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1、监表03 检验申请批复单承包单位：甘肃圆陇路桥机械化公路工程有限责任公司 合同号：JD1监理单位：兰州路通工程咨询有限责任公司 编 号：工 程 项 目路 面 工 程工程地点及桩号具 体 部 位土 路 肩检 验 内 容压实度、平整度、横坡、宽度要求到现场检验时间：承包人递交日期、时间和签字：现场监理收件日期、时间和签字：现场监理评论和签字：本项目可以继续进行质量证明附件：1、检验表2、检验附表3、压实度试验记录表4、平整度检验记录表6、横坡检验记录表6、宽度检验记录表监理工程师签字：日期：承包人收到日期、时间签字检 验 表承包单位：甘肃圆陇路桥机械化公路工程有限责任公司 合同号：JD1监理单位：
2、兰州路通工程咨询有限责任公司 编 号：工程名称路面工程施工时间桩号及部位检验时间项次检验项目规定值或容许偏差检验结果检验方法和频率1压 实 度（%）94每200m每层测2处2平 整 度 （mm）203m直尺：每200m测2处4尺 3横 坡（%）1.0水准仪：每200m每层测2处4宽 度（mm）不小于设计值尺量：每200m测2断面结论： 监理工程师： 日期： 承包人： 日期：检验附表 现场质量检验报告单承包单位：甘肃圆陇路桥机械化公路工程有限责任公司 合同号：JD1 监理单位：兰州路通工程咨询有限责任公司 编 号：工程名称路面工程 土路肩施工时间桩号和部位检验时间基本要求路肩表面必须平整密实，不
3、积水，肩线必须直顺，曲线圆滑。项次检验项目规定值或允许偏差检验结果或检验偏差值质量评定123456789101112131415平均值代表值合格率%1压 实 度（%） 942平 整 度（mm）20合 计外观鉴定路肩无阻水现象,路肩边缘直顺，无其它堆积物。 7.15.3.2 路肩边缘直顺，无其它堆积物。不符合要求时，单向累计长度每50m或每处减12分。现场监理意 见质量保证资料齐全,准确承包人： 日期： 监理工程师： 日期检验附表 现场质量检验报告单承包单位：甘肃圆陇路桥机械化公路工程有限责任公司 合同号：JD1 监理单位：兰州路通工程咨询有限责任公司 编 号：工程名称路面工程 土路肩施工时间桩
4、号和部位检验时间基本要求路肩表面必须平整密实，不积水，肩线必须直顺，曲线圆滑。项次检验项目规定值或允许偏差检验结果或检验偏差值质量评定123456789101112131415平均值代表值合格率%2平 整 度（mm）203横 坡（%）1.04宽 度（mm）不小于设计值合 计外观鉴定。 7.15.3.2 路肩边缘直顺，无其它堆积物。不符合要求时，单向累计长度每50m或每处减12分。现场监理意 见质量保证资料齐全,真实承包人： 日期： 监理工程师： 日期压实度试验记录表（灌砂法）工程名称：路面工程 同号：JD1 编号： 委托单位试验日期委托编号试验规程 试样描述、取样地点现场取样材料名称及数量砂砾
5、土砂的密度（g/cm3）1.42最大干密度（g/cm3）2.21灌砂筒下部圆锥体内砂的质量（g）790取样桩号湿土质量（g）剩余砂质量（g）灌砂前灌砂后湿密度（g/cm3）含 水 量盒 号质量（g）盒+湿土质（g）盒+干土质量（g）含水量（%）平均含水量（%）干密度（g/cm3）压实度（%）结论：监理工程师批示负责人： 复核： 试验：压实度试验记录表（灌砂法）工程名称：路面工程 同号：JD1 编号： 委托单位试验日期委托编号试验规程试样描述、取样地点现场取样材料名称及数量砂砾土砂的密度（g/cm3）1.42最大干密度（g/cm3）2.21灌砂筒下部圆锥体内砂的质量（g）790取样桩号湿土质量（
6、g）剩余砂质量（g）灌砂前灌砂后湿密度（g/cm3）含 水 量盒 号质量（g）盒+湿土质（g）盒+干土质量（g）含水量（%）平均含水量（%）干密度（g/cm3）压实度（%）结论：监理工程师批示负责人： 复核： 试验：压实度试验记录表（灌砂法）工程名称：路面工程 同号：JD1 编号： 委托单位试验日期委托编号试验规程JTJ051-93（T0111-93）试样描述、取样地点现场取样材料名称及数量砂砾土砂的密度（g/cm3）1.42最大干密度（g/cm3）2.21灌砂筒下部圆锥体内砂的质量（g）790取样桩号湿土质量（g）剩余砂质量（g）灌砂前灌砂后湿密度（g/cm3）含 水 量盒 号质量（g）盒+
7、湿土质（g）盒+干土质量（g）含水量（%）平均含水量（%）干密度（g/cm3）压实度（%）结论：监理工程师批示负责人： 复核： 试验：压实度试验记录表（灌砂法）工程名称：路面工程 同号：JD1 编号： 委托单位试验日期委托编号试验规程试样描述、取样地点现场取样材料名称及数量砂砾土砂的密度（g/cm3）1.42最大干密度（g/cm3）2.21灌砂筒下部圆锥体内砂的质量（g）790取样桩号湿土质量（g）剩余砂质量（g）灌砂前灌砂后湿密度（g/cm3）含 水 量盒 号质量（g）盒+湿土质（g）盒+干土质量（g）含水量（%）平均含水量（%）干密度（g/cm3）压实度（%）结论：监理工程师批示负责人：
8、复核： 试验：路面平整度检验记录表承包单位：甘肃圆陇路桥机械化公路工程有限责任公司 合同号：JD1监理单位：兰州路通工程咨询有限责任公司 编 号：段落桩号左幅右幅3m直尺尺底最大间隙（mm）3m直尺尺底最大间隙（mm）123123K29000-K30200K29200- K30400 K29400- K30600K29600- K30800K29800- K30000自检说明：评定段检测总尺数 120 尺；合格 尺；合格率 %；监理评语：检验人： 监理工程师： 年 月 日路面平整度检验记录表承包单位：甘肃圆陇路桥机械化公路工程有限责任公司 合同号：JD1监理单位：兰州路通工程咨询有限责任公司
9、编 号：段落桩号左幅右幅3m直尺尺底最大间隙（mm）3m直尺尺底最大间隙（mm）123123K31+000-K31+200K31+200- K31+400 K31+400- K31+600K31+600- K31+800K31+800- K32+000自检说明：评定段检测总尺数 120 尺；合格 尺；合格率 %；监理评语：检验人： 监理工程师： 年 月 日路面平整度检验记录表承包单位：甘肃圆陇路桥机械化公路工程有限责任公司 合同号：JD1监理单位：兰州路通工程咨询有限责任公司 编 号：段落桩号左幅右幅3m直尺尺底最大间隙（mm）3m直尺尺底最大间隙（mm）123123K32+000-K32+2
10、00K32+200- K32+400 K32+400- K32+600K32+600- K32+800K32+800- K33+000自检说明：评定段检测总尺数 120 尺；合格 尺；合格率 %；监理评语：检验人： 监理工程师： 年 月 日路面横坡检验记录表承包单位：甘肃圆陇路桥机械化公路工程有限责任公司 合同号：JD1监理单位：兰州路通工程咨询有限责任公司 编 号：测点桩号横坡（%）设 计实 测左右左右K29+000-K29+200K29200-K29+400K29400-K29+600K29600-K29+800K29800-K30+000K30000-K30+200K30200-K30+
11、400K30400-K30+600K30600-K30+800K30800-K31+000K31000-K31+200K31200-K31+400K31400-K31+600K31600-K31+800K31800-K32+000测量： 质检： 监理： 日期：路面宽度检验记录表承包单位：甘肃圆陇路桥机械化公路工程有限责任公司 合同号：JD1监理单位：兰州路通工程咨询有限责任公司 编 号：桩号左宽度右宽度设计（m）实测（m）偏差（m m）设计（m）实测（m）偏差（m m）K29+000-K29+2000.500.50K29200-K29+4000.500.50K29400-K29+6000.500.50K29600-K29+8000.500.50K29800-K30+0000.500.50K30000-K30+2000.500.50K30200-K30+4000.500.50K30400-K30+6000.500.50K30600-K30+8000.500.50K30800-K31+0000.500.50K31000-K31+2000.500.50K31200-K31+4000.500.50K31400-K31+6000.500.50K31600-K31+8000.500.50K31800-K32+0000.500.50自检说明：监理评语：检验人： 监理： 年 月 日内容总结