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1、新生儿病理性黄疸新生儿病理性黄疸儿科教研组儿科教研组刘刘 文文一、概述一、概述 新生儿黄疸又称新生儿高胆红素血症，是血中新生儿黄疸又称新生儿高胆红素血症，是血中新生儿黄疸又称新生儿高胆红素血症，是血中新生儿黄疸又称新生儿高胆红素血症，是血中 胆红素水平升高引起巩膜、粘膜、皮肤或其他胆红素水平升高引起巩膜、粘膜、皮肤或其他胆红素水平升高引起巩膜、粘膜、皮肤或其他胆红素水平升高引起巩膜、粘膜、皮肤或其他 器官黄染。器官黄染。器官黄染。器官黄染。有生理性和病理性之分有生理性和病理性之分有生理性和病理性之分有生理性和病理性之分 新生儿时期常见的临床现象（普遍性、复杂新生儿时期常见的临床现象（普遍性、复
2、杂新生儿时期常见的临床现象（普遍性、复杂新生儿时期常见的临床现象（普遍性、复杂性）性）性）性）重者可发生胆红素脑病（危害性）重者可发生胆红素脑病（危害性）重者可发生胆红素脑病（危害性）重者可发生胆红素脑病（危害性）二、新生儿胆红素代谢特点二、新生儿胆红素代谢特点 胆红素生成增加胆红素生成增加胆红素生成增加胆红素生成增加：新生儿新生儿新生儿新生儿8.5mg/kg/d8.5mg/kg/d，成，成，成，成人人人人 3.8mg/kg/d3.8mg/kg/d。红细胞寿命短；旁路胆红。红细胞寿命短；旁路胆红。红细胞寿命短；旁路胆红。红细胞寿命短；旁路胆红素生成较多；血氧分压高，红细胞破坏过多。素生成较多；
3、血氧分压高，红细胞破坏过多。素生成较多；血氧分压高，红细胞破坏过多。素生成较多；血氧分压高，红细胞破坏过多。联结的胆红素不足联结的胆红素不足联结的胆红素不足联结的胆红素不足：白蛋白含量低（尤白蛋白含量低（尤白蛋白含量低（尤白蛋白含量低（尤其是其是其是其是 早产儿），联结胆红素的量就小；酸早产儿），联结胆红素的量就小；酸早产儿），联结胆红素的量就小；酸早产儿），联结胆红素的量就小；酸中毒也可减少胆红素的联结。中毒也可减少胆红素的联结。中毒也可减少胆红素的联结。中毒也可减少胆红素的联结。肝功处理胆红素能力差肝功处理胆红素能力差肝功处理胆红素能力差肝功处理胆红素能力差：摄取低下；结合：摄取低下；结合
4、：摄取低下；结合：摄取低下；结合受限；排泄功能不成熟。受限；排泄功能不成熟。受限；排泄功能不成熟。受限；排泄功能不成熟。肠肝循环特殊肠肝循环特殊肠肝循环特殊肠肝循环特殊：“重吸收多重吸收多重吸收多重吸收多”三、病因三、病因 胆红素生成增多同族免疫性溶血：同族免疫性溶血：ABOABO、RhRh血型不合等。血型不合等。红细胞酶缺陷：如红细胞酶缺陷：如G-6-PDG-6-PD缺陷、丙酮酸激酶缺陷等。缺陷、丙酮酸激酶缺陷等。红细胞增多症：如母红细胞增多症：如母-胎、胎胎、胎-胎之间输血等。胎之间输血等。感染：细菌、病毒感染可引起溶血。感染：细菌、病毒感染可引起溶血。药物：如磺胺、水杨酸盐等。药物：如磺
5、胺、水杨酸盐等。肝细胞摄取和结合胆红素能力低下 感染 窒息、缺氧、酸中毒 低体温、低血糖、低蛋白血症 药物：如磺胺、水杨酸盐等 其他：甲状腺功能低下等 胆红素排泄异常：新生儿肝炎综合征、果糖不耐受症、先天性胆道闭锁等。肠肝循环增加：先天性肠道闭锁、巨结肠、喂养延迟等。四、分类四、分类（一）感染性（一）感染性 1 1、新生儿肝炎、新生儿肝炎 2 2、新生儿败血症、新生儿败血症（二）非感染性（二）非感染性 1 1、新生儿溶血病：、新生儿溶血病：ABOABO、Rh Rh 溶血。溶血。2 2、新生儿胆道闭锁、新生儿胆道闭锁 3 3、其他：母乳性黄疸、其他：母乳性黄疸、G-6-PDG-6-PD缺陷症、药
6、物缺陷症、药物等。等。五、临床特点五、临床特点（一）生理性和病理性的区别（一）生理性和病理性的区别生理性黄疸生理性黄疸生理性黄疸生理性黄疸病理性黄疸病理性黄疸病理性黄疸病理性黄疸黄疸出现时间黄疸出现时间黄疸出现时间黄疸出现时间生后生后生后生后23232323天天天天生后生后生后生后24242424小时内小时内小时内小时内102mol/L(6mg/dl)102mol/L(6mg/dl)102mol/L(6mg/dl)102mol/L(6mg/dl)每日血清胆红素升每日血清胆红素升每日血清胆红素升每日血清胆红素升高高高高85mol/L(5mg/dl/d)85mol/L(5mg/dl/d)85mol
7、/L(5mg/dl/d)85mol/L(5mg/dl/d)85mol/L(5mg/dl/d)85mol/L(5mg/dl/d)85mol/L(5mg/dl/d)血清胆红素程度血清胆红素程度血清胆红素程度血清胆红素程度 足月儿足月儿足月儿足月儿 早产儿早产儿早产儿早产儿220.5mol/L220.5mol/L220.5mol/L220.5mol/L256.5mol/L256.5mol/L256.5mol/L220.5mol/L220.5mol/L220.5mol/L220.5mol/L 256.5mol/L 256.5mol/L 256.5mol/L 256.5mol/L持续时间持续时间持续时间
8、持续时间足月儿足月儿足月儿足月儿2 2 2 2周周周周早产儿早产儿早产儿早产儿3 3 3 34 4 4 4周周周周足月儿足月儿足月儿足月儿2222周周周周早产儿早产儿早产儿早产儿4444周周周周结合胆红素结合胆红素结合胆红素结合胆红素26mol/L(1.5mg/dl)26mol/L(1.5mg/dl)26mol/L(1.5mg/dl)26mol/L26mol/L26mol/L26mol/L（1.5mg/dl1.5mg/dl1.5mg/dl1.5mg/dl）退而复现退而复现退而复现退而复现无无无无有有有有（二）感染性（二）感染性1、新生儿肝炎：新生儿肝炎：肝受损表现、生后黄疸不肝受损表现、生后黄
9、疸不 退、或退而复现，厌食、呕吐，肝大，大便退、或退而复现，厌食、呕吐，肝大，大便 时黄，时白；时黄，时白；肝功能异常、谷丙转氨酶增高。肝功能异常、谷丙转氨酶增高。2、新生儿败血症：新生儿败血症：缺乏特异性，黄疸不退，缺乏特异性，黄疸不退，进行性加重，伴局部感染灶及感染中毒表现，进行性加重，伴局部感染灶及感染中毒表现，血培养阳性。血培养阳性。（三）非感染性（三）非感染性1、新生儿溶血病：新生儿溶血病：轻重不一、重者胎儿水肿。轻重不一、重者胎儿水肿。（1 1）黄疸：出现早，进展快，程度重）黄疸：出现早，进展快，程度重 （2 2）贫血：轻重不一，）贫血：轻重不一，RhRh溶血病出现早、重溶血病出现
10、早、重 （3 3）肝脾肿大）肝脾肿大 （4 4）胆红素脑病：胆红素）胆红素脑病：胆红素342mol/L342mol/L，分，分 警告、痉挛、恢复、后遗症四期。警告、痉挛、恢复、后遗症四期。2、新生儿胆道闭锁新生儿胆道闭锁 （1 1）生后二周黄疸渐加重，结合胆红素增高生后二周黄疸渐加重，结合胆红素增高 （2 2）大便灰白色大便灰白色 （3 3）肝进行性增大、肝进行性增大、3 3月后致肝硬化。月后致肝硬化。3 3、母乳性黄疸：、母乳性黄疸：一般情况良好，生理黄一般情况良好，生理黄疸期出现，停母乳后疸期出现，停母乳后1313天胆红素下降。若天胆红素下降。若恢复母乳喂养黄疸可再出现，一般于恢复母乳喂养
11、黄疸可再出现，一般于412412周周后消退。后消退。4 4、G-6-PDG-6-PD缺陷症：缺陷症：可有遗传家族史，两广，可有遗传家族史，两广，云贵川多见；男性发病，表现间接胆红云贵川多见；男性发病，表现间接胆红素素，溶血性贫血，溶血性贫血，G-6-PDG-6-PD活性活性。六、辅助检查六、辅助检查（一）实验室检查（一）实验室检查1、血常规 2、血清胆红素测定3、新生儿溶血病特殊检查：（1 1）母婴血型测定：）母婴血型测定：ABO,RhABO,Rh血型测定血型测定（2 2）G-6-pD酶活性测定（3）血清特异性血型抗体检查：血清特异性血型抗体检查：Rh溶血病确诊依据溶血病确诊依据：母子Rh血型
12、不合母Rh()、子 Rh(+)；患儿红细胞特异性血型抗体检查：直接抗人球蛋白试验(+)；患儿血清抗体及类型：间接抗人球蛋白试验(+)。ABOABO溶血病确诊依据：溶血病确诊依据：母子ABO血型不合，（母为O，子为A或B）；患儿红细胞上特异性血型抗体检查：抗体释放试验（+）；患儿血清抗体及类型：游离抗体试验（+）。4、血培养、C反应蛋白等5、其它：肝功能，乙肝三对半；宫内感染病原系检测。（二）肝胆（二）肝胆B B超、超、CTCT、神经电生理检查、神经电生理检查（BAEPBAEP）等。）等。七、治疗进展七、治疗进展u 病因治疗、退黄、对症处理病因治疗、退黄、对症处理 （年前）年前）年前）年前）u
13、早期干预、病因治疗、对症处理、神早期干预、病因治疗、对症处理、神经行为随访和干预经行为随访和干预（目前）（目前）（目前）（目前）（一）早期干预（一）早期干预1 1、新生儿黄疸干预推荐方案（、新生儿黄疸干预推荐方案（20012001年年中华儿科杂志）中华儿科杂志）2 2、选择干预方案时的注意事项、选择干预方案时的注意事项()小时以内出现黄疸者，应积极寻找病因，小时以内出现黄疸者，应积极寻找病因，小时以内出现黄疸者，应积极寻找病因，小时以内出现黄疸者，应积极寻找病因，并给予积极的光疗并给予积极的光疗并给予积极的光疗并给予积极的光疗()出生天内（尤其是出生后天内）接近但尚出生天内（尤其是出生后天内）
14、接近但尚出生天内（尤其是出生后天内）接近但尚出生天内（尤其是出生后天内）接近但尚未达到干预标准者，应严密检测胆红素水平，以未达到干预标准者，应严密检测胆红素水平，以未达到干预标准者，应严密检测胆红素水平，以未达到干预标准者，应严密检测胆红素水平，以便得到及时治疗便得到及时治疗便得到及时治疗便得到及时治疗()“考虑光疗考虑光疗考虑光疗考虑光疗”是指该日龄的血清胆红素水平，是指该日龄的血清胆红素水平，是指该日龄的血清胆红素水平，是指该日龄的血清胆红素水平，可以根据临床病史、病程和体检作出判断，选择可以根据临床病史、病程和体检作出判断，选择可以根据临床病史、病程和体检作出判断，选择可以根据临床病史、
15、病程和体检作出判断，选择光疗或严密监测胆红素水平。光疗或严密监测胆红素水平。光疗或严密监测胆红素水平。光疗或严密监测胆红素水平。()“)“光疗失败光疗失败光疗失败光疗失败”是指光疗小时后，血清胆是指光疗小时后，血清胆是指光疗小时后，血清胆是指光疗小时后，血清胆红素仍上升红素仍上升红素仍上升红素仍上升.umol/l.h,umol/l.h,如达到上述标准可如达到上述标准可如达到上述标准可如达到上述标准可视作光疗失败，准备换血。视作光疗失败，准备换血。视作光疗失败，准备换血。视作光疗失败，准备换血。()早产儿胆红素增长速度快，肝脏和血脑早产儿胆红素增长速度快，肝脏和血脑早产儿胆红素增长速度快，肝脏和
16、血脑早产儿胆红素增长速度快，肝脏和血脑屏障发育不成熟，容易发生胆红素脑病，应屏障发育不成熟，容易发生胆红素脑病，应屏障发育不成熟，容易发生胆红素脑病，应屏障发育不成熟，容易发生胆红素脑病，应给予更早期的预防性光疗。给予更早期的预防性光疗。给予更早期的预防性光疗。给予更早期的预防性光疗。（1 1）蓝光治疗）蓝光治疗 光源：光源：蓝光最好蓝光最好(主峰波长为主峰波长为425425475nm)475nm)，也可选择白光也可选择白光(波长波长550550600nm)600nm)或绿光或绿光(波长波长 510510530nm)530nm)。方法：方法：单面光疗法、双面光疗法、毯式光单面光疗法、双面光疗法
17、、毯式光 纤黄疸治疗法。纤黄疸治疗法。3 3、干预方法、干预方法 时间：时间：分连续和间歇照射。前者分连续和间歇照射。前者为为24 h24 h连续照射；后者是照连续照射；后者是照1O1O一一12 h12 h，间歇间歇121214 h14 h。不论何法，应视病情而。不论何法，应视病情而定。定。光疗期间需密切监测血清胆红素浓度，一般1224 h测定1次，对溶血病及血清胆红素浓度接近换血指征者，应每46 h测定血清胆红素和红细胞压积。光疗注意事项：光疗注意事项：由于光疗时不显性失水增加，因此光疗时液体入量需增加15一20 以ml/(Kg.d)计。光疗的副作用：光疗的副作用：目前认为光疗相当安全，基本
18、无明显并发症。有一些相对较轻和一过性的并发症。常见表现有发热、腹泻、皮疹、核黄素缺乏、青铜症及低血钙等。（2 2）换血疗法）换血疗法适应症适应症:产前明确诊断产前明确诊断:胎儿水肿，出生时脐血胎儿水肿，出生时脐血HbHb120g/L120g/L 或胆红素或胆红素77 umol/L 77 umol/L（4.5mg/dl4.5mg/dl）。）。或生后或生后1212小时内胆红素上升每小时小时内胆红素上升每小时12.7umol/L/h12.7umol/L/h（0.75mg/dl0.75mg/dl）。）。胆红素胆红素342 umol/L342 umol/L（20mg/dl20mg/dl）（主要是未结合胆
19、）（主要是未结合胆 红素）。红素）。凡有早期胆红素脑病症状者。凡有早期胆红素脑病症状者。早产儿或前一胎溶血严重者应放宽指征。早产儿或前一胎溶血严重者应放宽指征。血液的选择：血液的选择：Rh血型不合时，采用Rh血型与母同型，ABO血型与新生儿同型或O型血。ABO血型不合时，最好采用AB型血浆和O型红细胞混合后换血，也可选用O型或与子同型血液换血。血液首选新鲜血（血液首选新鲜血（3 3天内）。天内）。抗凝剂：抗凝剂：每100 ml血加肝素34mg，换血后可用肝素半量的鱼精蛋白中和。枸橼酸盐保养液可结合游离钙，引起低钙血症，故每换100 ml血应缓注10葡萄糖酸钙1ml，换血结束时再缓注23ml。换
20、血方法：换血方法：换血途径有经脐静脉换血和周围血管同步换血法（我科2000年至今采用外周双管同步换血法，效果佳）。换血量和换血速度：换血总量按150150180 ml180 mlKgKg，输注速度要均匀。换血后处理：换血后处理：继续光疗，加强护理。1次换血后，血清胆红素可再次上升，此时可按指征考虑再次换血。（3 3）药物治疗）药物治疗酶诱导剂：酶诱导剂：苯巴比妥5 mg/(Kg.d)，分23次服；尼可刹米100mg(Kg.d)，分3次口服。抑制溶血过程：抑制溶血过程：大剂量丙种球蛋白：一般用于重症溶血病的早期，用量为1g/Kg，46 h内静脉滴注。静脉滴注。减少游离的未结合胆红素：减少游离的未
21、结合胆红素：白蛋白白蛋白：一般用于生后1周内的重症高胆红素血症，用量1g/Kg加葡萄糖液1O20ml静脉滴注；也可用血浆25 ml次静脉滴注，每日12次。在换血前12 h应输注1次白蛋白。（二）病因治疗（二）病因治疗 针对引起病理性黄疸原因，采取相应的措施，治疗原发疾病，如抗感染等。（三）对症处理（三）对症处理 纠正酸中毒和电解质失衡 纠正贫血 保暖等（四）神经行为测评、干预治疗（四）神经行为测评、干预治疗 28天内NBNA评分、1月后DQ评分（每月1次），评分差者予以干预治疗。方法：方法：高压氧、抚触体操训练、药物干预治疗。八、护理八、护理（一）一般护理（一）一般护理1 1、病情观察、病情观
22、察（1 1）观察生命体征有无改变，如呼吸频率、节律）观察生命体征有无改变，如呼吸频率、节律有无障碍；有无心功能不全等情况。有无障碍；有无心功能不全等情况。（2 2）严密观察患儿的皮肤是否出现黄疸或黄疸加）严密观察患儿的皮肤是否出现黄疸或黄疸加重，以及黄疸发生的时间、程度、进展情况。重，以及黄疸发生的时间、程度、进展情况。（3）对重症高胆红素患儿应密切观察有无胆红素脑病的早期症状，如肌张力低下、嗜睡、反应差、吸吮反射减弱等。2 2、防止感染：、防止感染：严格遵守无菌技术操作，尤其是手的消毒（床旁备消毒洗手液）；保持患儿皮肤粘膜的清洁。3 3、热卡供给：、热卡供给：早期喂养，观察喂食情况及摄入液体
23、的量。4 4、保暖、保暖（二）蓝光治疗的护理（二）蓝光治疗的护理1、治疗前的准备：治疗前的准备：光疗箱要预热；检查灯管是否全亮，以免影光疗箱要预热；检查灯管是否全亮，以免影响治疗的效果。灯管连续使用响治疗的效果。灯管连续使用200020002500 h2500 h需更需更换新灯管。在治疗换新灯管。在治疗RhRh溶血病等重症高胆红素血症溶血病等重症高胆红素血症时，应更换新灯管。时，应更换新灯管。2、治疗中的护理治疗中的护理（1 1）充分暴露患儿的皮肤并遮挡生殖器，尿布尽量要小；用黑色、稍硬不透光纸片或布遮盖双眼。（2 2）光疗箱内周边放置棉垫（避免擦伤；心理需求）。剪短指甲，包好患儿的手脚（禁止
24、捆绑），以免擦伤或抓破皮肤。（3 3）密切注意温度的变化（箱温、体温），注意维持体温的恒定。（4 4）防止水分丢失，注意温度、湿度的控制；严格控制输液速度，保证液体均匀滴入。（5 5）勤巡视，密切观察病情变化，注意患儿反应、面色、黄疸的增减情况及有无神经系统病理征。观察有无光疗的副作用，及时予以对症处理。（6 6）注意患儿皮肤粘膜的清洁，光疗箱内保持清洁，以保证疗效。（7 7）有条件的尽量使用蓝光毯进行光疗，可减少不必要的护理工作量。（三）换血疗法的护理（三）换血疗法的护理1 1、换血前的准备、换血前的准备（1 1）耐心向家属讲解换血的相关知识，取得家属耐心向家属讲解换血的相关知识，取得家属的
25、理解和信任，填写换血同意书。的理解和信任，填写换血同意书。（2）环境准备：最好设置专门的换血房间，换最好设置专门的换血房间，换血前用紫外线或多功能三氧灭菌仪消毒血前用紫外线或多功能三氧灭菌仪消毒3030分钟分钟1 1小时，室温控制在小时，室温控制在24242626。（3）器械及药物准备：）器械及药物准备：心电监护仪、输液泵、远红外线辐射床、留置针、10%葡萄糖酸钙、肝素等。（4）血液准备：）血液准备：换血前先将血液在室内预热，使之与体温接近。2、换血时的护理、换血时的护理（1 1 1 1）护士换血时头脑要清晰，思想要集中，操作护士换血时头脑要清晰，思想要集中，操作轻巧、熟练，各种管道连接准确无
26、误。轻巧、熟练，各种管道连接准确无误。（2 2 2 2）严格执行无菌技术操作，一旦空针或管道污严格执行无菌技术操作，一旦空针或管道污染，应及时更换。染，应及时更换。（3 3 3 3）妥善固定动脉穿刺端的肢体，观察穿刺处指妥善固定动脉穿刺端的肢体，观察穿刺处指端血液循环，有异常情况及时松动捆绑物如：端血液循环，有异常情况及时松动捆绑物如：甲板、胶布等，给予局部按摩，待肤色恢复正甲板、胶布等，给予局部按摩，待肤色恢复正常后，再重新固定。常后，再重新固定。（4 4）观察患儿反应及生命体征情况，若患儿出现烦躁、面色改变、呼吸困难、心率增快及血压下降等心衰表现时，应暂停换血，采取相应的处理措施，待心衰纠
27、正后继续换血（注意控制换血的速度）。（5 5）换血进度要适宜，保持血液出入量平衡，根据监护仪的各项参数及患儿的病情调整换血的进度，每输入100ml血时，静脉缓推10葡萄糖酸钙1ml，注意局部反应，防止钙外漏。若出现抽血困难，应检查留置针的位置及管道有无阻塞，切忌用力推注肝素生理盐水。（6）注意保暖，准确记录T、P、R、BP、血氧饱和度及出入血量。（7）换血前后留取血标本，换血开始及 终了时各采血标本一次，在采集血标本时，若管道内残留有肝素生理盐水时，应将肝素生理盐水抽取废弃掉后，再留取血标本，避免影响检验结果。3、换血后的护理换血后的护理 （1 1）换血结束后局部加压止血35min，待出血停止
28、后，消毒穿刺部位，避免感染的发生。（2 2）持续心电监护，每12h测血压一次，注意患儿神志、反应、面色、动脉穿刺端血液循环及生命体征的改变。（3）继续蓝光治疗，观察患儿黄疸程度、尿量及神经系统症状，注意有无烦躁、抽搐、核黄疸早期表现以及出血、贫血、水肿、低血钙、低血糖、高血钾、酸中毒等并发症，发现异常及时报告医生。（4 4）一般情况较好者，换血结束后可正常喂奶。观察患儿有无呕吐、腹泻及腹胀等异常表现。（四）药物护理（四）药物护理 冰冻或冰存血制品使用时，一定要在室内预冰冻或冰存血制品使用时，一定要在室内预热，使之与体温接近后再输入。热，使之与体温接近后再输入。输注白蛋白前最好先输入输注白蛋白前
29、最好先输入5%NaHCO25%NaHCO2以改善酸以改善酸性环境，有利于胆红素与白蛋白的结合。性环境，有利于胆红素与白蛋白的结合。（五）健康教育（五）健康教育1 1、家属的心理护理：、家属的心理护理：讲解疾病知识；消除顾虑；树立战胜疾病的信心，以良好的心态配合治疗和护理。2、出院指导出院指导：（1）可疑胆红素脑病的患儿，出院后继续康复治疗，并每月到医院随访，了解神经行为的发育情况，防止或减轻后遗症的发生。（2 2）若为G-6-pD缺陷者，需忌食蚕豆及其制品，患儿衣物保管时勿放樟脑丸，并注意药物的选择，以免诱发溶血。（3）若为母乳性黄疸，可继续母乳喂养，如吃母乳后仍出现黄疸，可改为隔次母乳喂养逐步过渡到母乳喂养。如黄疸加重，患儿一般情况差，可考虑暂停母乳喂养，黄疸消退后再恢复母乳喂养。