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1、妇产科常用小技术经腹壁羊膜腔穿刺术经腹壁羊膜腔穿刺术(amniocentesis)是在妊娠中晚期时用穿刺针经腹壁、子宫壁进入羊膜腔抽取羊水供临床分析诊断,或注入药物或生理盐水用于治疗的一种方法。【适应证】1.治疗治疗(1)胎儿异常或死胎需做羊膜腔内注药(依沙吖啶等)引产终止妊娠。(2)胎儿未成熟,但必须在短时间内终止妊娠,需行羊膜腔内注入地塞米松10mg以促进胎儿肺成熟。(3)胎儿无畸形而羊水过多,需放出适量羊水以改善症状及延长孕期,提高胎儿存活率。(4)胎儿无畸形而羊水过少,可间断向羊膜腔内注入适量0.9%氯化钠注射液,以预防胎盘和脐带受压,减少胎儿肺发育不良或胎儿窘迫。(5)胎儿生长受限者
2、,可向羊膜腔内注入氨基酸等促进胎儿发育。（6）母儿血型不合需给胎儿输血。2.产前诊断产前诊断羊水细细胞染色体核型分析、基因及基因产物检测:对经产前筛查怀疑有异常胎儿的高危孕妇进行羊膜穿刺抽取羊水细胞,通过检查以明确胎儿性别确诊胎儿染色体病及遗传病等。【禁忌证】1.用于羊膜腔内注射药物引产时心、肝、肺、肾疾病在活动期或功能严重异常;各种疾病的急性阶段;有急性生殖道炎症;术前24小时内两次体温在37.5以上。2.用于产前诊断时孕妇曾有流产征兆;术前24小时内两次体温在37.5以上。【术前准备】1.孕周选择胎儿异常引产者,宜在妊娠1626周之内；产前诊断者,宜在妊娠16-22周,此时子宫轮廓清楚,羊
3、水量相对较多,易于抽取,不易伤及胎儿,且羊水细胞易存活,培养成功率高。2.穿刺部位定位手法定位:助手固定子宫,于宫底下23横指中线或两侧选择囊性感明显部位作为穿刺点；B型超声定位:穿刺前可先行胎盘及羊水暗区定位标记后操作,穿刺时尽量避开胎盘,在羊水量相对较多的暗区进行；也可在B型超声引导下直接穿刺。3.中期妊娠引产术前准备测血压、脉搏、体温,进行全身检查及妇科检査,注意有无盆腔肿瘤、子宫畸形及宫颈发育情况；测血、尿常规,出凝血时间,血小板计数和肝功能；会阴部备皮。方法孕妇排尿后取仰卧位,腹部皮肤常规消毒,铺无菌孔巾。在选择好的穿刺点用0.5%利多卡因行局部浸润麻醉。用22号或20号腰穿针垂直刺
4、人腹壁,穿刺阻力第一次消失表示进入腹腔继续进针又有阻力表示进入宫壁,阻力再次消失表示已达羊膜膜控。技出针芯即有羊水溢出。抽取所需羊水量或直接注药。将针芯插入穿刺针内,迅速拔针,敷以无菌干纱布,加压5分钟后胶布固定。注意事项1.严格无菌操作,以防感染。2.穿刺针应细。进针不可过深过猛,尽可能一次成功,避免多次操作。最多不得超过两次。3.穿刺前应查明胎盘位置,勿伤及胎盘。经胎盘穿刺者,羊水可能经穿刺孔进入母体血循环而发生羊水栓塞。穿刺与拔针前后应注意孕妇有无呼吸因难、发绀等异常。警惕发生羊水栓塞可能。4.抽不出羊水常因针被羊水中的有形物质阻塞,用有针芯的穿刺针可避免。有时穿刺方向、深度稍加调整即可
5、抽出羊水。5.抽出血液,出血可来自腹壁、子宫壁、胎盘或刺伤胎儿血管,应立即拔出穿刺针并压迫穿刺点,加压包扎。若胎心无明显改变,一周后再行穿刺。6.医护人员应严密观察受术者穿刺后有无副作用。二、外阴活组织检查二、外阴活组织检查【适应症】1.外阴赘生物需明确诊断者。2.疑外阴恶性病变，需明确诊断者。3.外阴特异性感染（结核、阿米巴、尖锐湿疣等）。4.外阴白色病变疑恶变者。5.外阴溃疡久治不愈，需明确诊断或疑恶变者。【禁忌症】1.外阴急性化脓性感染。2.月经期。3.疑恶性黑色素瘤者禁忌门诊作活检。在住院，准备行根治手术的情况下，作较广泛的完整病灶切除。按冰冻病理报告结果，决定手术范围。【操作方法及程
6、序】患者取膀胱截石位，常规消毒外阴，局部麻醉。小赘生物可自蒂部剪下或活检钳钳取，局部压迫止血。病灶面积大者行一梭形切口，切除病灶部位的皮肤、皮下组织以及病灶周围的部分正常皮肤，切口以丝线缝合，一般35天拆线。标本用10%甲醛或95%酒精固定后送病理检查。【注意事项【注意事项】1.注意伤口卫生，以免感染。2.必要时抗生素预防感染。3.术后710天听取病理检查结果三、宫颈活组织检查三、宫颈活组织检查子宫颈活组织检查是采取子宫颈的小部分组织作病理学检查，以确定子宫颈病变或可疑病变的重要诊断方法。正常子宫颈上皮是由宫颈阴道部的鳞状上皮与宫颈管柱状上皮所共组成，两者交界部位于宫颈外口，称为原始鳞一柱交界
7、部。此交界部亦称移行带，当体内雌激素水平增高时，交界部外移，体内雌激素水平低时，交界部内移，甚至退缩至颈管上端。交界部因其组织学特点，往往是宫颈癌的好发部位，也是宫颈涂片、活检的重点部位。【适应症【适应症】1.宫颈细胞学涂片巴氏级或级以上者，或CCT提示CIN-CIN级者。2.宫颈细胞涂片巴氏级或CCT示不典型鳞状细胞或不典型腺细胞，经抗炎治疗后仍为级或不典型鳞状细胞或不典型腺细胞者。3.宫颈炎症反复治疗无效者，宫颈溃疡或生长赘生物者。4.临床可疑为宫颈恶性病变，宫颈特异性感染（如宫颈结核、阿米巴、尖锐湿疣等）需明确诊断者。【禁忌症】1.急性炎症：如滴虫、真菌或细菌感染急性期。2.急性附件炎或
8、盆腔炎。3.经期或宫腔流血量较多者。【操作方法及程序】1.窥器暴露宫颈，用干棉球擦净宫颈粘液及分泌物，局部消毒。2.以宫颈钳固定宫颈，活检钳取材，一次钳取一小块组织，根据病情需要可以多点取材。3.创面压迫止血。若出血较多，局部填塞带尾纱布压迫，纱布尾绳留于阴道外口，嘱患者24小时后自行取出。4.标本固定于10%甲醛溶液中，多点取材时，应按取材部位分块、分瓶标记送检。【注意事项】1.注意在宫颈外口鳞状上皮、柱状上皮移行带处或肉眼糜烂较重或可疑病变处或正常与异常上皮交界处取材，所取组织要有一定的深度，应包括上皮及间质，以确定间质浸润情况。2.对病变明显者，可作单点活检以最后明确诊断。对于可疑癌变者
9、，应多点活检取材，一般取3、6、9、12点处组织，或在希勒氏液指引下碘不着色区或可疑部位取活体，按取材部位分块、分瓶标记送检。3.若条件允许，最好在阴道镜指导下行定位活检。4.活组织取下后可用含云南白药带尾纱布填塞，压迫宫颈，以防出血。嘱患者24小时后自行取出。如取出纱布后出血多，应立即来院急诊处理。5.若活检时出血活跃，可用止血剂或止血海绵放在宫颈出血处再用棉塞压迫或者电凝止血。估计次日取出棉塞后可能再出血者，嘱其来院由医师取出棉塞。6.嘱患者710日来门诊听取病理检查结果。四、诊断性刮宫四、诊断性刮宫诊断性刮宫（简称诊刮）是刮取子宫内膜，作病理检查以明确诊断。如须排除颈管病变时，则需分别刮
10、取宫颈管粘膜和子宫内膜，称分段诊刮，可明确病变部位及相互蔓延、累及的情况，指导临床分期、治疗及预后的估计，用于子宫内膜癌和子宫颈癌的患者。【适应证】1.子宫异常出血，需证实或排除子宫内膜癌、宫颈管癌或其它病变如流产、子宫内膜炎等。2.对功血或不全流产，作诊刮既可明确诊断，又可起治疗作用。3.不孕症取内膜了解有无排卵及内膜发育情况。4.闭经如疑有子宫内膜结核、卵巢功能失调、宫腔粘连等。5.宫外孕的辅助诊断。【禁忌症【禁忌症】合并感染的妇科患者不宜立即作诊刮，应先予以抗感染再作诊刮。【操作方法及程序【操作方法及程序】1.排空膀胱，取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道、铺巾。2.行双合诊检查，确定子宫大
11、小、位置及宫旁组织情况。3.用窥器扩张阴道暴露宫颈，以消毒液再次消毒阴道及宫颈。4.用宫颈钳固定宫颈，用探针探测宫腔深度。（若需分段诊刮则应先刮宫颈内膜，再探宫腔）5.用特制的诊断性刮匙，刮取子宫内膜。6.刮宫时，刮匙由内向外沿宫腔四壁、宫底及两侧角有次序地将内膜刮出并注意宫腔有无变形、高低不平等。7.刮出的子宫内膜全部固定于10%甲醛或95%酒精中，送病理检查。【注意事项【注意事项】1.正确掌握诊断性刮宫的时间及范围。（1）了解卵巢功能：应在月经前1-2天或月经来潮24小时内。（2）功能失调性子宫出血：如疑为子宫内膜增生症者，应于月经前1-2天或月经来潮24小时内诊刮，如疑为子宫内膜剥脱不全
12、时，则应于月经第5-7天诊刮。出血多或时间长，则抗炎治疗随时诊刮。（3）原发不孕：应在月经来潮前1-2天诊刮，如分泌像良好，提示有排卵；如内膜仍呈增生期改变，则提示无排卵。（4）子宫内膜结核：应于月经前1周或月经来潮12小时内诊刮，刮宫时要特别注意刮两侧宫角部，因该处阳性率较高（术前怀疑为结核者应先用抗痨药）。2.条件允许，可根据患者要求或如患者精神紧张或患者为未婚者可酌情予以镇痛剂或静脉麻醉或宫旁阻滞麻醉。3.阴道出血时间长者，常合并有宫腔内感染，术前和术后应用抗生素预防及控制感染。4.如为了解卵巢功能而作诊刮时，术前至少1个月停止应用性激素。5.需行刮宫止血时，应尽量刮净内膜，以起到止血作
13、用。6.放置子宫探针、刮匙作宫腔搔刮时，要注意子宫位置，操作应轻柔，尤其是哺乳期或绝经期妇女及怀疑子宫内膜癌、绒癌的患者。7.术后根据病情予以抗生素防止感染。一般禁盆浴及性生活2周。五五、输卵管通液、输卵管通液【适应证【适应证】1.对不孕症患者明确输卵管是否通畅。2.输卵管成形或再通术后观察。3.治疗输卵管轻度闭塞。【禁忌症】1.阴道流血者；2.急性盆腔炎；3.各种阴道炎；4.阴道清洁度3度以上或重度宫颈糜烂者；5.月经干净后有性生活史者。6.检查前体温超过37.5；7.有严重脏器疾患、糖尿病、癌症等者。【操作方法及程序】1.月经干净37天。2.术前皮下注射阿托品0.5mg。3.取膀胱截石位，
14、冲洗外阴阴道。消毒宫颈，钳夹宫颈。放置通液装置，缓慢注入无菌生理盐水2030ml。4.判断标准（1）通畅：注入顺利，无阻力，无反流。（2）通而不畅：可大部注入，稍有阻力，少许反流。（3）不通：阻力大，无法注入，或大部反流。【注意事项】注射时要缓慢，动作要轻柔。六、经阴道后穹窿穿刺术经阴道后穹窿穿刺术【适应证】若疑为异位妊娠或卵泡破裂等引起的内出血,盆腔炎性积液或积脓，穿刺用于鉴别直肠子宫陷凹积液或贴接该部位的液体性质及病因。若贴近阴道后穹疑为肿瘤，性质不明，只可用此法采取标本行细胞学或组织学检查判定。【操作方法及程序】1.排尿或导尿后，取膀胱截石位（估计积液量少者可同时取半坐位），一般无须麻醉
15、。2.外阴、阴道常规消毒，覆以无菌洞巾。3.用阴道窥器暴露宫颈及阴道穹，再次消毒。4.用宫颈钳夹持宫颈后唇向前牵引，充分暴露阴道后穹。5.用18号腰麻针接10ml注射器，于宫颈后唇与阴道后壁之间（后弯窿中央部），取子宫颈平行而稍向后的方向剌入23cm，然后抽吸。若为肿块，则于最突出或囊感最显著部位穿剌。6.吸取完毕，拔针。若有渗血，可用无菌干纱布填塞，压迫片刻，待止血后取出阴道窥器。【注意事项【注意事项】1.吸取标本肉眼观察及送检项目基本同经腹壁穿刺。疑有腹水者，一般多经腹壁穿刺。2.经阴道后穹穿剌最常用于内出血及炎症，故肉眼观察更为重要。若抽出鲜血，可放置45mm，血凝者为血管内血液，应改变
16、穿剌部位、方向和深度；若抽出不凝血(放置6min以上确定），则为内出血，可结合病史及体征确定诊断。若抽出为淡红色、稀薄、微浑浊，多为盆腔炎渗出液。若为脓液，则一目了然。抽取液一般有510ml足供诊断用。3.应注意进针方向、深度，避免伤及子宫或直肠。七、腹膜腔穿刺术腹膜腔穿刺术【适应症【适应症】1.如疑为异位妊娠破裂出血或腹腔炎性渗出液，检查腹腔积液性质，可协助确定其性质与来源。2.鉴别贴近腹壁的炎性或出血性肿块。3.行腹腔内给药。【禁忌症【禁忌症】肝性脑病先兆、结核性腹膜炎粘连包块、棘性蚴病（包虫病）及卵巢囊肿者禁忌穿刺。【操作方法及程序【操作方法及程序】1.术前须排尿以防穿刺损伤膀胱。2.嘱
17、患者坐在靠背椅上，衰弱者可取其他适当体位，如半卧位、平卧位或侧卧位。3.选择适宜的穿刺点：（1）左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉；（2）脐与耻骨联合中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处，此处无重要器官且易愈合；（3）侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线相交处，此处常用于诊断性穿刺；（4）少量积液，尤其有包裹性分隔时，须B超指导下穿刺定位。4.常规消毒，带无菌手套，盖消毒洞巾，自皮肤至腹膜壁层以2%利多卡因做局部麻醉。5.术者左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待针锋抵抗感突然消失时，示针尖已穿过腹膜壁层，即可抽取腹水并留样送检。诊断性穿刺，可直接用
18、20ml或50ml空注射器及适当针头进行。大量放液时可用8号或9号针头，并于针座接一橡皮管，助手用消毒血管钳针头，并夹持胶管，以输液夹子调整速度。将腹水引入容器中计量并送检。6.放液后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，以手指压迫数分钟，再用胶布固定。大量放液后，须束以多头腹带，以防止腹压骤降，内脏血管扩张引起血压下降或休克。【注意事项【注意事项】1.术中密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并进行适当处理。2.放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱。但在维持大量输入白蛋白的基础上，也可大量放液。3.放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。4.术后嘱患者平卧，并使穿刺孔位于上方以免腹水继续漏出；对腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮肤到腹膜壁层的针眼位于一条直线上，方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另一手协助下，稍向周围移动一下穿刺针头，尔后再向腹腔刺入。如遇穿刺孔继续有腹水渗漏时，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。5.注意无菌操作，以防止腹腔感染6.放液前后均应测量腹围、脉搏、血压、检查腹部体征，以视察病情变化。