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1、休克的急诊救治休克的急诊救治邵阳市第一人民医院邵阳市第一人民医院 郭感恩郭感恩 副主任医师副主任医师 一、休克的定义一、休克的定义p休克（shock）：是指在各种致病因素的作用下，机体有效循环血量急剧减少，导致机体器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的一种临床综合症。p休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程。二、二、休克休克的分类的分类p（一）病因分类1、过敏性休克 2、低容量性休克3、梗阻性休克4、心源性休克5、脓毒症休克6、内分泌性休克7、神经源性休克休克休克的分类的分类p（二）血流动力学分类1、低容量性休克2、梗阻性休克3、分布性休
2、克4、心源性休克三、休克三、休克的病因分类的病因分类p（一）低血容量性休克 是指由于血容量的骤然减少使回心血量不足，导致心排出量和动脉血压降低，外周阻力增高。其常见原因有：1、大量失血失血性休克：1）消化道大出血；2）外伤：如肝脾破裂；3）异位妊娠破裂；4）动脉瘤破裂。休克休克的病因分类的病因分类p2、脱水：中暑；肠梗阻；严重的呕吐和（或）腹泻。p3、大量血浆丢失：大面积烧伤、烫伤、化学烧伤。p4、严重创伤创伤性休克：如骨折、挤压伤、大手术等。休克休克的病因分类的病因分类p（二）心源性休克 是指由于心肌受损致心排出量降低，不能满足器官和组织的血液供应。常见于：1、心肌收缩力降低：大面积心肌梗塞
3、、急性心肌炎、各种心肌病的终末期。2、心脏射血功能障碍：大块肺栓塞、乳头肌或腱索断裂、瓣膜穿孔、严重主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄等。3、心室充盈障碍：急性心脏压塞、快速性心律失常、严重左或右心房室瓣狭窄、主动瓣狭窄等。休克休克的病因分类的病因分类p（三）感染性休克 是指由于细菌、真菌、病毒、立克次体和（或）其他致病微生物等的严重感染所致，特别是革兰阴性细菌感染引起的休克中，细菌内毒素起着重要的作用，又称为内毒素性休克或中毒性休克。休克休克的病因分类的病因分类p（四）过敏性休克 是指由于抗原进入被致敏的机体内与相应抗体结合后发生I型变态反应，血管活性物质释放，导致全身的毛细血管扩张，通透性增加，血浆渗
4、出到组织间隙，致使循环血量迅速减少引发休克。常见抗原有：1、异种蛋白：花粉、牛奶、海产品、蛋清、胰岛素、抗血清、蛋白酶等；2、药物：如抗生素类、局部麻醉药等；3、化学试剂。休克休克的病因分类的病因分类p（五）神经源性休克 是指由于剧烈的神经刺激引起血管活性物质释放，使动脉调节功能障碍，导致外周血管扩张，有效循环血量减少引发休克。常见于外伤所致剧痛、脊髓损伤、药物麻醉等。四、四、休克的病理生理机制休克的病理生理机制p（一）微循环变化p1、微循环收缩；p2、微循环淤血；p3、微血栓和DIC形成。p（二）体液代谢改变 p1、释放儿茶酚胺，醛固酮，抗利尿激素，血管活性肽等；p2、细胞膜功能障碍。休克的
5、病理生理机制休克的病理生理机制p（三）炎症介质释放及再灌注损伤1、炎症介质释放；2、内皮细胞损伤；3、再灌注损伤。（四）重要器官的继发损害MODS形成休克的病理生理机制休克的病理生理机制1、心脏：心肌抑制、受损，心脏收缩力下降，发生心功能不全；2、肺：肺泡塌陷、肺不张，发生急性肺损伤（ALI）、ARDS；3、脑：脑水肿4、肾脏：早期肾血管收缩产生功能性少尿，随后可出现急性肾小管坏死、急性肾功能衰竭；5、肝脏：凝血因子合成障碍、解毒功能下降；6、胃肠：急性胃黏膜病变、肠粘膜受损（缺血、坏死、麻痹等）。五、休克的临床特点五、休克的临床特点p（一）临床分期：据休克的临床表现分两期p1、休克代偿期 精
6、神紧张、烦躁面色苍白、手足湿冷心动过速脉压减小、尿量减少p2、休克抑制期 神志淡漠、反应迟钝口唇发绀、皮肤花斑血压下降、脉压更小无尿、代谢性酸中毒、DIC休克的临床特点休克的临床特点p（二）临床分级 据休克的临床表现的严重程度分为轻度、中度、重度、极重度四级（见教材P32表3-1）。休克的临床特点休克的临床特点六、休克的实验室及辅助检查六、休克的实验室及辅助检查pp血血血血 常常常常 规规规规 尿、便常规尿、便常规尿、便常规尿、便常规 出凝血功能出凝血功能出凝血功能出凝血功能 测定测定测定测定 血血血血 生生生生 化化化化 RBC/HRBC/Hb b测定：测定：测定：测定：失血性休失血性休失血
7、性休失血性休克诊断克诊断克诊断克诊断WBCWBC计计计计数数数数/分类分类分类分类:感染性休感染性休感染性休感染性休克诊断克诊断克诊断克诊断判判判判 断断断断 肾功能肾功能肾功能肾功能 消化道出消化道出消化道出消化道出血血血血判断出凝血判断出凝血判断出凝血判断出凝血了解各脏器功能了解各脏器功能了解各脏器功能了解各脏器功能 （一）实验室检查休克的实验室及辅助检查休克的实验室及辅助检查X X线检查线检查 血流动力学血流动力学CO PCWPCVP微循环检查微循环检查 心电图心电图辅助检查（二）辅助检查七七、休克的诊断和鉴别诊断休克的诊断和鉴别诊断（一）休克诊断标准：符合下述1-4项中的两项，和5-7
8、中的一项。p1、有休克的诱因。p2、意识障碍。p3、脉搏100次分或不能触及。p4、四肢湿冷、再充盈时间2s；皮肤花斑、黏膜苍白或发绀;尿量0.5ml/(kgh)。p5、收缩压90mmHg。p6、脉压30mmHg。p7、原高血压者收缩压较基础水平下降30。休克的诊断和鉴别诊断休克的诊断和鉴别诊断p（二）特殊情况的诊断p1、在诊断休克的同时要对休克的病因及早作出诊断。p2、要注意不典型的原发病（尤其是老年患者）并发休克时的诊断。p3、要重视对休克的早期表现的识别。p4、对重要脏器功能障碍要早期识别并及时采取相应的抢救措施。休克的诊断和鉴别诊断休克的诊断和鉴别诊断p（三）鉴别诊断p1、良性低血压与
9、休克的鉴别p1）体位性低血压p2）体质性低血压p2、不同类型休克之间的鉴别八、八、休克的急诊救治流程休克的急诊救治流程p见后急诊救治流程图。心源性休克的处理程序心源性休克的处理程序低灌注、充血性心衰、急性肺水肿的临床体征评估ABCs评估生命体征保证气道通畅病史给氧体检开放静脉通道12导联心电图床边胸部X线检查给予心电监护、脉搏氧饱和度和自动血压监测过速收缩压70mmHg，有休克症状体征处理：输液、输血、病因处理、必要时应用升压药心泵问题血容量问题(包括血管阻力问题)发病原因硝 酸 甘 油，开 始1020g/kg/min静 推（如持续缺血和血压升高时使用，根据效果调整剂量），和/或硝普钠 0.1
10、5.0g/kg/min静推多 巴 酚 酊 胺220g/kg/min静推收缩压70100mmHg，无休克症状体征血压或有创血流动力学监测估计灌注情况多巴胺2.520g/kg/min静推(如多巴胺20g/kg/min加去甲肾上腺素)收缩压70100mmHg，有休克症状体征过缓收缩压100mmHg去甲肾上腺素0.530g/min静推或多巴胺520g/kg/min静注首先:速尿0.51mg/kg iv 吗啡13mg iv 硝酸甘油（舌下含服）吸氧，必要时气管插管其次:如收缩压100mmHg硝酸甘油IV 如收缩压100mmHg硝普纳IV 如收缩压100mmHg多巴酚酊胺IV 如收缩压100mmHg多巴胺
11、IV PEEP及CPAP最后:其它药无效用氨联吡啶酮0.75mg/Kg,然后515g/Kg/min 如有哮喘用氨茶碱5mg/Kg 如无休克行溶栓治疗 如有房颤、室上速给予地高辛 如药物无效行血管成形术 主动脉内球囊反搏（手术过渡）外科处理（换瓣、冠状动脉搭桥、心脏移植）考虑下一步治疗，特别是病人有急性肺水肿时速率问题见相关程序低血容量性休克的急救程低血容量性休克的急救程序序失血浆为主失水为主非创伤性失血创伤失血性评估诊断意识淡漠或障碍皮肤湿冷、口干面色苍白脉搏细速心率加快血压下降少尿或无尿保证气道通畅吸氧开放静脉通道，保证能快速输液对生命体征进行监测创伤性内脏破裂出血创伤性骨折创伤性血管及软组
12、织损伤伤口的包扎骨折的固定止血血型，血交叉输液、输血晶体:胶体为2:1或1:1上消化道出血下消化道出血肺出血口腔、鼻腔出血平卧，头偏向一侧准备有三腔二囊管，必要时使用备有五官科器械及材料镇静合理使用止血剂必要时行内窥镜检查及治疗护 理 与 监 护快速静脉输液 CVP监测记录每小时尿量 采取检查保暖原发病的治疗手术治疗非手术治疗快速输液、输血浆动态监测生命体征及血气指标根据输液公式精确估计输液量及输液种类急性腹泻大面积烧伤补液，以晶体液为主动态监测生化及血气指标，并注意平衡根据情况给予止泻治疗大便培养，根据药敏使用抗生素过敏性休克的急救程序过敏性休克的急救程序诊断评估ABC评估生命体征保持呼吸道
13、通畅开放静脉通路吸氧针刺人中穴升压药物的应用多巴胺:150mg+35ml NS iv-vp 810ml/hBP持续不升:多巴胺、阿拉明联合使用 剂量:阿拉明 200mg+多巴胺200mg iv-vp，根据血压调节心跳、呼吸骤停：CPR喉头水肿：气管切开测、BP、SpO2保暖尿量观察记24小时出入量CVP监测心电监护抗过敏药物的应用寻找过敏原,立即中止接触过敏原致敏原引起的微循环障碍,BP急剧下降,意识淡漠或障碍,脉搏细速,心率面色苍白,口干,少尿或无尿肾上腺素:成人 11.5mg 小儿 0.5mg激素:Dxm 510mg iv 氢化考的松 200400mg ivgtt抗组织胺类药物:盐酸异丙嗪
14、(非那根):25mg im 苯海拉明青霉素过敏性休克 可用青霉素酶链霉素过敏反应 可用10%葡酸钙1020ml iv监护九九、休克的治疗原则休克的治疗原则p（一）总体原则：p1、稳定生命体征；p2、保持重要器官的微循环灌注；p3、改善细胞代谢；p4、病因治疗。p5、对症支持治疗。休克的治疗原则休克的治疗原则p（二）具体措施：p1、一般措施：（1）镇静、吸氧、禁食、减少搬动；（2）仰卧头低位、下肢抬高20-30、有心衰或肺水肿者取半卧位或端坐位；（3）注意保暖；（4）心电、血压、呼吸、脉氧饱和度及CVP等的监测；休克的治疗原则休克的治疗原则（5）留置导尿管、监测尿量；（6）血常规、血生化、血气分
15、析、床旁心电图、床旁胸片等检查；2、补充血容量；3、纠正酸中毒；4、改善低氧血症；休克的治疗原则休克的治疗原则p5、广谱抗生素及早控制感染；p6、合理应用血管活性药物：适于经补足血容量后血压仍不稳定，或休克症状未见缓解，血压仍继续下降的患者。p（1）多巴胺：轻、中度休克：5-20g/(kgmin)；重度休克：20-50g/(kgmin)；p（2）多巴酚丁胺：心源性休克：2.5-10g/(kgmin)；休克的治疗原则休克的治疗原则p（3）异丙肾上腺素：异丙肾上腺素：心动过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速：0.5-1mg5%GS 200-300ml,2-4g/min；p（4）去甲肾上腺素：重度、极重度
16、感染性休克：4-8g/min；p（5）肾上腺素：过敏性克：0.5-1mg皮下或肌注p（6）间羟胺：间羟胺：与多巴胺联用，100200g/min休克的治疗原则休克的治疗原则p7、糖皮质激素：适用于感染性休克、糖皮质激素：适用于感染性休克、过敏性休过敏性休克。氢化可的松：克。氢化可的松：300-500mg/d300-500mg/d，3 35 5日；日；pp8 8、纳洛酮：、纳洛酮：0.4 0.4 0.8mg 0.8mg 静注后，以静注后，以1.6mg1.6mg500ml500ml液静滴维持；液静滴维持；pp9 9、防治并发症及MODS：急性肾功能衰竭、急性呼吸衰竭、脑水肿、急性肾功能衰竭、急性呼吸
17、衰竭、脑水肿、DICDIC等（处理见相关内容）。等（处理见相关内容）。第二节、各类休克的特点和急救第二节、各类休克的特点和急救p一、低血容量性休克p（一）临床特点：1、病因（见前）；2、失血量的估计：各类休克的特点和急救各类休克的特点和急救p（二）急救处理：p1、紧急处理：（1）心跳、呼吸骤停立即行心肺复苏；（2）病情危急者采取边救治边检查边诊断或先救治后诊断的方式进行抗休克治疗；（3）迅速建立2条以上静脉通路补液和使用血管活性药物；（4 4）监测监测P P、R R、BPBP、CVPCVP、ECGECG等生命指征；等生命指征；各类休克的特点和急救各类休克的特点和急救p（5）吸氧，必要时气管插管
18、和（或）机械通气；p（6）尽快控制活动性大出血；p（7）采血（查血型、配血、血常规、血生化、血气分析等）；p（8）按胸按胸/腹腹/头头/四肢顺序外科处置，评估伤情；四肢顺序外科处置，评估伤情；pp（9 9）必要术前准备，进行确定性急诊手术。）必要术前准备，进行确定性急诊手术。各类休克的特点和急救各类休克的特点和急救p2 2、补充血容量：、补充血容量：（1 1）补液原则：先快后慢；）补液原则：先快后慢；（2 2）补液量：失血量的）补液量：失血量的2 24 4倍；倍；（3 3）补液种类：晶）补液种类：晶/胶比（胶比（1-31-3）:1:1；Hct0.25Hct0.25或或HbHb60g/L60g/
19、L时，补充时，补充RBCRBC；（4 4）实施：速度和量根据监测结果调整。）实施：速度和量根据监测结果调整。（5 5）补液监测：血压、）补液监测：血压、脉搏、脉搏、尿量、尿量、中心静脉压、中心静脉压、红细胞比容等，红细胞比容等，有条件可行血流动力学监测；有条件可行血流动力学监测；各类休克的特点和急救各类休克的特点和急救p（6）灌注良好指标：尿量0.5ml/(kgh)；SBP100mmHg；脉压30mmHg；2O。各类休克的特点和急救各类休克的特点和急救p3、低血容量性休克补液评价：（1）休克纠正:生命体征平稳 肢体变暖；（2）补液量不足:5-10min输液200ml后血压不变；（3）心功能不全
20、:补液量足,无出血,而血压仍低；（4）交感神经过度兴奋:病人烦躁、血压增高。各类休克的特点和急救各类休克的特点和急救p二、心源性休克p（一）临床特点：p1、病因：见前。p2、临床表现：（1）原有高血压患者心源性休克的临床表现；（2）肺栓塞所致心源性休克的临床表现；（3）有心包压塞并心源性休克的临床表现。p（二）急救处理 各类休克的特点和急救各类休克的特点和急救p1、一般治疗：吸氧、卧床休息、低盐低脂饮食、必要时予吗啡镇静；p2、联合应用血管活性药（多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺、异丙肾上腺素等）和血管扩张剂（硝酸甘油、硝普钠等）；p3、限制补液量，注意补液速度：成人每日补液控制在1500ml左右；
21、p4、控制心律失常；p5、强心剂：24h内不用或少量应用洋地黄类；可使用非洋地黄类正性肌力药物如氨力农、米力农；各类休克的特点和急救各类休克的特点和急救p6、糖皮质激素：不用或少量应用；p7、心肌保护药：能量合剂、极化液、1，6-二磷酸果糖；p8、机械辅助循环：急诊冠状动脉介入治疗(PCI)、主动脉内气囊反搏术（IABP）。各类休克的特点和急救各类休克的特点和急救p三、感染性休克（脓毒性休克）p（一）临床特点：p1、病因：见前。p2、临床表现：p（1）全身表现：寒颤、高热、多汗、出血、栓塞及全身性肿胀等。根据四肢皮肤温度可分为“暖休克（高排低阻型）”“冷休克（低排高阻型）”。各类休克的特点和急
22、救各类休克的特点和急救各类休克的特点和急救各类休克的特点和急救（2）意识状态：轻者烦躁不安、重者昏迷或抽搐（3）心脏：心律失常、中毒性心肌炎、心力衰竭（4）肺：呼吸急促、发绀、PaO2和SaO2下降；（5）肾脏：少尿或无尿；（6）消化系统：胃肠血管痉挛、缺血、出血、微血栓形成、肠源性肺损伤；肝酶及血糖升高；（7）血液系统：血小板下降、凝血功能紊乱、微血栓形成、出血；（8）甲皱循环与眼底改变。各类休克的特点和急救各类休克的特点和急救p（二）急救处理p1、液体复苏早期目标治疗：p1）补液：使CVP达到8-12mmHg，平均动脉压65mmHg，尿量0.5ml/kgh，中心静脉或混合静脉氧饱和度（Sv
23、O2或ScvO2）70%；p2）血管活性药物的使用：多巴胺、去甲肾上腺素、多巴酚丁胺；各类休克的特点和急救各类休克的特点和急救p3）输注红细胞：液体复苏使CVP已达到8-12mmHg，但SvO265%或ScvO270%，Hb70g/L，应输注红细胞使血细胞比容30%，Hb升至7090g/L；p4）补充血小板：血小板5109/L时，即给血小板悬液1-2治疗；血小板在(5-30)109/L，且有明显出血倾向时，应考虑输注血小板。p2、控制感染：各类休克的特点和急救各类休克的特点和急救p1）早期经验性使用广谱抗生素；p2）抗生素使用前留取血液和（或）体液标本做细菌培养和药敏试验；p3）根据培养结果针
24、对性选择抗生素；p4）积极控制感染病灶：如脓肿切开引流等。p3、糖皮质激素：氢化可的松200mg-300mg/d，连用3-5日；p4、纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱；p5、改善细胞代谢：纠正低氧血症、补足能量；p6、防治MODS等并发症。各类休克的特点和急救各类休克的特点和急救p四、过敏性休克p（一）临床特点p1、常见抗原：pp1 1）异种蛋白：异种蛋白：胰岛素、胰岛素、加压素、加压素、蛋白酶、蛋白酶、抗血清、抗血清、青霉素酶、青霉素酶、花粉浸液、花粉浸液、食物异体蛋白食物异体蛋白pp2 2）药）药 物：物：抗生素类、抗生素类、局麻药、局麻药、化学试剂化学试剂pp2 2、临床表现：全身不适、口唇
25、、舌及手足发麻、临床表现：全身不适、口唇、舌及手足发麻、喉痒、头晕、胸闷、心悸、烦躁不安、面色苍白、喉痒、头晕、胸闷、心悸、烦躁不安、面色苍白、大汗、发绀、肺水肿、心跳呼吸骤停等。大汗、发绀、肺水肿、心跳呼吸骤停等。各类休克的特点和急救各类休克的特点和急救p（二）急救处理p1、药物性者立即停药；p2、严密监测生命体征；p3、肾上腺素0.5mg皮下或肌肉注射，必要时可重复；p4、心跳呼吸骤停者立即行心肺复苏术；p5、糖皮质激素：地塞米松10-20mg/次或甲泼尼龙100-300mg；p6、升压药:多巴胺 20-40mg静注/肌注或去甲肾上腺素1mg稀释静注；各类休克的特点和急救各类休克的特点和急
26、救p7、脱敏药：异丙嗪25-50mg肌注或静注；p8、维持氧合：吸氧、气管插管、气管切开，无创或有创机械通气；p9、补液支持治疗。各类休克的特点和急救各类休克的特点和急救p五、神经源性休克p（一）临床特点p1、病因：外伤所致剧痛、脊髓损伤、药物麻醉等（见前）。p2、临床表现：p1）低血压、心动过缓或快速心律失常；p2）四肢温暖干燥；p3）血流动力学特点：低血容量状态伴心排降低。各类休克的特点和急救各类休克的特点和急救p（二）急救处理1、祛除病因：停用致休克药物；合理镇痛；2、吸氧；3、肾上腺素0.5-1mg皮下或肌肉注射，必要时可重复；4、合理血管活性药物；5、补充血容量。重点提示p1、休克是
27、临床上常见的一种极为危重的综合症，几乎所有的危重疾病最终都可能因为休克而死亡p2、休克不一定低血压，低血压不一定休克。p3、尿量是生命器官灌注的可靠指征。p4、碱基缺失2.0提示严重休克。重点提示p7、休克治疗中，升压药的使用应该在充分扩容的基础上进行，尤其是低容量性休克和心源性休克，否则在提高血压的同时，会减少组织灌注。p8、如果存在威胁生命的低血压，在液体复苏的同时（即使低血容量状态尚未纠正），即应使用升压药物维持血压。p9、低容量性休克和感染性休克早期，可用3%7.5%的高渗盐溶液按46ml/kg快速输注，随后再行其他扩溶治疗。重点提示p10、过敏性休克抢救的首选药物是肾上腺素，而不是肾上腺皮质激素或其他抗过敏的药物。使用方法：将1mg肾上腺素稀释到10ml，每3分钟静脉注射0.1mg并监测血压，直到血压回复正常。p11、病因治疗与抗休克治疗应同时进行。