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1、编号： 湖南省医院评审信息化应用评价申请书医院名称： 联 系 人： 联系电话： 湖南省卫生厅制二O一二年十二月湖南省医院评审信息化应用评价申请书医院名称 （加盖印章）执业许可批准时间 证号 执业地址 主管部门 医院性质 医院类别 医院级别 医院等级 评审时间 复评时间 复评结论 联系电话 传真 E-mail 董事长 电话 E-mail 院 长 电话 E-mail 联系人 电话 E-mail 拟申报级别：医院类别 医院级别 医院等级 医 院 申 请按照湖南省医院评审信息化应用评价标准，我院完成了信息化应用评价的自我评价，经过认真客观自查自评，形成自评报告，实地核查、考核所要求的各项条件准备就绪，
2、特申请进行现场评价。医院承诺所提供评审的各类资料真实可靠。院长（签名）： （印）日期： A 基本情况A1床位A11编制床位数 张，A12实际开放床位 张A2组织机构及科室设置A21机构设置A211 医院信息化领导小组成员_人A212 组长_，行政职务_A213 医院信息化主管领导_人，行政职务_A22科室设置A221 机构名称 专职工作人员数 人A222 机构计算机专业人员_人，其中专科学历_人，本科学历_人，硕士学历_人，博士学历_人A223 机构职称高级、中级、初级 ： ： A224 机构上级主管是_A3信息应用状况 A31 信息应用基础状况A311 医院信息系统实施情况信息系统当前状态选
3、项：A.全院使用 B.全院建设C.部分使用 D.准备建E.无计划 当前状态(请在选项前划钩)供应商名称管理信息系统门急诊管理系统门急诊导医系统A B C D E 门急诊挂号系统A B C D E 门急诊划价收费系统A B C D E 门诊分诊系统A B C D E 门诊输液管理系统A B C D E 门诊采血管理系统A B C D E 门诊帐户管理系统A B C D E 门诊预交金管理系统A B C D E 自助服务系统A B C D E 自助服务系统所提供的服务包括可多选:费用查询 挂号 就医指导 账户管理 票据打印 检验检查报告查询打印医院药事管理系统药库管理系统A B C D E 静脉药
4、物配置系统（PIVAs）A B C D E 门急诊药房管理系统A B C D E 住院药房管理系统A B C D E 制剂管理系统A B C D E 处方点评系统A B C D E 抗菌药物监测系统A B C D E合理用药监测系统A B C D E 医院资源管理系统(HRP)人事工资管理系统A B C D E 员工自助系统A B C D E 财务会计管理系统A B C D E 成本核算管理系统A B C D E 预算管理系统A B C D E 固定资产管理系统A B C D E 绩效考核系统A B C D E 物资材料管理系统A B C D E 住院病人入,出,转管理系统A B C D E
5、科研管理系统A B C D E 护理信息系统A B C D E 病案管理系统病案流通/编目管理系统A B C D E 病案缩微扫描系统A B C D E 医疗统计系统A B C D E 医院办公自动化系统A B C D E 医学文献管理系统A B C D E 医疗管理与质量监控系统A B C D E 客户关系管理系统（CRM）A B C D E 临床信息系统门急诊医生工作站系统A B C D E 病区医生工作站系统A B C D E 住院护士工作站A B C D E 电子病历系统（EMR）医生电子病历系统A B C D E 护理电子病历系统A B C D E 电子病历是否与其他系统集成可多选
6、是否与医嘱处理集成；是否与LIS集成；是否与PACS集成临床路径系统A B C D E 实验室信息系统(LIS)A B C D E 心电图信息系统A B C D E 超声影像信息系统A B C D E 内窥镜影像系统A B C D E 手术麻醉信息系统A B C D E 重症监护信息系统A B C D E 放射科信息系统（RIS）A B C D E PACS系统A B C D E 病理信息系统A B C D E 临床决策支持系统A B C D E 医院感染监控系统A B C D E 体检信息管理系统A B C D E 临床知识库系统A B C D E 已经采用的临床知识库类型可多选 合理用药知
7、识库；临床辅助诊断知识库；临床教科书或图谱知识库远程医疗系统远程会诊系统A B C D E 远程教学系统A B C D E 远程数字资源共享系统A B C D E 远程影像诊断系统A B C D E 远程心电诊断系统A B C D E 远程病理诊断系统A B C D E 远程监护系统A B C D E 远程手术指导系统A B C D E 区域医疗卫生信息系统A B C D E 预约诊疗系统A B C D E 预约诊疗采用方式可多选：集中预约平台 电话 Internet(互联网) 工作站(复诊) 自助机 门诊窗口A32所用的医院信息系统软件是_(A.自行开发；B.委托开发；C.合作开发；D.购买
8、成品软件)A33医院在用的数据库产品有_A34医院在用的集成平台有_A35医院在用的数据中心有_A4基础设施和要求状况 A41医院网络中心机房A411面积为_A412空调为_，品牌型号为_A413 UPS为_KVA，品牌型号为_A414防雷接地为_A415核心异地灾备机房位于_，面积_A42网络应用状况 A421医院具有的独立并且物理隔离的网络数_个 A422医院网络主干带宽为_（G/M） A423工作站桌面网络带宽为_（G/M） A424医院网络采用的架构为_A425医院网络目前预设节点总数为_个 A426医院信息系统应用使用节点总数为_个A43网络设备状况A431医院核心交换机_台，分别采
9、用的品牌为_，型号为_A432医院采用交换设备数量为_台A433医院在用的无线接入点（AP）的数量为_个，涵盖医院的_区域A434目前无线网络在医院的应用范围是_A44硬件设备状况A441医院服务器设备包括的类别_A442医院核心服务器设备 _台，其中HIS系统数据库服务器_台，与之相配套的HIS系统数据库容灾（备用）服务器_台，品牌分别为_，型号为_ A443医院存储设备_台A444医院存储设备主要应用在_业务上A445医院目前集中存储容量为_A446医院目前使用有备份数据信息的设备_台，用途分别为_ A447医院目前终端设备计算机_台，打印机_台 A45安全实施状况A451医院目前制定的与
10、安全相关制度有_A452医院信息系统应急预案的相关制度有_A453目前使用的信息系统安全设备有_台，分别为_ A454目前医院信息系统使用的网络版杀毒软件是_，客户端数是_个A455目前使用的终端安全管理软件是_,用户数_个A5信息系统建设投入状况A51预算投入A511医院每年固定的信息化预算范围在_元之间A512 当年预算投入医院信息化建设资金_元A513 预计后三年信息化预算_元A52实际投入A521医院每年信息化建设经费使用范围在_元之间A522 当年信息化使用经费_元B 主要统计资料B1实际开放床位使用率 %B2门诊人次 人次/年B3医院门诊每天平均预约就诊数_,占每天门诊量的_%B4
11、手术台次 台/年，手术间数_B5开展全院性的信息化专业培训_次/年B6信息化建设专门机构开展科内专门业务培训_次/年B7开展医院信息应急预案演练_次/年医院主管部门意 见（盖章）年 月 日市州级卫生行政部门意 见（盖章）年 月 日省 级卫生行政部门意 见（盖章）年 月 日注：本申请表一式三份填表说明：1、本申请书由申请评审的医院如实填写。2、申请书内的表格如填不下，可按格式制表另附。3、申请书中凡属年统计资料，如无特别说明以前1年统计数据为准。4、表中填写项目有则据实填写，没有填无5、编制床位为经卫生行政部门批准的床位数，实际开放床位数为填报前1月的实际开放床位。6、所填统计数字、资料，请各单位保留原始资料，以备核查。7、所有系统测试、正式上线报告可另附，并要求提供相关系统开发公司资质证明材料（复印件）。8、纸质申请书需提交一式三份。内容总结11