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1、骨关节炎怎么治 骨关节炎需要治“标”又治“本” 栗占国,主任医师、教授、博士/博士后导师,北京高校人民医院临床免疫中心/风湿免疫科主任,亚太风湿病联盟(APLAR)副主席,中华医学会风湿病学分会候任主任委员,Intl J Rheumatic Dis副总编,中华风湿病学杂志总编,中国免疫学会理事、临床免疫学分会副主任委员,北京免疫学会常务理事,国家杰出青年基金获得者,973安排首席科学家。 国内知名风湿病及免疫病学者,长期从事风湿病临床及探讨工作。开展了近20种红斑狼疮、干燥综合征及类风湿关节炎等风湿病早期诊断的方法及细胞疫苗治疗红斑狼疮等国际前沿的技术。发表论文300篇,包括英文论文40余篇。
2、作为负责人担当973安排、国家自然科学基金重点项目、863及国家十一五支撑安排等十余项国家级重点课题,并获得中华医学科技进步奖,北京市科技进步奖等多项嘉奖。 关节炎是一类在社区非常常见的致残性疾病,主要包括类风湿关节炎、骨关节炎、强直性脊柱炎、银屑病关节炎和痛风性关节炎等。我国各种关节炎的总患病人数超过4 000万。2006年全国其次次残疾人调查结果显示,因关节病与脑血管病导致肢体残疾者的人数相当,是致残最多的两类疾病,远高于其他任何疾病及交通、外伤致残者。 绝大多数关节炎患者经正规的个体治疗可完全缓解,避开病情迁延或致残的目标能够达到。缺憾的是,国内在类风湿关节炎、强直性脊柱炎及骨关节炎等治
3、疗中不规范,甚至滥用激素或“偏方”的现象非常普遍。如在类风湿关节炎的治疗中,近半数的患者未正规运用过可限制病变的抗风湿药如羟氯喹、甲氨蝶呤及柳氮磺吡啶等,致使不少患者出现关节畸形后才来到风湿免疫专科就医。栗占国教授介绍说:“信任通过专科医师及社区医师的共同努力,这种延误治疗或误治的现象不是不行避开。在各类关节炎的治疗中,有以下两点应予强调:大多数关节炎经治疗可完全缓解。规范的个体化治疗是关节炎患者缓解的必由之路。” 本期将重点介绍类风湿关节炎、骨关节炎、强直性脊柱炎、银屑病关节炎和痛风性关节炎五种常见关节炎的诊断及治疗原则和方法,希望对各级医师及患者有所裨益。 骨关节炎是一种多发生于中老年的慢
4、性、退行性的关节病变,常累及负重关节及双手指远端关节,以活动后关节难受、活动受限和关节变形为其临床特点。病变首先累及软骨,以后侵扰软骨下骨板、滑膜等关节四周组织,引起局灶性、侵蚀性软骨的破坏、硬化、囊性变和代偿性骨赘形成。 骨关节炎是一种很常见的关节炎,与年龄、性别、职业、民族以及地理环境有关。原发性骨关节炎的全部危急因素中,年龄是最强的相关因素。关节破坏影像学变更与年龄的增加呈指数相关,但是在临床症状明显的骨关节炎中,年龄的增加并没有导致难受和残疾的增加。骨关节炎与年龄的流行病学相关性往往使人产生一种印象,即骨关节炎是关节组织老化的结果。对于老年个体关节软骨的探讨显示,单纯年龄因素不构成骨关
5、节炎的病因,但提示细胞随着年龄老化而发生的变更易于发生这种疾病。最近的资料显示,60岁人群的患病率可达40%60%。 轻型的骨关节炎患者,男女发病无明显差别;重型骨关节炎患者,女性较男性多发。中国人明显低于西方人,黑人骨关节炎的发病率较白人高。随着人口的老龄化,骨关节炎的患病率亦会明显增加。 骨关节炎的临床表现 本病最常见的表现是关节局部的难受和压痛。负重关节及双手最易受累。一般早期为轻度或中度间断性隐痛,休息时好转,活动后加重,随病情进展可出现持续性难受,或导致活动受限。关节局部可有压痛,在伴有关节肿胀时尤为明显。骨关节炎患者还常有关节肿胀,早期为关节四周的局限性肿胀,但随病情进展可有关节充
6、满性肿胀、滑囊增厚或伴关节积液。后期可在关节四周触及骨赘。骨关节炎患者可出现晨起时关节僵硬及黏滞感,经活动后可缓解。本病的晨僵时间较短,一般数分钟至十几分钟,很少超过半小时。 不同部位的骨关节炎表现也不相同。手骨关节炎以远端指间关节受累最为常见,表现为关节伸侧面的两侧骨性膨大,称赫伯登(Heberden)结节。而近端指间关节伸侧出现者则称为布夏尔(Bouchard)结节。可伴有结节局部的轻度红肿、难受和压痛。第一腕掌关节受累后,其基底部的骨质增生可出现方形手畸形,而手指关节增生及侧向半脱位可致蛇样畸形。膝骨关节炎在临床上最为常见,危急因素有肥胖、膝外伤和半月板切除。主要表现为膝关节难受,活动后
7、加重,休息后缓解。严峻病例可出现膝内翻或膝外翻畸形。髋骨关节炎受累多表现为局部间断性钝痛,随病情发展可成持续性难受。部分患者的难受可以放射到腹股沟、大腿内侧及臀部。髋关节运动障碍多在内旋和外展位,随后可出现内收、外旋和伸展受限。脊柱骨关节炎中颈椎受累比较常见。可有椎体、椎间盘以及后突关节的增生和骨赘,引起局部的难受和僵硬感,压迫局部血管和神经时可出现相应的放射痛和神经症状。颈椎受累压迫椎-基底动脉,引起脑供血不足的症状。腰椎骨质增生导致椎管狭窄时,可出现间歇性跛行以及马尾综合征。 本病无特异性的试验室检查,通常ANA、RF阴性,ESR、CRP多正常。X线检查有助于本病的诊断,典型变更随不同病期
8、而异,主要变更包括关节间隙变窄,软骨下骨硬化,关节边缘骨赘形成,骨囊性变以及畸形和半脱位。须要留意的是,本病的临床表现和X线改变往往不尽一样。 老年人渐渐发生的非对称性关节痛,难受在关节休息后缓解,晨起出现短暂的关节僵硬,多无全身症状;X线有关节间隙变窄、骨赘形成或软骨下骨密度增高和囊肿而无其他明确缘由者,原发性骨关节炎诊断基本成立。 骨关节炎与其他关节炎的鉴别 类风湿关节炎 骨关节炎及类风湿关节炎大小关节均可受累,但类风湿关节炎以近端指间和掌指关节的病变突出,且关节肿痛、滑膜炎症较骨关节炎明显,晨僵1小时,很少出现Heberden结节,RF阳性。 银屑病关节炎 亦易累及远端指间关节,但X线表
9、现与骨关节炎不同,典型的X线表现为“笔帽状”变更,且绝大多数患者同时有银屑病皮疹及指甲病变。 强直性脊柱炎(AS) 多发生在青年男性,主要症状为腰部及腹股沟处酸痛,脊柱僵硬,活动受限。X线显示脊柱韧带钙化广泛,自下向上发展,呈竹节状,骶髂关节及骨突均有病变。 痛风性关节炎(Gout) 多急性起病,骤起骤落,伴有高尿酸血症或痛风结石,X线表现与骨关节炎不同,典型的X线表现为“穿戳样”变更。 其他依据年龄、症状、X线特点等,可将本病与结核性关节炎、化脓性关节炎和大骨节病等区分。 骨关节炎的治疗 目前骨关节炎的治疗比较保守,往往仅限于对症治疗,即治“标”,而忽视了稳定、逆转软骨破坏过程,即治“本”。
10、治“标”不治“本”,使疾病无法得到根本限制,只能是事倍功半。 那么,如何治“标”又治“本”呢?对于症状较轻的病人,治疗方法可依据患者的教化程度不同而不同,如口服非阿片类镇痛药,物理和职业疗法。附加的手段包括特性化的社会支持,体育熬炼,减轻体重,生活方式的变更。 药物治疗 可以分为局部用药和全身用药。 局部用药 包括关节腔内注射透亮质酸和糖皮质激素。关节腔内注射透亮质酸主要作用为保持和润滑、复原滑膜及软骨的生理屏障作用;抑制炎症过程,削减关节内的渗出,缓解关节难受。糖皮质激素只适用于伴有明显滑膜炎、出现关节腔积液时,只做关节腔局部注射。 全身用药 分为限制症状的药物及变更病情的药物。限制症状的药
11、物主要为非甾体类抗炎药,目前常用的药物为双氯芬酸钠等,消炎痛、阿司匹林和保泰松等影响软骨代谢应避开运用。COX-2抑制剂目前应用较为普遍,主要是它的不良反应明显低于传统的非甾类体抗炎药。变更病情的药物和软骨爱护剂是我们前面提到的治“本”的药物。这类药物是指主要目的不是缓解症状而是通过变更组织和细胞的结构和(或)功能来预防和(或)逆转骨关节炎的药物,它起效较慢,一般需治疗数周才见效,但能减缓、稳定甚至逆转骨性关节炎的软骨破坏过程。它包括养分素(如葡萄糖胺和硫酸软骨素)和养分补充药、激素、破骨细胞抑制剂、生长因子、酶抑制剂、细胞因子和NO;基因疗法也属于这个范畴。 氨基葡萄糖既能抗炎止痛,又有延缓
12、骨关节炎发展的作用,被认为是第一个变更骨性关节炎病情的药物或慢作用药,体外试验也证明其对软骨代谢有良好作用,也称其为软骨爱护剂。长期运用氨基葡萄糖治疗可阻挡膝关节骨性关节炎的发展。 双醋瑞因可以抑制金属蛋白酶的活性及稳定溶酶体膜而发挥抗炎及对关节软骨的爱护作用,从而改善骨关节炎的病程。试验证明,该药能明显改善患者症状,且其不良反应仅为短暂腹泻。在一项为期3年,随机比照双盲设计的临床探讨中,507例髋关节原发性骨性关节炎接受了双醋瑞因(50mg,2次/日)或劝慰剂治疗,结果显示,双醋瑞因治疗组患者病情进展程度(影像学检查关节间隙削减0.5 mm)显著低于比照组。 对于病情严峻、持续难受及关节功能
13、明显障碍者,有明显的关节畸形,可实行外科治疗,包括关节镜下滑膜、软骨的清除,手术进行人工关节置换术或自体软骨移植等。 物理治疗 物理治疗特殊适用于现有治疗不能改善其症状的病人,可以改善肌肉力气和更有效的关节护理和保存能量。国外报道了在物理治疗后,病人的难受、功能和整体生活质量均有显著改善。急性期关节发热,肿胀宜先进行局部冷敷,退热消肿后可应用热敷。慢性期还可应用红外线、超短波、针灸、蜡疗、按摩等。 体育熬炼 体育熬炼也是一种行之有效的方法,病人能否坚持体育熬炼和限制饮食是这种治疗的主要困难。对于肥胖病人,减轻体重可以改善健康状况的各个方面,而不仅仅是改善骨关节炎的症状。试验证明,适当的减轻体重
14、和体育熬炼可以全面改善肥胖病人膝关节炎的功能、难受和活动度。肥胖是本病发生的重要缘由,故中老年挚友应限制体重,防止肥胖。一旦超过标准体重,那么毫无疑问,减肥最重要。体重下降后能够防止或减轻关节的损害,并能减轻患病关节所承受的压力,有助于本病的治疗。合理的熬炼可复原肌肉收缩力、关节敏捷度和防治骨质疏松,不合理的熬炼则会增加关节负荷,引起软骨的进一步损伤,从而加重返床症状。经常可以见到有些患者盲目地进行走长路、跳迪斯科,甚至跑步、爬山等不适的熬炼后症状加重。我们主见熬炼应尽量在关节不负重下屈伸活动,建议健肢立地负重,患肢屈伸关节活动,或坐位进行关节屈伸熬炼。尽量不要做下蹲等会加重关节负荷的活动。针对髋关节、膝关节可以在床上练习仰卧起坐、直腿抬高等,次数越多越好。游泳是一项特别适合膝骨关节炎患者的运动项目,它对膝关节无较大的负担,可使肌肉充分活动。 随着医学的进步,越来越多的新药、新方法正渐渐应用于临床。骨关节炎患者通过“标”、“本”兼治,将获得更好的疗效。