梁的上方方，由苏苏某将钢钢丝绳套套穿过钻钻机大梁梁挂在吊吊车的副副钩上，指指挥吊车车把钢丝丝绳套绷绷紧后，苏苏某开始始用大锤锤砸钻机机大梁固固定销子子，砸掉掉左侧4
30、4个销子子后，接接着砸右右侧4个个销子，在在砸最后后一个销销子右侧前前上端销销子时，销销子退到到固定销销孔内卸卸不下来来，就用用垫锤垫垫上顶固固定销子子，鄢某某站在钻钻台底座座下部用用手举着着垫锤，苏苏某站在在右侧井井架底座座的空档档处，用用大锤砸砸垫锤顶顶固定销销子，当当固定销销子被顶顶出后，垫垫锤卡在在销子孔孔内，苏苏某站在在右侧井井架底座座的空档档处，指指挥吊车车司机孙孙某上提提、下放放吊钩活活动钻机机大梁，垫垫锤没有有掉下来来，苏某某又指挥挥吊车司司机孙某某扬扒杆杆活动钻钻机大梁梁，垫锤锤仍未掉掉下，66时455分，苏苏某再次次指挥吊吊车司机机孙某起起点吊钩钩活动钻钻机大梁梁，吊车车司
31、机孙孙某上提提吊钩力力量过大大，将卡卡在销子子孔内的的垫锤挤挤出后，钻钻机大梁梁猛地被被吊起来来并成弧弧线向西西偏南方方向摆去去，将苏苏某挤在在钻台加加高铺台台内侧边边沿上，造造成苏某某腹部受受伤，经经抢救无无效死亡亡。二、事故故原因（一）直直接原因因1、吊车车扬扒杆杆之后没没有调整整扒杆角角度就上上提吊钩钩，造成成吊钩对对吊物的的斜拉，在在垫锤被被挤出、钻钻机大梁梁被起吊吊时，钻钻机大梁梁以比较较快的速速度成弧弧线向吊吊车扒杆杆方向摆摆动，将将处于吊吊车扒杆杆左前方方、吊物物右侧的的苏某挤挤在钻台台铺台上上。2、苏某某在指挥挥吊车时时，没有有识别出出吊物受受斜拉后后向自身身方向摆摆动的风风险
32、。3、吊车车司机孙孙某未按按起重作作业安全全操作规规程操作作。在上上提吊钩钩时操作作不慎，上上提力量量过大，使使钻机大大梁猛地地被吊起起来，以以比较快快的速度度摆动。（二）间间接原因因1、钻前前工程分分公司安安装队副副队长苏苏某在施施工作业业前，没没有认真真、详细细地向职职工进行行施工内内容、安安全措施施交底，对对施工作作业现场场的吊车车指挥、安安全监督督等分工工不明确确，苏某某边指挥挥吊车边边进行其其它作业业，作业业秩序混混乱。2、第一一钻井工工程公司司HSEE作业文文件起起重机械械安全管管理规定定中，明明确规定定特种设设备作业业人员必必须取得得特种设设备作业业人员证证，方可可上岗作作业。苏
33、苏某未经经有资质质的机构构进行专专门培训训，未取取得特种种设备作作业人员员证，缺缺乏在特特殊情况况下的避避险能力力，对起起吊作业业中存在在的危险险因素没没有识别别出来，未未采取有有效预防防措施。（三）管管理原因因1、第一一钻井工工程公司司及其钻钻前工程程分公司司安全监监督管理理部门，虽虽然对本本单位起起重作业业指挥进进行了规规范，明明确了起起重作业业专人指指挥，但但是，未未严格按按照“特种设设备作业业人员必必须取得得特种设设备作业业人员证证，方可可上岗作作业”的规定定进行管管理。对对落实起起重机械械安全管管理规定定监督督不到位位。2、该管管理局运运输公司司及其九九大队安安全监督督管理部部门，对
34、对吊车司司机执行行安全操操作规程程的监督督不到位位。三、事故故教训及及防范措措施（一）事事故教训训1、施工工作业活活动必须须严格执执行安全全生产规规章制度度和操作作规程，对对传统的的作业方方式和习习惯必须须加以规规范，安安全生产产才有基基本保障障。长期期以来，在在设备拆拆装过程程中，存存在着操操作工人人随意指指挥吊车车，有人人摆一摆摆手，吊吊车司机机就起吊吊，职工工边指挥挥吊车边边进行其其它作业业，指挥挥人员不不经过专专门培训训，没有有指挥吊吊车的资资格证，安安全意识识、技能能和避险险能力都都不符合合要求；即使指指挥人员员经过了了专门培培训，边边指挥吊吊车边进进行其它它作业，也也无法及及时、准
35、准确的识识别和回回避危险险。以生生产情况况特殊、作作业方式式复杂、起起吊任务务频繁等等为客观观理由，不不认真落落实吊装装作业由由专人指指挥的制制度，使使作业危危险长期期潜伏，事事故的悲悲剧就难难以避免免。2、必须须进一步步加强重重要节日日期间的的安全生生产监督督管理。作作为以施施工作业业为主营营业务的的企业，在在“五一”、“十一”这样的的施工作作业黄金金季节，坚坚持生产产是正常常现象，但但是，在在长假期期间，人人们的思思想状况况、企业业综合管管理等情情况与平平时有所所不同，是是事故的的高发期期。必须须完善、细细化重要要节日安安全审核核审批、监监督检查查措施，使使每项安安全措施施落实到到部门和和
36、人员，以以十分严严格细致致和落实实到位的的措施，确确保重要要节日安安全生产产。3、这次次事故暴暴露出，安安全部门门的职能能作用发发挥的不不够好，从从主观上上就迎合合、迁就就了传统统的吊装装作业方方式，没没有及时时组织培培训取证证、没有有坚决纠纠正边指指挥边进进行其它它作业的的不良习习惯，使使作业中中的危险险长期存存在，最最终导致致事故的的发生。各各级安全全生产监监督管理理部门，要要切实履履行好所所担负的的职责。作作为保证证企业安安全生产产的职能能部门，要要针对安安全生产产中出现现的问题题及时提提出意见见和建议议，不断断完善安安全生产产规章制制度，健健全安全全生产责责任制；要与有有关部门门一起认
37、认真组织织实施安安全生产产措施的的落实，通通过推进进安全生生产措施施的深入入落实，促促进生产产活动的的顺利进进行；要要切实发发挥好监监督约束束作用，以以安全法法规和标标准为尺尺度，严严格监督督管理施施工作业业活动，坚坚决纠正正各种违违章行为为，切实实把“预防为为主”的方针针落到实实处。（二）防防范措施施1、进一一步加强强节日期期间重要要施工作作业项目目的安全全管理，建建立和实实行分级级审批和和监督检检查制度度。在重重要节日日期间进进行钻井井队设备备拆甩、安安装，钻钻井队、修修井队老老井至新新井间设设备搬迁迁，钻井井队、修修井队、试试油队设设备长途途调运，一一级以上上工业动动火，民民用爆炸炸物品
38、运运输和使使用等施施工作业业，其安安全措施施要经局局安全部部门审查查批准，二二级单位位安全部部门要派派专职安安全人员员进行现现场安全全监督。重重要节日日期间，重重要施工工作业的的安全措措施，未未经安全全部门审审批，不不准进行行施工作作业。2、加强强特种设设备作业业人员的的管理，严严格执行行特种设设备作业业人员管管理规定定和特种种设备安安全操作作规程。吊吊车司机机、吊装装指挥人人员、司司索人员员，必须须经有资资质的机机构进行行安全技技术培训训，经考考试取得得资格证证后，方方可上岗岗进行起起重作业业。作业业过程中中，必须须严格执执行有关关起重作作业的规规章制度度和操作作规程。3、认真真抓好职职工安
39、全全教育培培训。重重点抓好好关键场场所、关关键岗位位和一线线操作人人员的培培训，增增强职工工的安全全意识，规规范操作作行为，提提高对危危害因素素的识别别能力和和对风险险的规避避能力，有有效防止止各类事事故的发发生。4、深入入开展安安全检查查和反违违章活动动。各级级安全人人员，深深入现场场，以安安全生产产规章制制度和标标准为尺尺度，克克服工作作中的形形式主义义和好人人主义，严严格履行行监督职职责，对对设备拆拆甩、搬搬迁、安安装等重重要环节节进行跟跟踪检查查、突击击检查，对对重点施施工作业业项目进进行全过过程监督督，明确确监督内内容和责责任，及及时发现现动态操操作过程程中的违违章行为为，消除除各种不不安全因因素，避避免类似似事故重