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1、第十七章第十七章 妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病，包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌(简称绒癌)、胎盘部位滋养细胞肿瘤和上皮样滋养细胞肿瘤。而侵蚀性葡萄胎、绒癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤和上皮样滋养细胞肿瘤又统称为妊娠滋养细胞肿瘤。第一节第一节 葡萄胎葡萄胎葡萄胎葡萄胎又称水泡状胎块，是因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，间质高度水肿，形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄而得名。葡萄胎分为完全性和部分性两类，其中大多数为完全性葡萄胎。女性，25岁。平时月经规则，3个月前妇科检查有子宫小肌瘤。现停经2月余，阴道流血10天。妇科检查子宫如妊娠14周
2、大，软，轻压痛，双侧附件区触及约5cm囊性包块，壁薄，活动好，无压痛。血-hCG增高明显。思考：1.此例最可能的诊断是？2.为确诊应首先进行何项检查？3.最合适的治疗方法？【案例分析【案例分析17-1】一、发病相关因素一、发病相关因素 葡萄胎发生的确切原因，尚未完全清楚，但已取得一些重要进展。（一）完全性葡萄胎（一）完全性葡萄胎 可能与地域、种族、营养、社会经济因素及妊娠年龄等因素有关。完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体，均来自父亲，其中90为46XX。（二）部分性葡萄胎（二）部分性葡萄胎 可能与使用口服避孕药及和不规则月经等有关。细胞遗传学研究表明，部分性葡萄胎的核型90以上为三倍体。完全性和
3、部分性葡萄胎完全性和部分性葡萄胎葡萄胎葡萄胎葡萄胎葡萄胎二、病理二、病理（一）完全性葡萄胎（一）完全性葡萄胎 1.巨检巨检 水泡状物大小不一，其间有纤细的绒毛干相连，形似葡萄，占满整个宫腔，无胎儿及其附属物或胎儿痕迹。2.镜检镜检 滋养细胞不同程度增生；绒毛间质高度水肿；间质内无胎源性血管。（二）部分性葡萄胎（二）部分性葡萄胎 三、临床表现三、临床表现典型临床表现如下：1.停经后阴道流血停经后阴道流血 为最常见的症状，一般在停经812周出现，量多少不定，可反复发作而致贫血。部分患者在阴道流血之前可出现阵发性下腹痛。2.子宫异常增大、变软子宫异常增大、变软 约有1/3完全性葡萄胎患者子宫大于停经
4、月份，质地变软，并伴有血清hCG水平异常升高。3.妊娠呕吐妊娠呕吐 较正常妊娠发生早，症状重，持续时间长。三、临床表现三、临床表现4.子痫前期征象子痫前期征象 可在妊娠20周前出现高血压、水肿和蛋白尿，并且症状严重，但子痫罕见。5.卵巢黄素化囊肿卵巢黄素化囊肿 大量hCG刺激卵巢卵泡内膜细胞发生黄素化而形成囊肿，称为卵巢黄素化囊肿。常为双侧，葡萄胎清除后24个月可自行消退。6.腹痛腹痛 葡萄胎生长迅速使子宫过度扩张所致，表现为阵发性下腹痛，一般不剧烈，能忍受。若发生黄素囊肿扭转或破裂，可出现急性腹痛。7.甲状腺功能亢进征象甲状腺功能亢进征象 约7患者可出现轻度甲状腺功能亢进表现。四、诊断及鉴别
5、诊断四、诊断及鉴别诊断（一）诊断（一）诊断 1.病史病史 凡出现停经后不规则阴道流血，子宫大于停经月份、变软，不能听到胎心，不能触及胎体，较早出现子痫前期症状，出现双侧卵巢囊肿及甲亢征象，应怀疑葡萄胎。若在阴道排出物中见到葡萄样水泡组织，诊断基本成立。四、诊断及鉴别诊断四、诊断及鉴别诊断2.辅助检查辅助检查（1）hCG测定：测定：hCG滴度往往高于相应孕周的正常值，而且停经810周后仍持续上升，可作为辅助诊断。葡萄胎时血hCG大多在100 000UL以上，且持续不降。（2）B型超声检查型超声检查:是诊断葡萄胎的重要方法，最好采用经阴道彩色多普勒超声。B超示子宫明显大于相应孕周，无妊娠囊或无胎体
6、及胎心搏动，宫腔内充满不均质密集状或短条状回声，呈“落雪状”，若水泡较大而形成大小不等的回声区，则呈“蜂窝状”。女性，停经90天，近日阴道有少量不规则性出血，下腹隐痛，妇科检查见子宫底高达脐部，未能触及胎体，B超子宫腔内为落雪状图像，则应考虑为：A.葡萄胎 B.羊水过多 C.子宫肌瘤 D.子宫肉瘤 E.先兆流产 答案：A。解析：葡萄胎B型超声检查示子宫明显大于相应孕周，无妊娠囊或无胎体及胎心搏动，宫腔内充满不均质密集状或短条状回声，呈“落雪状”或“蜂窝状”。【考点链接】【考点链接】四、诊断及鉴别诊断四、诊断及鉴别诊断（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断 应与流产、双胎妊娠、羊水过多等鉴别，除病史及临床
7、表现外，可选用hCG检测、B型超声检查以明确诊断。五、治疗五、治疗（一）清除宫腔内容物（一）清除宫腔内容物 葡萄胎一经确诊，应及时清官。一般在输液、备血条件下先行吸刮术，再行刮宫术。清宫时充分扩张宫颈管，选用大号吸管吸引，刮宫轻柔，注意减少出血及预防子宫穿孔。子宫大于12孕周或一次刮净有困难时，可于1周后行第二次刮宫。每次刮宫的刮出物必须送病理学检查。葡萄胎行清宫术时，下列哪项处理是不正确的：A.一旦确诊后应及时清宫 B.一般采用吸宫术 C.首先应选择小号吸管至大号吸管 D.子宫缩小后可慎重刮宫 E.刮出物送组织学检查 答案：C。解析：葡萄胎清宫时先充分扩张宫颈管，选用大号吸管吸引，然后再刮宫
8、，尽量一次吸刮干净，子宫过大者可在1周后行第二次刮宫，刮出物送病理检查。【考点链接】【考点链接】五、治疗五、治疗（二）卵巢黄素化囊肿的处理（二）卵巢黄素化囊肿的处理 一般不需处理。如发生急性扭转,可在B型超声或腹腔镜下穿刺吸液，囊肿也多能自然复位。（三）预防性化疗（三）预防性化疗 葡萄胎恶变率为1025。对具有高危因素者，清宫后可给予预防性化疗，常选用甲氨蝶呤、氟尿嘧啶或放线菌素-D单一药物化疗l疗程。五、治疗五、治疗（四）子宫切除术（四）子宫切除术 对于有高危因素、年龄大于40岁、无生育要求者可行全子宫切除术，保留双侧卵巢。子宫小于妊娠14周大小者可直接切除子宫。手术后仍需定期随访。六、自然
9、转归与随访六、自然转归与随访（一）自然转归（一）自然转归 正常情况下，葡萄胎排空后，血清hCG稳定下降，首次降至阴性的平均时间约为9周，最长不超过14周。若葡萄胎排空后血清hCG持续异常应考虑滋养细胞肿瘤。因此，对葡萄胎患者进行随访有重要意义。六、自然转归与随访六、自然转归与随访（二）随访（二）随访1.hCG定量测定定量测定 葡萄胎清宫后每周1次，直至连续3次正常，然后每个月一次持续至少半年。此后可每半年一次，共随访2年。2.观察转移症状观察转移症状 注意月经是否规则，有无异常阴道流血，有无咳嗽、咯血及其他转移灶症状，并做妇科检查。3.辅助检查辅助检查 选择一定间隔定期或必要时作B型超声、胸部
10、X线摄片或CT检查。葡萄胎排空后必须严格避孕葡萄胎排空后必须严格避孕1年，首选避孕套，也可选择口服年，首选避孕套，也可选择口服避孕药，一般不选用宫内节育器，以免穿孔或混淆子宫出血的避孕药，一般不选用宫内节育器，以免穿孔或混淆子宫出血的原因。原因。第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 只介绍侵蚀性葡萄胎、绒癌。【案例分析【案例分析17-2】已婚妇女，32岁。1年前曾人工流产并行绝育术。近3月阴道不规则流血。妇科检查：子宫增大，双侧附件未查异常，尿HCG（+）。胸片见右肺有直径1cm的两个阴影，边缘模糊。思考：1.此例最可能的诊断是什么？2.首选处理措施是什么？一、病理一、病理（一）侵蚀
11、性葡萄胎（一）侵蚀性葡萄胎1.巨检巨检 子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织，病灶接近子宫浆膜层时，表面可见紫蓝色结节，病灶可穿透子宫浆膜层或阔韧带。2.镜检镜检 子宫肌层内查见绒毛结构或退化的绒毛阴影，滋养细胞增生、分化不良。多数病例可在静脉内找到绒毛及滋养细胞，并伴有血管壁出血、坏死。一、病理一、病理（二）绒癌（二）绒癌1.巨检巨检 绝大多数绒癌原发于子宫，肿瘤常位于子宫肌层内，也可突向官腔或穿破浆膜，病灶为单个或多个，与周围组织界限清楚，质地软而脆，暗红色，伴出血坏死。2.镜检镜检 在出血的背景上有片状交替排列的高度增生的滋养细胞。肿瘤中不含间质和自身血管，无绒毛或无绒毛或水泡状结
12、构。水泡状结构。绒毛膜癌最可靠的确诊依据是：A.阴道可见紫蓝色转移结节 B.X线胸片可见转移阴影 C.刮宫术后血HCG持续阳性不转阴 D.卵巢黄素囊肿持续不消失 E.子宫病理学检查仅见滋养细胞而无绒毛结构 答案：E。解析：绒癌镜检可见滋养细胞成堆地侵入子宫肌层、血管或其他组织，组织出血坏死，但找不到绒毛结构。【考点链接】【考点链接】侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎葡萄胎恶变葡萄胎恶变恶性葡萄胎晚期恶性葡萄胎晚期二、临床表现二、临床表现（一）无转移性滋养细胞肿瘤（一）无转移性滋养细胞肿瘤 多数继发于葡萄胎后，仅少数继发于流产或足月产后。1.不规则阴道流血不规则阴道流血 在葡萄胎清宫、流产或分娩后，出现持
13、续不规则阴道流血，量多少不定，可继发贫血。2.子宫复旧不全或不均匀性增大子宫复旧不全或不均匀性增大 葡萄胎清宫后46周子宫未恢复到正常大小；也可因受肌层内病灶部位和大小的影响，子宫呈不均匀性增大。二、临床表现二、临床表现3.卵巢黄素化囊肿卵巢黄素化囊肿 在葡萄胎清宫、流产或足月产后持续存在双侧或单侧卵巢黄素化囊肿。4.腹痛腹痛 一般无腹痛。黄素化囊肿发生扭转或破裂时也可出现急性腹痛。5.假孕症状假孕症状 由于肿瘤分泌的hCG及雌、孕激素的作用，出现乳房增大，乳头及乳晕着色，甚至有初乳样分泌，外阴、阴道及宫颈着色，生殖道质地变软。二、临床表现二、临床表现（二）转移性滋养细胞肿瘤（二）转移性滋养细
14、胞肿瘤 大多为绒癌主要经血行播散。最常见的转移部位是最常见的转移部位是肺肺(80)，其次是阴道、盆腔、肝和脑等。1.肺转移肺转移 表现为胸痛、咳嗽、咯血及呼吸困难。2.阴道转移阴道转移 常见于阴道前壁出现紫蓝色结节，破溃时引起不规则阴道流血，甚至大出血。3.肝转移肝转移 为不良预后因素之一。4.脑转移脑转移 预后凶险，为致死的主要原因。5.其他转移其他转移 包括脾、肾、膀胱、消化道等。侵蚀性葡萄胎与绒毛膜癌最常见的转移部位是：A.骨转移 B.肝转移 C.肺转移 D.脑转移 E.盆腔转移答案：C。解析：转移性滋养细胞肿瘤最常见的转移部位是肺(80)，其次是阴道、盆腔、肝和脑等。【考点链接考点链接
15、】三、诊断三、诊断（一）临床诊断（一）临床诊断 1.病史病史 根据葡萄胎清宫后或流产、足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血和(或)转移灶及其相应症状和体征，应考虑滋养细胞肿瘤可能，结合hCG测定等辅助检查，临床诊断可以确立。继发于葡萄胎1年以上发病者，一般为绒癌；半年以内发病者，多为侵蚀性葡萄胎；半年至1年者，绒癌和侵蚀性葡萄胎均有可能，间隔时间越长，绒癌可能性越大。而继发于流产、分娩、异位妊娠者则为绒癌。三、诊断三、诊断2.辅助检查辅助检查（1）血）血-hCG测定：测定：血血-hCG水平是葡萄胎后妊娠滋养细胞肿瘤主要的诊断依据。水平是葡萄胎后妊娠滋养细胞肿瘤主要的诊断依据。符合下列任何一项
16、且排除妊娠物残留或妊娠，即可诊断为妊娠滋养细胞肿瘤：血-hCG测定4次呈平台状态(l0)，并持续3周或更长时间；血-hCG测定3次升高(10)，并至少持续2周或更长时间；血-hCG水平续异常达6个月或更长时间。流产、足月产、异位妊娠后4周以上，血hCG仍持续高水平或一度下降后又升高，已排除妊娠物残留或再次妊娠，结合临床表现可诊断为非葡萄胎后妊娠滋养细胞肿瘤。三、诊断三、诊断（2）超声检查：）超声检查：（3）胸部）胸部X线检查：线检查：诊断肺转移有价值。肺转移的X线征象最初为肺纹理增粗，以后发展为片状或小结节阴影，典型表现为棉球状或团块状阴影。转移灶以右侧肺及中下部较多见。（4）CT和和MRI：
17、CT对诊断肺部较小病灶和脑、肝等部位的转移灶有较高的价值。MRI主要用于脑和盆腔转移灶的诊断。三、诊断三、诊断（二）组织学诊断（二）组织学诊断 在子宫肌层内或子宫外转移灶中，见到绒毛结构或退化的绒毛阴影，诊断为侵蚀性葡萄胎；仅见成片滋养细胞浸润及坏死出血，未见绒毛结构，诊断为绒癌。原发灶和转移灶诊断不一致，只要在任一组织切片中建有绒毛结构，均诊断为侵蚀性葡萄胎。（三）葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌的鉴别（三）葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌的鉴别 葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌 病史 无 多发生在葡萄胎 常发生在各种妊娠后 清宫术后6个月以内 12个月以上绒毛结构 有 有 无浸润深度 蜕膜层 肌
18、层 肌层肺转移 无 有 有肝、脑转移 无 少 较易hCG +表17-2滋养细胞肿瘤解剖学分期(FIGO，2002年)I 期 病变局限于子宫II 期 病变扩散，但仍局限于生殖器官 (附件、阴道、阔韧带)III 期 病变转移至肺，有或无生殖系统病变 期 所有其他转移 四、治疗四、治疗 侵袭性葡萄胎和绒癌的治疗原则以化疗为主，手术和放疗为辅，实行分层和个体化治疗。（一）化疗（一）化疗 1.化疗方案化疗方案 低危患者首选单药化疗，高危患者首选联合化疗。2.疗效评估疗效评估 每一疗程结束后，应每周测定血-hCG，结合妇科检查、B型超声检查、胸部X线射片、CT等检查。化疗疗程结束至18日内，血-hCG下降
19、至少1个对数为有效。四、治疗四、治疗3.毒副反应毒副反应 化疗主要的毒副反应有骨髓抑制，其次为消化道反应、肝肾功能损害及脱发等。4.停药指征停药指征 症状、体征消失，原发灶和转移灶消失，每周测定1次-hCG，连续3次正常，再巩固23个疗程方可停药。随访5年无复发者为治愈。（二）手术治疗（二）手术治疗 作为辅助治疗手段。对大病灶、耐药病灶或病灶穿孔出血者在化疗的基础上应行手术治疗。四、治疗四、治疗（三）放射治疗（三）放射治疗 主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶的治疗。（四）随访（四）随访 患者治疗结束后应严密随访。第1年每月随访1次，1年后每3个月随访1次共3年，以后每年1次共5年，以后可每2年1次。随访内容同葡萄胎，-hCG正常后一年内应严格避孕。