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1、毛细血管渗漏综合征 毛细血管渗漏综合征5例液体治疗经验 1960年Clarkson等1，首次报道了少见且致命的毛细血管渗漏综合征（capillary leak syndrome，CLS），是由不同缘由引起，造成毛细血管内皮细胞损伤，血管通透性增加而引起毛细血管水肿，大量血浆蛋白渗透到组织间隙，从而出现以低血压、低蛋白血症和全身水肿为主要表现的临床综合征。对2年来发生毛细血管渗漏综合征5例进行回顾性分析，现将液体治疗体会报告如下。 资料与方法 本组患者5例，男3例，女2例；年龄4052岁，平均35岁。原发病：急性胰腺炎1例，乙肝肝硬化伴上消化道出血行脾切断流术后1例，化脓性阑尾炎2例，有机磷中毒
2、1例。 临床表现及协助检查：全部患者1周左右起先出现全身可凹陷水肿，体重渐渐增加，并有呼吸困难表现。2例阴囊高度水肿，3例腹腔引流管10002500ml/日，1例胸腔引流管5001500ml/日，全部病例出现不同程度的心衰表现。试验室检查示：血液浓缩、白细胞增高、低蛋白血症（1730g/L）。1例胸片示：呈磨玻璃样、斑片状、大片匀称阴影及胸腔积液。 治疗：渗漏期严密监测下进行液体复苏，维持机体足够的有效循环血量，主动应用羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液（6%HES，万汶）扩充血容量，糖皮质激素抑制炎症反应，降低毛细血管通透性，生长抑素应用，前列地尔的应用以改善微循环，必要时机械通气。复原期
3、应在严密监测下进行液体治疗防治渗液回收引起肺水肿，一般须要限制补液，甚至应用利尿药物。 结 果 5例患者均平安度过毛细血管渗漏期25天。全身水肿渐渐减轻，尿量20004000ml/日，随后病情渐渐好转，平均住院天数28天，出院随访水肿消逝715天。 讨 论 引起CLS的病因有多种，其发病机制尚无定论，分析如下：可能是某些循环因子的作用变更了血管的通透性，如TNF（肿瘤坏死因子）、IL-1、IL-8等促炎症反应因子加速了毛细血管渗漏综合征的发生。大的创伤可诱发全身炎性介质的大量释放，而产生全身炎性反应综合征。一些患者更易发生CLS，如肝硬化患者本身就有肝功能障碍，简单发生低蛋白血症。体外循环可激
4、活凝血系统、纤溶系统、补体系统和单核-巨噬细胞系统，引起多形核白细胞和内皮细胞释放大量炎性介质而引起CLS。体外循环术后发生CLS也有较多报道3。 诊断毛细血管渗漏综合征的金标准为输入白蛋白后测定细胞外水-菊粉分布容量和生物电阻抗分析，视察胶体渗透压的不同反应。此方法平安、无创但价格昂贵，不易临床推广。本组5例均依靠病史、临床表现和常规试验室检查考虑为毛细血管渗漏综合征。 临床上CLS可以分为两期，即毛细血管渗漏期和复原期4。第1期为强制性血管外液体扣押期，又称渗漏期，此期的主要病理生理特点是全身毛细血管通透性增加，大量血管内液体进入组织间，有效循环血量降低，组织灌注不足。临床上表现为进行性全
5、身水肿、体质量增加、液体潴留、胸水、腹水、肺水肿、低蛋白血症、低血压、少尿等，此期如治疗不当或治疗不刚好，可因组织灌注不足而发生多器官功能障碍综合征甚至多器官功能衰竭。第2期为血管再充盈期，又称复原期，此期毛细血管通透性渐渐复原正常，大分子物质渐渐回汲取，组织间液回流入血管内，血容量增加。临床上表现为全身水肿渐渐消退、体质量减轻、血压及中心静脉压回升、不运用利尿剂的状况下尿量自行增加等，此期若治疗不当，很简单发生急性左心衰和急性肺水肿。 液体治疗是CLS治疗的重要措施。依据CLS不同阶段的病理生理特点选择恰当的液体种类进行治疗是维持组织器官的灌注并削减并发症的关键。渗漏期全身毛细血管通透性增加
6、，大量血管内液体进入组织间，有效循环血量减低。此时的重点是在严密监测下进行液体复苏，维持机体足够的有效循环血量。CLS的渗漏期，毛细血管通透性明显增大，晶体液更简单渗漏到组织间，血容量难以维持，因此一般不作为首选。CLS时白蛋白也能渗漏到组织间隙，使组织间隙胶体渗透浓度增高，导致更多的水分积聚在组织间，维持血容量的效果欠佳，因此，CLS扩容时要少用白蛋白。簇新冰冻血浆主要用于订正凝血功能障碍，不应作为常规扩容剂运用。而羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液（6%HES，万汶）是一种比较志向的人工血浆代用品及血容量扩充剂，有效维持血液胶体渗透压作用，作为一种大分子物质可以堵住毛细血管漏。另外，在器
7、官灌注、组织氧供、炎性反应、内皮细胞活性及毛细血管渗漏等方面都具有正性作用5，加之其来源丰富，价格低廉，故将其作为CLS液体治疗已为大多数学者所接受。此期不主见用白蛋白扩容。另外，此期常会出现少尿甚至无尿，因为是由循环血量不足所造成，故不应运用利尿剂。复原期毛细血管通透性渐渐复原，大分子物质回流入血管内，血容量增加。由于机体自身调整，患者尿量多会自行增多，假如依据尿量进行补液，很简单发生急性肺水肿等并发症。此期应在严密监测下进行液体治疗，一般须要限制补液甚至应用利尿药物。 综上所述，CLS具有特别的病理生理特点和临床表现，对于CLS的治疗有如下体会：祛除引起CLS的诱因，主动治疗原发病，削减炎
8、症介质的产生，防止毛细血管渗漏。在疾病过程中，需正确的诊断、精确的分期、细致的监测以及恰当地选择液体治疗的时机和种类，CLS时宜首选人工胶体补充血容量。小剂量应用肾上腺糖皮质激素，因其具有广泛的抑制炎症反应、降低毛细血管通透性的作用。必要时应主动进行氧疗以保证组织供氧。 总之，羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液（6%HES，万汶）作为代血浆的传统产品，是目前临床上可用的治疗CLS的有效药物，大力提倡应用其代血浆，不提倡晶体液和（或）白蛋白等血制品用于CLS的治疗。 参考文献 1 Clarkson B,Thompson D,HorwithM,et al.Cyclical edema and s
9、hock due to increased capillary permeabilityJ.Am Jmed,1960,29:193-216. 2 许培钦,张水军.布加综合征外科治疗的阅历与体会.腹部外科杂志,1996,9（4）:146. 3 刘成军,刘露,许峰,等.小儿先天性心脏病体外循环术后毛细血管渗漏综合征的影响因素J.中国好用儿科杂志,2006,21（10）:753-755. 4 Tahirkheli NK,Greipp PR.Treatment of the systemic capillary leak syndrome with terbutalineand theophylline,A case series J.Ann InternMed,1999,130（11）:905-909. 5 Boldt J.Do plasma substitutes have additional properties beyond correcting volume deficitsJ.Shock,2006,25（2）:103-116.