《未成年人、监护人高风险条目、儿童行为检核表、未成年人监护状况评估通知书、确认单.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《未成年人、监护人高风险条目、儿童行为检核表、未成年人监护状况评估通知书、确认单.docx（14页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、附录A（资料性）高风险条目在做未成年人家庭监护状况评估表时，评估表中的监护人指未成年人的实际照料人，即 履行监护责任人。评估前，请确认是否存在以下情形，假设存在任意一项，那么直接评为高风险， 紧急介入进行个案处置。表A. 1高风险条目编号描述是否 存在1监护人虐待、遗弃、非法送养未成年人或者对未成年人实施家庭暴力口是口否2未成年人参与邪教、非法团体或者有违法犯罪行为是口否3监护人放任未成年人沉迷网络，严重影响到了正常的学习生活，或出入营业性娱 乐场所、酒吧等不适宜未成年人活动的场所口是 口否416岁以下未成年人上没有合格的监护人同住照料口是 口否5未成年人未完成九年义务教育，或特需儿童未接受适
2、宜的康复及教育支持口是口否6未成年人早婚/早育，或遭受性侵犯/性骚扰是口否7监护人重病、重残、患有严重慢性病或患有其他医学上认为不应当监护未成年人 的疾病是口否8监护人实施刑事犯罪，或有赌博、吸毒、嫖娼、滥用药物、酗酒、家暴等恶习口是口否9由于客观条件或人为因素，造成未成年人居无定所口是 口否10其他直接危及未成年人的人身健康，需要紧急介入的情况是口否附录D（资料性）未成年人监护状况评估通知书尊敬的 ：根据中华人民共和国民法典中华人民共和国未成年人保护法等相关规定， （民政局或民政局委托的评估机构）将对您进行家庭监护状况评估。请您收到此通知书之日起3个工作日与 （评估机构或评估小组）共同确定
3、开展评估的时间，并提供评估机构或评估小组要求的相关材料。家庭监护状况评估过程不收取任何费用。评估机构或评估小组：联系人、联系 ：（民政局盖章）附录E（资料性）未成年人监护评估确认单表E.1未成年人监护评估确认单工程名称执行单位监护人姓名身份证号家庭住址性别 服务方式口入户评估 远程评估 资料查询评估对象（监护人）签字签字日期年月日附录F（资料性）监护状况评估记录表表F. 1监护状况评估记录表评估时间评估地点评估家庭及评估内容评估小组成员表A. 2未成年人监护状况评估表一级指标二级指标评分标准得分身体开展1生长指标对照国家儿童青少年生长发育标准。7岁以下儿童包括头围，7岁以上 以BMI指标为准。
4、偏差到达2个标准差4分偏差小于2个标准差 2分正常 0分2身体健康 状况残障或长期患病，对生活/学习有很大的影响4分 残障或长期患病，对生活/学习有一定的影响2分 基本健康0分3基本能力7岁及以上正常入学儿童默认为无风险。0-6岁普通/轻度特需儿童参 照教育部06岁儿童开展里程碑，中重度特需儿童参照特需儿童 基本能力简要评估进行评估。能力低于当前年龄段一个级别以上4分能力低于当前年龄段，不超过一个级别2分正常0分心理 开展4心理状况使用标准心理量表。（4-16岁可使用长处和困难问卷，16岁以上可使用SCL-90）异常4分边缘2分正常0分5行为偏差6个月内是否存在偏差行为。偏差行为指在应对环境和
5、人时采用不当的 回应方式，包括攻击、破坏、违纪、孤僻等。幼儿可参照行为检核表（附录C）：经常出现 4分偶尔出现 2分未发现0分教育娱乐6受教育 情况获得的教育支持能不能满足未成年人的意愿和需要不能4分能 0分7学习情况未成年人是否可以适应所在的教育环境无法适应4分存在一些挑战2分无。分8游戏娱乐沉迷电子产品/网络，或有不良兴趣爱好4分 缺乏适龄的健康的游戏娱乐/体育活动2分 无上述情况0分一级指标二级指标评分标准得分社会性 开展9道德品行有违法行为4分经常出现违背公德/秩序/规那么的行为2分无上述情况0分10同伴 关系独来独往，没有任何朋友4分 没有口信任的朋友 2分 无上述情况 0分日常受照
6、 料情况11饮食 营养饮食质量很差，无法满足生长发育的需要 4分 饮食质量不好，可育Re法满足生长发育需要2分 正常0分12个人 卫生个人卫生差2分 正常0分13物资 供给个人生活用品（包括服装、卫生用品等）缺乏或较差3分缺乏基本的学习用品/玩具2分未发现上述情况0分14医疗 照护由于未得到及时的诊治、康复或护理，对身体造成了损害； 或特需儿童缺乏必要的辅具或没有得到必要的康复治疗4分有时得不到及时的诊治或护理2分未发现上述情况0分平安保护 情况15居住安 全房屋，或其中的基础设施，或危险品存放方面存在重大平安隐患，极有 可能造成人身伤害4分居住房屋的基础设施存在平安隐患（电器/电线，炉灶，房
7、屋结构等）； 或危险品存放不当，容易对未成年人造成伤害2分未发现上述情况0分16平安 监护监护人对未成年人的监护是否到位，能否保障未成年人的平安未成年人受到了伤害5分有受伤害的风险3分未发现上述情况0分家庭环境 与关系17家庭 环境缺少必要的基础设施（水电厨卫等），或家居环境/卫生差4分没有基本的学习/游戏空间，或缺乏基本的隐私空间（如：10岁以上未成年人未按性别分寝）2分无上述情况0分18家庭 关系未成年人对（一个或多个）家庭成员有敌对或恐惧情绪4分 未成年人没有信任的家庭成员2分正常。分19#? 关系未成年人对监护人有敌对或恐惧情绪4分未成年人与监护人关系疏离，或监护人不能及时回应儿童的需
8、求2分 无上述情况0分一级指标二级指标评分标准得分监护人 情况20监护主 体类型监护人与未成年人的关系非法定监护人，无血缘关系3分非法定监护人，有血缘关系1分是法定监护人 0分21监护人 健康状况患病/残疾，严重影响到照料未成年人的能力4分 患病/残疾，基本不影响照料能力2分正常0分22家庭成 员支持此处的家庭成员是指：共同居住且有完全行为能力的成年人没有家庭成员协助照顾未成年人4分有家庭成员协助，但得到的支持不够2分有家庭成员的支持0分家庭教育 与引导23情绪 引导是否能够及时关注未成年人的情绪并加以引导从来没有4分比拟少 2分经常0分24家庭教 育活动是否有家庭康复/教育活动（益智游戏、亲
9、子阅读、作业辅导,康复活 动）从来没有4分比拟少 2分经常0分25平安道 德教育是否有平安/道德教育从来没有3分比拟少 2分经常0分26教育 方法以体罚/侮骂/训斥为主要的教育方式4分 对儿童疏于管教，或管教方法简单粗暴2分 没有上述情况 0分总分注：评估结果说明该评估量表总分100分，分数越高，说明该家庭监护风险越大。根据得分将未成年人家庭监护状况风险初步分为高风险、中风险、低风险三个等级。0-20分为低风险，假设无特殊情况，不需要进行干预。21-40分为中风险，需要某个方面的干预，开展关爱服务，有必要的要开展个案帮扶。 41分及以上为高风险，需要紧急干预，立即进行救助保护和个案处置，协调相
10、关部门联合 干预、共同处理。附录B（资料性）监护人高风险条目如拟定监护人有如下特殊情形，直接评为高风险，即：目前不适合承当未成年人的监护 责任。表B.1 监护人高风险条目编 号描述是否 存在1监护人重病、重残、患有严重慢性病或患有其他医学上认为不应承当监护 未成年人责任的疾病口是 口否2监护人有赌博、吸毒、嫖娼、滥用药物、酗酒、家庭暴力等恶劣行为是否3监护人存在严重的心理问题是口否4监护人有刑事犯罪记录口是 口否表B. 2监护人监护能力评估一级 指标二级指标评估 方法评分标准得 分监护 人基本 情况1监护 主体查档与未成年人无血缘关系2分与未成年人有血缘关系0分2健康 状况观察、访谈患病/残疾
11、，严重影响到照料儿童的能力 6分患病/轻度残疾，基本不影响照料能力 3分正常0分3心理 状况使用 心理 量表近期是否存在情绪不稳定、兴趣感缺失，出现持续低落或易激惹等异常状态（可使用SL90等标准心量表）：边缘5分正常。分4道德 品行访谈、调查尊老爱幼，能较好地承当家庭责任，关爱弱势群体全都不符合3分局部符合2分符合0分一级指标二级指标评估 方法评分标准得 分5社会 信用监护 人征 信报 告是否因欠债、不履行协议等被列入失信被执行人名单是3分否0分意愿 与准 备6接纳 意愿访谈局部家庭成员反对接纳儿童5分 局部家庭成员不太情愿接纳儿童3分 全部家庭成员愿意接纳儿童0分7家庭 成员 百访谈此处的
12、家庭成员是指：有共同居住且有完全行为能力的成年人没有家庭成员协助照顾未成年人5分家庭成员能提供有限的帮助和支持3分家庭成员可以给予足够的支持0分8家庭 气氛观 察、 访谈家庭成员之间关系冲突/紧张 5分家庭成员之间关系疏离/冷淡 3分正常0分9生活 准备访谈对未成年人进入家庭后的生活是否有预案和准备，包括：照料人选、家庭成员的日程调整和应急安排等没有准备4分有局部准备2分有准备0分10教育 准备访谈对未成年人教育的安排和准备，包括：家庭教育理念和教育 方法，学校选择，接送方案等没有准备4分有局部准备2分有准备0分生活 保障 能力11经济 状况访 谈、 调查生活仅靠社会救助或有不良负债4分收入有
13、时不能满足生活需要2分能满足日常生活需要0分12饮食 保障观 察、 访谈能否按时按量提供三餐且确保营养均衡不能3分 局部可以2分 可以。分13物资 保障观 察、 访谈能否保证为未成年人提供基本的生活和学习物资不能保证3分 局部可以2分 可以0分14个人 卫生 保障访谈能否保证带未成年人及时修剪头发、保障身体清洁、帮助养 成良好卫生习惯：不能保证3分局部可以2分可以0分一级 指标二级指标评估 方法评分标准得 分15医护 保障访谈未成年人生病能否可以及时带其就医并进行护理（假设残疾， 包括配备康复辅具或定期接受康复治疗）：不能保证5分局部可以3分 可以0分16教育 保障访谈是否能确保未成年人接受合
14、适的教育不能保证4分保证未成年人至少完成九年义务教育1分可以保证0分17住房 保障访 谈、 观察不能提供稳定的住房4分住房缺乏基础生活设施（水电厨卫等）2分有合适的住房0分18居住 环境观察居住环境整洁，有必要的未成年人学习、活动和生活的空间全部不符合4分局部符合2分符合0分平安 保护19居住 平安观察房屋，或其中的基础设施，或危险品存放方面存在重大平安隐 患，极有可能造成人身伤害4分居住房屋的基础设施存在平安隐患（电器/电线，炉灶，房屋 结构等）；或危险品存放不当，容易对未成年人造成伤害2分未发现上述情况0分20平安 监护访谈能否尽到平安监护责任，包括：日常照看、接送、密切关注 儿童身体和情
15、绪方面的异常并及时处理不确定4分局部可以 2分可以0分教育 引导 能力21养育 知识访谈是否了解未成年人当前年龄段相关的养育知识不了解4分局部了解2分比拟了解0分22教育 活动访谈能否为未成年人提供适龄的家庭教育活动（包括：益智游 戏、亲子阅读、学习辅导、平安/道德教育等）不能4分局部可以2分可以0分23交流 引导访谈是否有与未成年人的同龄人进行交流/互动经验：没有4分有一点2分有经验0分社交 与资 源24社会 关系访谈与亲属/朋友/邻里/同事的关系：关系冲突或基本没有来往 4分没有比拟亲密的社会关系 2分正常0分一级指标二级指标评估 方法评分标准得 分25资源 获取访谈是否了解从社区/政府/
16、机构获取支持和帮助的渠道：不了解4分了解，但没有做过2分了解并做过。分总分注：评估结果说明该评估量表总分100分，分数越高，说明监护人的相关能力越差，潜在的监护风险就 越大。根据得分，将监护人监护能力初步分为高、中、低三个等级。0-40分为低风险，可以认为监护人的能力符合要求。41-60分为中风险，需要对监护人情况做进一步了解，或与其他候选人作比照，选择能 力更高的候选人。61-100分为高风险，可以认为监护人的能力不符合要求。附录c （资料性） 儿童行为检核表表C. 1儿童行为检查表1.看到陌生人就想要抱，如扑上去要陌生人抱他，或是主动牵陌生人的手，希望陌生人帮他拿物品等。2.随手拿别人的东西，如翻动陌生人的包、口袋等。3.情绪不稳定，总是莫名其妙发脾气。4.回避与他人的接触，如无法对视、躲避碰触。5.感到恐惧和焦虑，表现胆小，怕生、哭泣、抱头、躲在角落等。6.漫无目的地走来走去。7.异食癖，如吃垃圾、吃头发、吃各种奇怪的东西等。8 吃手。9.摇晃身体。10.摇头。11.自伤（撞头、咬自己、撞墙等）。12.攻击他人。13.破坏物品，如发脾气时乱扔乱砸东西。14.尖叫。