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1、在線下載-消化道占位病变低场MR诊断消化道占位病变低场MR诊断 Low field MR diagnosis of the digestive duct in occupying lesion 宫长水 高 颖 王 静 高秀双 李润华 GONG Chang-shui GAO Ying WANG Jing GAO XIU-shuang LI Yun-hua 天津市静海县人民医院MR室 中国 301600 MR Section,Jing Hai Peoples Hospital,Tianjin,Jinghai,P.R.（China 301600） 中图分类号：R735 文献标识码：A 文章编号：18
2、180086202102 摘 要：目 的 探讨低场磁共振成像对消化道占位病变的诊断价值。方法 回忆性分析经手术病理证明49例消化道占位病变MRI表现，行常规轴位、冠状位、矢状位SE/T1WI，FSE/T2WI及轴位脂肪抑制STIR扫描。结果 食道癌3例，胃癌17例误诊1例，其中3例肝转移、胃外侵扰1例、1例胸椎转移，小肠恶性肿瘤5例误诊1例，小肠不全梗阻2例，阑尾四周脓肿2例，结肠癌8例，直肠癌11例精囊腺受侵1例、盆腔淋巴结肿大1例、术后复发4例，肠套叠1例。定位诊断精确率97.76，定性诊断精确率95.92。结论 低场MRI能充分显示病变部位、形态、四周受侵、淋巴结肿大以及远处转移。磁共振
3、检查对消化道占位病变具有较高的诊断价值。关键词：消化道；占位病变；低场；磁共振成像 Abstract：Objective To evaluate the diagnostic value of low field magnetic resonance imaging（MRI） of the digestive duct in occupying lesion. Methods The MR findings of 49 cases with occupying lesion of digestive duct proved surgically and pathologically were
4、analyzed retrospectively. Scan Sequence:Axial, Coronal, Sagittal position: SE/T1WI, FSE/T2WI and Axial position STIR. Results 3 cases of esophagus carcinoma;17 cases of cancer of the stomach（misdiagnosis:1 case, 3 cases of hepatic metastasis, 1 case of thoracspinal metastasis, cancer invasion out of
5、 stomath in one patient）. 5 cases of malignant tumor in small bowels （misdiagnosis:1 case）. 2cases of incomplete ileus in small bowls, 2 cases of periappendiceal abscess; 8 cases of the colon carcinoma; 11 cases of the rectal carcinoma （to seminal vesicle in one patient, pelvic lymph node enlargemen
6、t was seen in one patient. Operated recurrence in 4 patients）. 1 case of the intussuscption. The MR diagnostic accuracy of the digestive tumor location was 97.76%, and the accuracy for evaluating the causes of the digestive tumor was 95.92%. Conclusion The low field magnetic resonance can show the p
7、ostion, shape, invasion, enlargement of lymph node and beyond metastasis tumor. The MR imaging is helpful for the diagnosis of occupying lesion in the digestive duct. Key words：Occupying lesion; Digestive duct; Low field;MRI 消化道肿瘤为常见病、多发病，常伴消化道梗阻，以往检查靠平片、钡剂造影、B超，定位、定性诊断率较低，内窥镜对食道、胃、结肠非梗阻性病变诊断较简单，对梗阻
8、性病变可获得病理上的诊断，但对病变范围、管腔外状况就不得而知。以上检查均有其局限性。近年来，随着MR软、硬件技术的开展，如心电门控、呼吸门控及快速扫描序列的研发胜利，对消化道病变检查成为现实，尤其是消化道占位性病变，MRI可以全面评价其病变的大小、形态、范围、有无四周侵扰及淋巴结肿大等状况，为临床确定治疗方案供应重要依据。总结本院2002.82005.12经手术病理证明的消化道占位病变49例，均经MRI检查及诊断。分析如下： 1 材料与方法 回忆性分析经临床病理证明的消化道占位性疾病49例，其中男性34例；女性15例；最大年龄83岁，最小年龄19岁，平均年龄60岁。主要临床病症与体征为：腹痛者
9、14例；腹胀者6例，；消瘦者3例；呕血者1例；血便者10例；肛门坠痛者4例；排尿困难者1例；腹痛伴腹部可及包块者7例；无明显病症经体检发觉者3例。全部病例均经影像科医师分析诊断。2检查技术 本院采纳GE公司Signa Profile 0.2T磁共振扫描仪检查，常规行轴位、冠状位及矢状位：SE/T1WI，FSE/T2WI及轴位STIR成像。扫描前打算：胃部检查患者应空腹并在检查前20分钟口服400600ml水，在扫描前24分钟再口服500ml，保证胃完全充盈，并肌注654-2注射液10mg，抑制胃蠕动。小肠检查提前12小时空腹，对于小肠占位性病变可以饮水15002000ml，有肠梗阻者禁止饮水。
10、不要肌注654-2注射液，因小肠扩张不易定位。结肠及直肠检查前清洁洗肠。扫描序列及参数：轴位、冠位、矢状位FSE/T2：TE90110ms，TR40006000ms；SE/T1：TE1117ms，TR450500ms；STIR：TE90110ms，TR60009000ms。矩阵256192，激励次数4，层厚510mm，层距02mm。必要时行SE/T1W增加检查：静脉注射Gd-DTPA0.20.4ml/Kg。胸段食道扫描需加心电门控。腹部扫描需加呼吸门控。3 影像学表现 3.1 食道癌3例鳞状细胞癌 食管中段气管分叉至左心房水平2例，主动脉弓上缘至支气管分叉区1例，均呈等T1等T2信号，管壁明显
11、增厚，管腔狭窄图1。1例肿块大小约7.62.73.6cm，气管受挤变窄，上方食道扩张，可见气液平面，病变区局部肌层T2W上低信号消逝。两例肿块四周脂肪间隙模糊，一例消逝。三例均未见淋巴结肿大。均经病理证明为鳞状细胞癌。3.2 胃癌17例16例为腺癌 其中贲门癌1例，胃小弯区胃癌3例，胃窦癌6例，贲门胃底癌7例，累及小弯者4例。MRI表现为胃壁增厚、胃腔缩小及不规那么软组织肿块，呈等T1等T2信号，6例肿块呈结节样突入胃腔内，1例累及下段食管，1例肿块向腔外突出。其中1例行强化扫描表现为病灶呈中等强化；3例伴肝脏转移呈略长T1略长T2信号；1例胸椎多发转移伴压缩骨折。1例炎性溃疡误诊为恶性溃疡，
12、MRI表现为腔内大溃疡，其边缘驼峰样变更，四周及胃底胃壁明显增厚图2。3.3 小肠病变7例 其中空肠病变4例小肠恶性间质瘤1例，恶性纤维瘤1例，小肠不全梗阻2例；回肠区病变2例1例为小肠恶性间质瘤；1例为卵巢肿瘤误诊为小肠间质瘤；十二指肠癌1例。诊断为小肠恶性肿瘤者5例，不全肠梗阻2例。其中4例表现为不规那么软组织肿块，T2WI呈不匀称等高信号，T1WI上呈等低信号，边缘光滑，其大小约为5.74.65.5cm9.47.48.1cm图3，1例小肠管壁呈结节样充满性明显增厚，肠腔狭窄，呈等T1等T2信号变更，手术病理证明为恶纤组图4，2例病例可见近端小肠扩张积液。2例不全小肠梗阻病例MRI表现为中
13、腹部左前方小肠积气，呈一串“香蕉状排列，左上、右下方分别见肠袢聚集呈结节状积气影，右下、左上分散图5，经临床手术证明为坏死性小肠炎。3.4 阑尾四周脓肿2例 表现为盲肠下部不规那么软组织阴影，边缘毛糙，见线条状阴影与四周肠管相连，局部区域见囊样变更，呈等长T1等长T2信号，肿块四周弥散水样长T2信号图6。3.5 结肠癌8例 升结肠癌2例，升结肠癌累及盲肠者3例，降结肠癌1例；乙状结肠癌1例；直乙交界区癌1例。MRI表现为肠腔狭窄，管壁增厚、僵硬、凹凸不平，呈等T1不匀称稍长T2信号，肠管狭窄范围最长者达5cm，肠壁增厚为3.814.8cm不等图7，其中1例行强化扫描病灶呈轻度不匀称强化。本组病
14、例中5例病理为低分化腺癌、2例为粘液腺癌、1例术后半年复发。3.6 直肠癌11例为腺癌，其中4例术后复发 表现为肠壁增厚，肠腔不规那么狭窄、变形，肠壁外缘光滑，呈不匀称等T1稍长T2信号，肠壁最厚者达2.6cm。其中1例侵扰左侧精囊腺，表现为左侧精囊腺T2W上信号不匀称减低，形态不规那么；1例伴四周淋巴结肿大。3.7 复合性肠套叠1例，经手术病理证明为“回肠-盲肠-升结肠套叠 MRI表现为右侧腹部升结肠区见肠管扩张，轴位像上呈“同心圆征，其内见线条样等信号肠壁盘绕、肠壁松软，等信号条纹之间可见长T1长T2水样信号，冠状位呈“套袖征及“扣袢征，“扣袢征表现为中心多条横行线样等信号，上下为线样等信
15、号盘绕如花瓣状，病变区局部肠壁增厚，呈折叠状，近端小肠肠管扩张，肠管内见气液平面图8。4 讨 论 胃肠道MRI检查及诊断文献报导较少，近年来随着磁共振软硬件技术的开展，各种快速扫描序列渐渐被研发并应用于临床，使得MRI在胃肠道疾病中的检查占据重要的地位。其优点：软组织分别率高，消化道壁显示清楚，与四周脏器间脂肪层显示完整精确；无需造影剂，血管、淋巴结即可辨别；饮水充盈胃肠腔，比照强；可三维立体成像，多方位多角度视察病变的形态、大小、范围和毗邻关系，为手术切除供应较精确依据，是其它检查不行比较的。本组病例定位精确率97.948/49，定性精确率95.947/49。4.1 胃肠道癌的MRI表现 基
16、于消化道壁的解剖根底，其MR信号根本上一样，呈等T1等T2信号。发生在粘膜层的癌瘤如食道癌、胃癌、肠癌等MRI表现呈等T1等或略长T2信号，局部参杂高信号。肿块较大，外表出现溃疡或中心液化坏死时呈长T1长T2信号，本组病例中食道癌3例、胃癌16例、结肠癌19例均为腺癌，其MR信号表现类似，只不过是形态大小的不同。由于消化道为空腔脏器，具有收缩扩张蠕动功能，其管壁光滑松软，有粘膜层、粘膜下层、肌层及浆膜层除食道及直肠前下部外，消化道癌瘤只累及粘膜及粘膜下层时，管壁尚松软，蠕动存在，当累及肌层时管壁变僵直，蠕动波到此消逝，MRI表现除见肿瘤异样信号外，管壁僵直，管腔不规那么狭窄，甚至梗阻。肿瘤向腔
17、外侵扰和四周淋巴结肿大甚至远处转移。本组病例中，1例贲门癌侵扰腹段食管，1例胃癌向小网膜囊内侵扰，1例肝转移，1例胸椎转移，直肠癌中1例累及左侧精囊腺，1例直肠旁淋巴结转移。消化道溃疡性病变较多见，一般多由内窥镜检查并活检病理证明。但有时需了解病变范围及溃疡深度而做MR检查，尤其是较大的溃疡影像检查具有意义。本组1例慢性炎性溃疡被误诊为恶性溃疡，MRI表现为胃小弯区向腔内突入的较大溃疡口宽37mm，深20mm，口呈驼峰样，四周及溃疡底胃壁显著增厚底壁厚10mm，呈等T1等T2信号图2，四周结构未见异样。但细致视察，胃粘膜及粘膜下层可达溃疡的边缘，其胃壁还有肯定的松软度，溃疡口部驼峰变更，并非如
18、火山口状或环堤样，溃疡底部较光滑，和溃疡型胃癌还是有肯定区分的。4.2 间质瘤的MRI表现 文献报导胃肠间质瘤GIST好发于粘膜肌层及固有肌层，由梭形细胞和上皮样细胞所组成，占小肠肿瘤的20。GIST约70来自胃，20来自小肠，10来自大肠或其它局部。其MR表现多为圆形、椭圆形，T1WI呈不匀称等或低信号影，T2WI呈不匀称高信号，边缘光滑锋利，有完整或不完整的包膜，突入肠腔或向肠外生长，可出现肠梗阻表现。本组小肠病变中MRI诊断GIST3例，2例手术证明，1例误诊，本例卵泡膜细胞瘤MRI表现与GIST特别相像，但其位置较低，在膀胱顶部上方，肠管受挤，无肠梗阻表现，为偶然发觉下腹肿块来本院检查
19、。尤其是卵巢区的肿块，要想到有卵巢肿瘤的可能。关于GIST良恶性的鉴别，文献记载发生于胃的GIST多为良性，发生于小肠的GIST多倾向于恶性：肿块大于5cm；肿块内有液化坏死者高龄患者。本组2例患者平均年龄58岁，肿块大小5.74.65.5cm和8.18.56.6cm，肿块均有不规那么液化坏死，与文献相符。4.3 炎性病变、肠套叠的MRI表现 胃肠道炎性病变在没有明显形态学变更时MR很难显示，只有当病变致肠壁明显增厚，肠腔狭窄或肠梗阻、肠套叠时，MRI才能发觉并提示诊断。本组2例坏死性小肠炎致小肠不全梗阻，在MRI冠状位均显示小肠轻度扩张，肠管排列如“香蕉征图5，轴位上见扩张肠管气液平面，结肠
20、有散在积气。对梗阻区进行薄层扫描视察肠腔内外状况和肠壁形态可以鉴别梗阻缘由，如肠套叠、脓肿、结核、坏死性小肠炎等。2例阑尾炎四周脓肿经MRI诊断并手术证明，表现有肯定特征性图6。MRI诊断肠套叠1例，表现为冠状位于右侧盲升结肠区见“套袖征、“扣袢征图8B，于轴位上呈“同心圆征图8A，具有特征性。5 小 结 MRI对较大的消化道占位性病变的检出率达9598，占据优势，但对小于1cm的肿瘤检出率较低。其肿瘤信号特征为等或略长T1信号、等或略长T2信号，有溃疡和坏死时呈长T1长T2信号。小肠结肠肿瘤易引起肠梗阻表现。对肿瘤的分期的确定较精确，其精确性为4488，对淋巴转移的敏感性41，特异性94。小
21、肠病变的MRI检查主要是病变的定位及检出，定性诊断较困难，通常只是区分良恶性肿瘤。良性肿瘤一般呈圆形、椭圆形，多小于5cm，呈等T1等T2信号，外表光滑锋利，信号匀称；恶性肿瘤多大于5cm，多为不规那么形或分叶状，外表欠光滑，中心有液化坏死，呈等长T1等长T2信号；也可以是沿管壁充满性分布，肠壁不规那么增厚，肠腔狭窄，走行僵直。胃、结、直肠其位置固定，MRI应用广泛，定位定性诊断率较高，主要应用在肿瘤的分期方面和直肠术后随访检查。另外MRI可以确定肠梗阻的部位并找出梗阻缘由，如肠套叠或炎症、肿瘤等。随着高场强、高辨别率MR机器的出现以及功能性磁共振的研发，对消化道肿瘤的检出及肿瘤的分期方面，肿
22、瘤治疗前后的评价方面将发挥特别重要的作用。 图像： 图1食道癌：轴位T1WI，示食道中段等T1肿块，管壁增厚，管腔狭窄。图2胃慢性炎性溃疡，冠状位T1WI示胃小弯见腔内巨大龛影，周边呈驼峰样，四周及胃底壁增厚。图3小肠恶性间质瘤：轴位T1WI及T2WI，表现为右侧腹腔内见椭圆形长T1不匀称等长T2信号，边缘光滑，四周肠管受挤。图4小肠恶纤组，冠状位T2WI示中下腹小肠管壁充满性结节样增厚，外缘不光整，管腔略窄，近端肠管扩张积液。图5小肠不全梗阻，冠状位T2WI表现为小肠呈香蕉样排列，扩张积气。 图6阑尾四周脓肿，轴位T2WI示盲肠下部不匀称高信号，其内见条索状阴影，之间弥散水样高信号影。图7升
23、结肠癌：A为轴位T1WI，B为冠状位T2WI，表现为管壁明显增厚，呈等T1不匀称长T2信号，管腔狭窄，管壁僵硬。图8肠套叠：A同心圆征B扣袢征。 参考文献: 1 Mazure MT, Clark HB. Gastric stromal tumors of histogenesJ. Am J Surg Pathol,1983,7:507. 2 Guy J, Mohammed B, Omar AL-Muderis,et al. Malignant Gastrointenal Stromal Tumor: Distribution, Imaging Features, and Pattern of
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