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1、胆囊切除术所致胆道损伤的防治体会 胆囊切除术行胆道探查指征 摘 要 目的：视察临床病例结合文献资料，找出胆道损伤的缘由及处理和预防方法。方法：视察临床病例，查阅文献资料。结果：胆道损伤多为解剖因素、术中盲目止血、胆道缺血性损伤、病理因素、技术因素所致。结论：术中及早发觉胆道损伤，刚好修复胆管，可避开并发症发生。 关键词 胆囊切除术 胆道损伤 防治 资料及方法 2001年1月2006年12月共进行胆囊切除术、胆总管探查术患者621例，发生胆道损伤2例。 胆管损伤的缘由：解剖因素。胆囊三角区的解剖变异，常见的包括：胆囊管汇入肝总管前与之紧密粘连并行；胆囊管过短，右肝管进入胆囊管或胆囊管进入左或右肝
2、管；胆囊管缺如；Hartmann袋内大结石遮盖或结石压迫，造成胆囊、胆总管瘘；胆囊、胃内瘘或胆囊十二指肠瘘等1。术中盲目止血：胆囊切除术者过分自负或盲目追求手术速度或过分牵拉胆囊等，可能损伤胆囊动脉或变异的右肝动脉、肝总动脉等。一旦出血盲目钳夹或大块组织缝扎止血，易造成损伤。术中显露或解剖不清、助手协作不力等，更易发生。胆道缺血性损伤：依据文献资料，肝外胆道的养分血管走引于胆道的后方和两侧2，这些血管的损伤可能造成胆道缺血、继发坏死和狭窄。病理因素：急性胆囊炎常伴有肝门和Calots三角区广泛水肿、组织脆性增加，特别简单发生胆道损伤。解剖胆囊三角是胆囊切除术中一个关键步骤，异样的解剖结构和病理
3、改变在此较常见。急性化脓性、坏疸性胆囊炎或慢性萎缩性胆囊炎，胆囊三角因炎症充血、水肿、纤维粘连，萎缩的胆囊四周大量瘢痕包绕，使Calots三角消逝。胆囊与肝总管或胃、十二指肠紧密粘连，解剖Calots三角是不行能。此外胆囊、胆总管瘘亦有发生3。肝硬化病人，门静脉高压等，肝门部或肝十二指肠韧带四周布满曲张静脉丛，使手术异样困难。易发生难以限制的出血，也增加了损伤的机会。技术因素：切口的长度和位置选择不当，追求美容切口，使胆囊动脉和胆囊管显露不清，过分牵引胆囊，使胆总管与肝总管连接处成角，易造成胆总管被误扎或切除一段；胆囊结石颈部嵌顿，使胆囊管异样扩张、短缩，易误将细小的胆总管当作胆囊管切断。 结
4、 果 胆道损伤缘由，多为解剖因素、术中盲目止血、胆道缺血性损伤、病理因素、技术因素所致。 讨 论 胆管未能在术中刚好发觉的缘由与下列因素有关：正常胆道管较细，壁薄，加上麻醉、手术创伤，肝脏分泌胆汁短暂削减或停止，使得小的或位置较隐藏的胆道损伤不易被发觉。胆管被损伤或大块缝扎，没有胆汁漏，术中难以发觉。 为在术中能刚好发觉胆道损伤，应做到：常规在手术结束关腹前，严格清理手术野，检查有无胆汁渗漏。细致检查肝外胆道的解剖及其毗邻关系，明确肝外胆道走行，有无损伤。检查切除的胆囊是否有2个管道。若不能解除胆道损伤，可行术中胆道造影以明确诊断，但有假阴性报道。 术中发觉胆道损伤的处理：术者应马上考虑请有阅
5、历和实力的医师处理这一意外状况，马上处理的难度在于手术区域的炎症、水肿、充血、组织松脆，损伤通常是正常的胆道，管径细，壁薄。首先应细致检查确定损伤范围。损伤可能是部分或完全横断的胆总管、肝总管。此时胆道修补应尽量保持胆道的连续性，爱护好未损伤的胆道组织，修补必需牢靠，尽量避开术后胆漏的发生。如条件不允许，可于近端胆管插管行胆汁外引流或胆道内放置T管支撑。在胆总管横性损伤，如两端可对合无张力，可行胆道端-端吻合，为削减吻合口张力，可充分游离十二指肠和胰头部，胆道端-端吻合应采纳可吸引线单层间断缝合，吻合应在T管表面进行，T管长臂不能经吻合口引出，应从距吻合口肯定距离的胆道壁切开引出。对高位横断损
6、伤，可采纳肝管空肠Roux-Y吻合，但术后胆道狭窄的机会大。如断端口径细，应纵引切开成型后再行吻合，不管采纳任何方式修复，胆道内放置支撑管是必需的，一般引流68周可拔管，但对炎症重，狭窄范围大，吻合欠满足，应以0.51年为宜。 对术后发觉胆道损伤的处理：术后多因胆瘘、胆汁性腹膜炎、胆管炎、梗阻性黄疸，依据手术史、B超、PTC、ERCP以及胆道造影、瘘管造影而发觉胆道损伤。此时生理功能已严峻受损，肝胆系统以及全身各种并发症出现，应在主动订正生理功能紊乱的同时，及早手术探查。对有脓肿形成者，主动引流胆管减压，延期胆管重建。对无脓肿形成者，胆管长度足够者行端-端吻合，放置支架。胆管长度不够者行胆肠吻
7、合。 再次手术的留意点：手术目的是保持胆道引流通畅，不肯定要建立正常的解剖通道。手术要求：操作细致，吻合无张力，黏膜对合良好，无胆汁外渗。最大限度削减瘢痕形成，避开吻合口狭窄。尽量做胆管端-端吻合，以保持Oddis括约肌的功能。胆管重建时，瘢痕必需完全切除，否则将再度狭窄。胆管缺损不用移植物修补。有下列状况时必需放置支架：胆管端-端吻合者，早期损伤施行修补者，有狭窄或瘢痕者。如用“T”管做支架，短臂应通过吻合口，长臂另戳孔从吻合口上或下方引出，T管须放置6个月或以上，否则拔管后可能导致狭窄。 胆管损伤的预防：逆顺切除胆囊适用于任何解剖变异的胆囊切除术，特殊是对急性水肿、解剖不清者适用。妥当处理进入胆囊壁的血管及副肝管。胆囊管置牵引线避开小结石进入胆总管。胆囊切除术中解剖胆总管或胆总管切开前过分游离胆总管，将增加发生胆道缺血的机会，因此在胆囊切除术中不应过分解剖胆总管。 参考文献 1 黄家驷,主编.外科学.第5版.北京:人民卫生出版社,2002:1386. 2 黎介寿,主编.一般外科卷.第3版.北京:人民卫生出版社,2000:659. 3 黄家驷,主编.外科学.第5版.北京:人民卫生出版社,2002:1376.