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1、阿托品在急性有机磷农药中毒抢救中应用体会 2003年6月2006年6月我院共收治抢救急性有机磷农药中毒（AOPP）28例，正确应用阿托品在治疗中占有非常重要的地位。现报告如下。 资料与方法 一般资料：本组28例，其中男9例，女19例，均为农民。其中经消化道吸收中毒26例；经皮肤吸收中毒2例。 中毒程度：根据临床表现及胆碱酯酶chE测定分类。轻度：chE70%50%3例；中度：chE50%30%10例；重度：chE30%以下15例。 临床表现：首发症状头晕、乏力、恶心、呕吐、流涎、腹痛18例；意识模糊、嗜睡10例；呼吸困难9例；昏迷8例。主要体征：皮肤潮湿、瞳孔缩小、肌纤维颤动、肺水肿、意识障碍
2、。 接触时间：30分钟以内4例，1小时内12例，2小时内10例，3小时内1例，3小时以上1例。 农药种类：敌敌畏10例；甲胺硫磷14例，乐果3例，敌百虫1例。 给药方法：采用阿托品+解磷定治疗方案。首次用药或重复用药，直到中毒症状消失，达到阿托品化，且chE活力恢复到50%60%时，可暂时停药观察。如中毒症状消失，而chE活力仍低于50%时，应继续给予合适剂量的阿托品维持阿托品化2448小时。若为乐果中毒，应维持37天，甚至更长时间，以防止反跳。对于中、重度中毒患者，我们应用阿托品，采用静脉途径给药，力争在46小时内消除中毒症状，达到阿托品化。用药间隔时间1030分钟。而经皮肤吸收的轻度中毒病
3、人，则不必达到阿托品化，只需用阿托品消除M样中毒症状，维持疗效即可。用药量见表。 讨论 阿托品的合理应用：阿托品能阻断乙酰胆碱对副交感神经和CNS的M受体作用，能缓解M样症状及兴奋呼吸中枢。合理、准确、及时使用阿托品对有机磷农药中毒的抢救成功起着至关重要的作用。在应用中应遵循“早期、足量、重复、持续和快速阿托品化”的原则，做到以下几点：早期用药：早期一经确诊，立即用阿托品和复能剂。足量用药：所谓足量不等于过量。就是说所用的剂量既能迅速实现阿托品化而达到良好的治疗作用，又不造成阿托品中毒。阿托品属剧毒药物，是一种生理对抗剂，生物半衰期一般2小时，其正常成人中毒量10mg，致死量80120mg，儿
4、童致死量更小，一般经首次足量或重复间断使用阿托品，病人可因中毒症状消失，迅速达到阿托品化，病情稳定。阿托品化越早越好，否则预后不佳。一般来说，46小时内达阿托品化者，预后好。越过12小时则治疗效果差，预后不好。在中毒后期或胆碱酯酶老化时应酌情给予小剂量的阿托品，否则轻者出现阿托品依赖现象，重者出现类似有机磷中毒反应，停用阿托品后易反跳。由于有机磷农药中毒时chE活力变化与中毒症状平行，当chE活力达50%以上，一般不再出现反跳现象。所以中毒病人经急救治疗后，如果中毒症状基本消失和全血胆碱酯酶活力已恢复并稳定在60%以上，应停用阿托品。 我们在临床中发现有些患者在阿托品治疗过程中始终不出现瞳孔散
5、大或颜面潮红，就是值得重视的事例。对于这些情况，人们极易想当然地加大阿托品的剂量，则AOPP与阿托品中毒并存。出现以下情况，要考虑阿托品中毒：经抢救神志转清，继续用药神志不清。阿托品未减量或延长给药间隔时间而症状加重。停用阿托品后症状改善。超高热、尿潴留、高度腹胀。应用阿托品过程中出现躁动，且能排除脑缺氧、休克等所致，继续应用躁动停止，昏迷加深。出现中毒症状时即停用或减量使用阿托品，并对症处理。 重视在AOPP中影响机体对阿托品反应性的因素。急性有机磷农药中毒时，病人对于阿托品耐受性大大提高。在抢救AOPP过程中，阿托品用量往往超过正常人数十倍，甚至几百倍。再加之急性有机磷农药中毒病情复杂，特
6、别是重度中毒患者，机体对阿托品的反应性大大降低。机制：重度AOPP时，脑细胞中毒和代谢障碍，引起脑组织水肿。脑水肿时脑内血流量明显下降，脑内阿托品浓度较低，不足以发挥其抗胆碱作用，意识障碍加重，甚至昏迷。脑水肿可使皮质下中枢失去对血管神经的调节作用，虽用足量的阿托品，但仍无颜面潮红。脑水肿时，迷走神经对心率的抑制作用不易被阿托品解除，故心率不易增快。因而脑水肿时阿托品效应低下，阿托品化指征不显著。还有酸中毒、组织缺氧、老年体弱、血容量不足等也可引起阿托品反应低下而阿托品化指征不明显。若临床医师缺乏对阿托品反应低下原因的认识和临床经验，误认为阿托品用量不足而加大阿托品用量，则引起阿托品中毒。对于
7、重度AOPP病人，我们通过输血或血液灌流等方法，同时对引起反应性降低的因素给予处理，以提高机体的反应性，减小阿托品的用量，防止阿托品中毒，达到成功救治的目的。 认识AOPP中的翻转现象：翻转现象是指大剂量应用阿托品后出现抑制作用而不是兴奋作用。阿托品能够兴奋高级中枢，下丘脑或延髓，特别是运动和语言中枢。大剂量应用早期可使兴奋转入抑制，后期有较强的抑制作用。在抢救AOPP时，阿托品的剂量为治疗量，但已接受中毒量，因此，只有阿托品中毒时才能够引起翻转现象。阿托品的兴奋作用容易被人认识，但对翻转现象认识却不足，容易作出错误的判断而误认为是阿托品用量不足，加大阿托品的剂量，导致中枢系统的抑制，甚至造成死亡。 参考文献 1王吉耀.内科学.第1版.北京:人民卫生出版社 2何跃忠.急性有机磷农药中毒诊断治疗中的几个问题.中国临床医生，2001,29（9）:9 3王雷,田红燕,李旭,等.急诊医学临床诊疗规程.天津:天津科学技术出版社 5