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1、 护理查房听神经瘤听神经瘤acoustic neuromaacoustic neuroma汇报人：南医王莹莹日期：2018/8/5主要内容概述概述一病因及病理病因及病理二临床表现临床表现三疾病的诊断检查及鉴别诊断疾病的诊断检查及鉴别诊断四治疗治疗五病例分享病例分享六七八护理问题护理问题并发症并发症一、概述：听神经瘤（acousticneuromaacousticneuroma）听神经瘤（听神经瘤（acoustic neuroma）是指起源于听神经鞘的肿瘤，为良性是指起源于听神经鞘的肿瘤，为良性肿瘤，确切的称谓应是听神经鞘瘤，肿瘤，确切的称谓应是听神经鞘瘤，是常见颅内肿瘤之一，占颅内肿瘤的是常见
2、颅内肿瘤之一，占颅内肿瘤的7%12%，占桥小脑角肿瘤的，占桥小脑角肿瘤的80%95%。多见于成年人，高峰在。多见于成年人，高峰在3050岁，岁，20岁以下者少见，儿童单发性听岁以下者少见，儿童单发性听神经瘤非常罕见，迄今为止，均为个神经瘤非常罕见，迄今为止，均为个案报道。无明显性别差异。左、右发案报道。无明显性别差异。左、右发生率相仿，偶见双侧性。临床以桥小生率相仿，偶见双侧性。临床以桥小脑角综合征和颅内压增高征为主要表脑角综合征和颅内压增高征为主要表现。现。二、病因及病理病因 确切的原因尚未完全明确确切的原因尚未完全明确1.1.遗传因素遗传因素2.2.物理和化学因素：由于患者物理和化学因素：
3、由于患者长期呆在有辐射的环境下长期呆在有辐射的环境下3.3.其他原因：受到患者的生活其他原因：受到患者的生活环境、自身免疫力等原因影响环境、自身免疫力等原因影响 病理3/43/4起源于上前庭神经，少数起起源于上前庭神经，少数起自蜗神经，起源于自蜗神经，起源于SchwannSchwann细胞细胞 其静脉回流主要通过岩静脉进其静脉回流主要通过岩静脉进入岩上窦入岩上窦三、临床表现肿瘤体积小时，出现一侧耳鸣、听力减退及眩晕，少数患者时间稍长后出现耳聋。耳鸣可伴有发作性眩晕或恶心、呕吐。肿瘤继续增大时，压迫同侧的面神经和三叉神经，出现面肌抽搐及泪腺分泌减少，或有轻度周围性面瘫。三叉神经损害表现为面部麻木
4、、痛、触觉减退、角膜反射减弱、颞肌和咀嚼肌力差或肌萎缩。肿瘤体积大时，压迫脑干、小脑及后组颅神经，引起交叉性偏瘫及偏身感觉障碍，小脑性共济失调、步态不稳、发音困难、声音嘶哑、吞咽困难、饮食呛咳等。发生脑脊液循环梗阻则有头痛、呕吐、视力减退、视乳头水肿或继发性视神经萎缩。早期中期晚期三叉神经受累三叉神经受累面神经受累面神经受累四、疾病诊断检查1、颅骨X线2、CT及MRI扫描1、听力检查2、前庭神经功能检查放射学检查神经耳科检查四、鉴别诊断面神经瘤胆脂瘤或脑膜瘤 胆脂瘤和脑膜瘤位于桥小脑角区，多不累及内耳道，偶尔可部分进入内耳道内，但CT上内耳道多无扩大;MRI上胆脂瘤呈长T1长T2信号，增强后扫
5、描无明显强化，而脑膜瘤多呈半球形等T1等T2信号肿块，增强后扫描明显均匀强化，并伴有脑膜“尾征”，与听神经瘤不难鉴别面神经瘤位于内耳道的前面神经瘤位于内耳道的前.上象上象限，内耳道前，上壁骨质可见破限，内耳道前，上壁骨质可见破坏，形成沟通内耳道坏，形成沟通内耳道-面神经管面神经管迷路段的肿块迷路段的肿块;薄层薄层MRI或或MR水水成像有助于显示肿瘤在内耳道内成像有助于显示肿瘤在内耳道内的起源神经。而听神经瘤多向内的起源神经。而听神经瘤多向内耳道口生长，较大时延伸至桥小耳道口生长，较大时延伸至桥小脑角区形成内耳道脑角区形成内耳道-桥小脑角区桥小脑角区肿块，但不累及面神经管迷路段。肿块，但不累及面
6、神经管迷路段。两者在两者在MRI,上的信号强度及强上的信号强度及强化方式无明显差别。化方式无明显差别。五、治疗1、外科手术治疗为主2、立体定向放射治疗3、预防感染(1)(1)药物对肿瘤本身无特效。药物对肿瘤本身无特效。(2)(2)纠正脑水肿，降低颅内压以纠正脑水肿，降低颅内压以20%20%甘露醇、速尿、地塞米松为主药，甘露醇、速尿、地塞米松为主药，必要时可使用人血白蛋白。必要时可使用人血白蛋白。(3)(3)注意电解质与体液平衡，术中补注意电解质与体液平衡，术中补充失血。充失血。(4)(4)术后酌情使用抗生素预防感染，术后酌情使用抗生素预防感染，可联合用药可联合用药;使用神经营养药物促进使用神经
7、营养药物促进脑细胞康复。脑细胞康复。(5)(5)对症治疗，有并发症者针对并发对症治疗，有并发症者针对并发症处理。症处理。六、病例分享患者资料患者资料患者主诉患者主诉入院诊断入院诊断入院时间入院时间陈陈陈萍，女，陈萍，女，57岁岁右侧额面部麻木一年余，加重半月右侧额面部麻木一年余，加重半月右侧桥小脑占位右侧桥小脑占位2018-7-18现病史患者一年前无明显诱因右侧额面部麻木，无明显头痛头昏，患者一年前无明显诱因右侧额面部麻木，无明显头痛头昏，无恶心、呕吐，无行走不稳，无声音嘶哑，无明显耳鸣，听力无恶心、呕吐，无行走不稳，无声音嘶哑，无明显耳鸣，听力下降等，此前面部麻木感可自行缓解，患者未在意，未
8、经特殊下降等，此前面部麻木感可自行缓解，患者未在意，未经特殊治疗，半月前患者面部麻木症状加重，遂至我院行治疗，半月前患者面部麻木症状加重，遂至我院行MRI检查提检查提示右侧桥小脑占位，今患者至我院门诊就诊，门诊拟桥小脑占示右侧桥小脑占位，今患者至我院门诊就诊，门诊拟桥小脑占位收治入院，病程中患者神志清醒，无头痛头晕，无咳嗽咳痰，位收治入院，病程中患者神志清醒，无头痛头晕，无咳嗽咳痰，无进水呛咳，无口角歪斜，无肢体无力，大小便正常。无进水呛咳，无口角歪斜，无肢体无力，大小便正常。既往史入院查体专科检查否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术外伤史否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术外伤史体温体温
9、36.5，脉搏，脉搏80次每分，血压次每分，血压120/80mmhg,神志神志清，清，GCS评分评分15分，双瞳孔等大等圆，直径分，双瞳孔等大等圆，直径3mm,光反光反射灵敏，。无角膜反射减退，无咀嚼肌无力，无明显射灵敏，。无角膜反射减退，无咀嚼肌无力，无明显中枢性面瘫，粗侧无听力下降，伸舌中，颈软，中枢性面瘫，粗侧无听力下降，伸舌中，颈软，kernig征阴性。呼吸平，心脏双肺听诊无异常。腹软，征阴性。呼吸平，心脏双肺听诊无异常。腹软，无明显压痛。四肢活动可，肌力无明显压痛。四肢活动可，肌力5级，肌张力对称，级，肌张力对称，病理征阴性。肢体感觉基本正常。共济运动无明显异病理征阴性。肢体感觉基本
10、正常。共济运动无明显异常。常。耳廓无畸形，双侧外耳道通常，无异常分泌物，鼓耳廓无畸形，双侧外耳道通常，无异常分泌物，鼓膜完整，乳突无压痛膜完整，乳突无压痛七、护理问题术前术前1、心理护理、心理护理 劝患者面对现实，正确对待疾病，劝患者面对现实，正确对待疾病，鼓励患者家属和朋鼓励患者家属和朋友给予患者关心和支持。友给予患者关心和支持。2、饮食护理、饮食护理 尽量选择患者喜爱吃的食物，提供良好的进食环境，尽量选择患者喜爱吃的食物，提供良好的进食环境，促进患者的食欲，给予营养丰富、易消化吸收、不易吸收的糊状食促进患者的食欲，给予营养丰富、易消化吸收、不易吸收的糊状食物术前物术前8小时禁食禁饮。小时禁
11、食禁饮。3、病情观察与护理、病情观察与护理（1）观察患者有无头昏、眩晕及平衡障碍。嘱患者尽量卧床休息，）观察患者有无头昏、眩晕及平衡障碍。嘱患者尽量卧床休息，不单独外出，保持地面干燥不单独外出，保持地面干燥,避免大幅度的摆动头部。避免大幅度的摆动头部。（2）观察患者有无颅内压增高。注意密切观察患者的病情动态变化，）观察患者有无颅内压增高。注意密切观察患者的病情动态变化，监测意识、瞳孔、生命体征，如有变化及时报告医生进行处理监测意识、瞳孔、生命体征，如有变化及时报告医生进行处理;合理合理使用脱水剂使用脱水剂;避免剧烈咳嗽，避免剧烈咳嗽，防止便秘等使颅内压增高的因素。防止便秘等使颅内压增高的因素。
12、（3）观察患者有无耳鸣及听力下降。保持环境安静，与患者交谈时）观察患者有无耳鸣及听力下降。保持环境安静，与患者交谈时应有耐心，尽量靠近患者，并站在健侧应有耐心，尽量靠近患者，并站在健侧;关心、安慰患者，主动与患关心、安慰患者，主动与患者进行交流。者进行交流。术前准备术前准备1、交叉配血，以备术中用血。、交叉配血，以备术中用血。2、进行抗生素皮试，以备术中、术后用药。、进行抗生素皮试，以备术中、术后用药。3、剃头、备皮、剪指甲、更换清洁病员衣服。、剃头、备皮、剪指甲、更换清洁病员衣服。4、遵医嘱带入术中用药。、遵医嘱带入术中用药。5、测生命体征，如有异常或者患者发生其他情况，及时与医生、测生命体
13、征，如有异常或者患者发生其他情况，及时与医生联系。联系。6、遵医嘱术前用药。、遵医嘱术前用药。7、准备好病历、准备好病历、CT片、片、MRI片等，以便带入手术室。片等，以便带入手术室。嘱听神经瘤患者在手术前一日晚洗澡，遵医嘱备皮、配血、嘱听神经瘤患者在手术前一日晚洗澡，遵医嘱备皮、配血、做抗生素皮试、晚上做抗生素皮试、晚上12点以后禁食水。点以后禁食水。术后术后常规护理措施常规护理措施(1)听神经肿瘤位于后颅凹、桥脑小脑角，靠近脑干、解剖关系复杂听神经肿瘤位于后颅凹、桥脑小脑角，靠近脑干、解剖关系复杂而重要，手术难度大，时间长，因此术后严密观察病人神志、瞳孔、生而重要，手术难度大，时间长，因此
14、术后严密观察病人神志、瞳孔、生命体征的变化是关键。尤其是呼吸和神志的改变，最为重要。命体征的变化是关键。尤其是呼吸和神志的改变，最为重要。(2)手术后伴有面神经、三叉神经损伤、眼睑闭合不全、容易发生角手术后伴有面神经、三叉神经损伤、眼睑闭合不全、容易发生角膜溃疡，严重者有造成失明危险。应滴眼药水和药膏、戴眼罩，甚至通膜溃疡，严重者有造成失明危险。应滴眼药水和药膏、戴眼罩，甚至通知医生行眼睑缝合术，以保护眼角膜。知医生行眼睑缝合术，以保护眼角膜。(3)三叉神经损伤者面部感觉丧失，进食要防止烫伤。三叉神经损伤者面部感觉丧失，进食要防止烫伤。(4)有后组颅神经损伤者常伴有声音嘶哑、呛咳，故手术后有后
15、组颅神经损伤者常伴有声音嘶哑、呛咳，故手术后3天暂禁天暂禁食，必要时给予鼻饲饮食，防止呛食引起误吸。食，必要时给予鼻饲饮食，防止呛食引起误吸。(5)有咽反射减弱或消失，可发生吞咽困难，咳嗽无力，排痰困难，有咽反射减弱或消失，可发生吞咽困难，咳嗽无力，排痰困难，需帮助听神经瘤患者按时翻身、叩背，随时吸痰，定时做雾化吸入，防需帮助听神经瘤患者按时翻身、叩背，随时吸痰，定时做雾化吸入，防止呼吸道阻塞和肺炎的发生。止呼吸道阻塞和肺炎的发生。(6)术后术后1周听神经瘤患者出现侧面部带状疱疹时，遵医嘱涂抹药膏，防周听神经瘤患者出现侧面部带状疱疹时，遵医嘱涂抹药膏，防止继发感染。止继发感染。术后引流管术后引
16、流管护理护理1、引流管的高度、引流管的高度:创腔引流管术后创腔引流管术后24-48小时内与小时内与 创腔位置一致，创腔位置一致，手术手术48小时后可将引流袋逐渐放低，以充分引流创腔内液体，若小时后可将引流袋逐渐放低，以充分引流创腔内液体，若是与脑室相通，则应适当提高引流袋是与脑室相通，则应适当提高引流袋10-15cm，以免脑脊液引流过，以免脑脊液引流过快、过多。快、过多。2、保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落，躁动的患者适当约、保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落，躁动的患者适当约束四肢。束四肢。3、观察并记录引流的量、观察并记录引流的量、性状。性状。4、搬动患者或拔管时应夹闭引流管，以免引
17、起颅内感染。、搬动患者或拔管时应夹闭引流管，以免引起颅内感染。5、早期禁忌引流过快，必要时适当挂高引流瓶，以免引起硬膜或、早期禁忌引流过快，必要时适当挂高引流瓶，以免引起硬膜或硬膜外血肿、瘤腔出血形成脑疝。硬膜外血肿、瘤腔出血形成脑疝。6、拔管前应夹闭引流管，、拔管前应夹闭引流管，并密切观察病情，若出现颅内压增高并密切观察病情，若出现颅内压增高症状，立即通知医生开放引流管。症状，立即通知医生开放引流管。饮食护理饮食护理术后暂禁食，待患者完全清醒后，检查无后组脑术后暂禁食，待患者完全清醒后，检查无后组脑神经损伤时分次少量缓慢进食流质，若无呛咳再神经损伤时分次少量缓慢进食流质，若无呛咳再逐渐过渡到
18、普食。若有吞咽困难患者应给予鼻饲逐渐过渡到普食。若有吞咽困难患者应给予鼻饲流质，并注意观察胃液，以便及时发现应激性溃流质，并注意观察胃液，以便及时发现应激性溃疡。若有轻微呛咳者，应该择健侧进食，并给予疡。若有轻微呛咳者，应该择健侧进食，并给予糊状食物。糊状食物。护理计划1.1.组织灌注异常组织灌注异常护理目标：患者住院期间未再发生出血护理目标：患者住院期间未再发生出血护理措施：护理措施：定时巡视病房，观察观察患者神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、定时巡视病房，观察观察患者神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、体温等变化，并注意观察。有无恶心、呕吐、头痛，肢体活动及癫体温等变化，并注意观察。有无恶心、呕吐、
19、头痛，肢体活动及癫痫发作等情况。如有异常及时汇报医生。痫发作等情况。如有异常及时汇报医生。注意观察引流液的性质、颜色、量，头部伤口引流量注意观察引流液的性质、颜色、量，头部伤口引流量2424小时内小时内不超过不超过300ml,300ml,或遵医嘱观察并控制引流量，发现异常，及时报告医或遵医嘱观察并控制引流量，发现异常，及时报告医生进行处理。生进行处理。保持呼吸道通畅，注意呼吸节律及幅度、血氧饱和度。保持呼吸道通畅，注意呼吸节律及幅度、血氧饱和度。保持环境安静，减少不良刺激。保持环境安静，减少不良刺激。正确及时准确遵医嘱用药，观察药物疗效和不良反应正确及时准确遵医嘱用药，观察药物疗效和不良反应护
20、理计划2.2.有再出血的可能有再出血的可能护理目标：患者住院期间未再发生出血护理目标：患者住院期间未再发生出血护理措施：护理措施：经常巡视患者，观察患者神志意识、瞳孔变化。经常巡视患者，观察患者神志意识、瞳孔变化。指导患者卧床休息，避免颅内压增高的动作，如剧指导患者卧床休息，避免颅内压增高的动作，如剧烈咳嗽、情绪激动。烈咳嗽、情绪激动。鼓励患者多进食蔬菜水果，鼓励患者多进食蔬菜水果，保持大便通畅。保持大便通畅。遵医嘱使用脱水剂，并定期监测电解质指标。遵医嘱使用脱水剂，并定期监测电解质指标。护理计划3.3.自理能力下降自理能力下降护理目标：患者住院期间恢复自理能力护理目标：患者住院期间恢复自理能
21、力护理措施：护理措施：从生活上关心体贴病人，以理解宽容的态度主动与病从生活上关心体贴病人，以理解宽容的态度主动与病人交往，了解生活所需，尽最满足病人的要求。人交往，了解生活所需，尽最满足病人的要求。耐心指导协助家属帮助病人进食、服药、饮水、排便耐心指导协助家属帮助病人进食、服药、饮水、排便翻身、洗漱等。翻身、洗漱等。及时给病人整理床单位，更换被褥及衣服。及时给病人整理床单位，更换被褥及衣服。为病人做好口腔，皮肤清洁护理，使病人身心舒畅，为病人做好口腔，皮肤清洁护理，使病人身心舒畅，保持乐观情绪。保持乐观情绪。及时翻身按摩受压部位，保征皮肤完好无损。及时翻身按摩受压部位，保征皮肤完好无损。鼓励协
22、助病人功能锻炼和生活训练，使其早日恢复自鼓励协助病人功能锻炼和生活训练，使其早日恢复自主能力。主能力。护理计划4 4、皮肤完整性受损的危险、皮肤完整性受损的危险护理目标：住院期间皮肤完整未受损护理目标：住院期间皮肤完整未受损护理措施：护理措施：每两小时协助病人翻身，避免局部能组织长期受压。翻身时避免拖每两小时协助病人翻身，避免局部能组织长期受压。翻身时避免拖拉拽等动作，防止皮肤擦伤。拉拽等动作，防止皮肤擦伤。避免局部刺激，保持床单元平整、清洁、干燥。避免局部刺激，保持床单元平整、清洁、干燥。保持会阴部清洁干燥。保持会阴部清洁干燥。促进局部血液循环、每天给予温水擦浴。促进局部血液循环、每天给予温
23、水擦浴。观察骨突处受压皮肤，必要时减压处理使用棉圈、水垫、减压贴或观察骨突处受压皮肤，必要时减压处理使用棉圈、水垫、减压贴或应用气垫床。应用气垫床。进行肢体约束时，定是放松，避免局部长期受压进行肢体约束时，定是放松，避免局部长期受压护理计划5 5、自我形象紊乱、焦虑、自我形象紊乱、焦虑护理目标：患者家属了解疾病相关知识，焦虑情绪消失或减轻护理目标：患者家属了解疾病相关知识，焦虑情绪消失或减轻护理措施：护理措施：多巡视病房，了解患者及家属的需求，满足合理要求。多巡视病房，了解患者及家属的需求，满足合理要求。充分利用和发挥社会支持系统，鼓励家属的陪伴，减轻焦虑与不充分利用和发挥社会支持系统，鼓励家
24、属的陪伴，减轻焦虑与不安。经常听取患者家属的内心感受，鼓励其说出焦虑情绪，并予以安。经常听取患者家属的内心感受，鼓励其说出焦虑情绪，并予以疏导。疏导。介绍同种疾病的治疗方案和治愈的例子，树立患者家属的信心介绍同种疾病的治疗方案和治愈的例子，树立患者家属的信心护理操作相对集中，动作轻柔，加强护患沟通。护理操作相对集中，动作轻柔，加强护患沟通。八、并发症及护理并发症并发症临床表现临床表现护理护理角膜炎、角膜溃疡角膜炎、角膜溃疡畏光、流泪、疼痛、重畏光、流泪、疼痛、重者有眼睑痉挛等刺激症者有眼睑痉挛等刺激症状状眼睑闭合不全患者用眼罩保护患侧眼睛，或用胶布将眼睑闭合不全患者用眼罩保护患侧眼睛，或用胶布
25、将上下眼睑粘合在一起。上下眼睑粘合在一起。肺部感染肺部感染发热、痰多、血象增高、发热、痰多、血象增高、肺部出现干、湿罗音肺部出现干、湿罗音,肺肺部部x x线有助于诊断线有助于诊断鼓励咳嗽排痰，协助患者定时翻身、扣背。不能有效鼓励咳嗽排痰，协助患者定时翻身、扣背。不能有效排痰者，应给与负压吸引，必要时可排痰者，应给与负压吸引，必要时可气管切开或气管插管，有利于保持呼吸道通畅。气管切开或气管插管，有利于保持呼吸道通畅。后组颅神经受损后组颅神经受损患者进食易引起吞咽困患者进食易引起吞咽困难、呛咳、难、呛咳、嗽反射诚弱嗽反射诚弱或消失或消失进食时取坐位或半坐位，选择不易误吸的糊状食物。进食时取坐位或半坐位，选择不易误吸的糊状食物。出现呛咳时，患者应腰、颈弯腰，身体前倾，下颌抵出现呛咳时，患者应腰、颈弯腰，身体前倾，下颌抵向前胸，以防止残渣再次侵入气管。向前胸，以防止残渣再次侵入气管。脑脊液漏脑脊液漏伤口敷料有湿，外耳道伤口敷料有湿，外耳道鼻腔有液体漏出鼻腔有液体漏出枕上垫无菌垫巾，保持清洁干燥，患者卧床时，床头枕上垫无菌垫巾，保持清洁干燥，患者卧床时，床头抬高抬高15-3015-30度，耳漏患者头偏向患侧，在鼻孔外耳道放度，耳漏患者头偏向患侧，在鼻孔外耳道放置棉球，湿及换置棉球，湿及换谢谢观看