妇产科学——妊娠合并内科疾病.ppt

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1、妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病 Heart Disease in Pregnancy1妊娠对心脏的影响妊娠对心脏的影响妊娠合并心脏病的种妊娠合并心脏病的种类类对胎儿的影响对胎儿的影响诊断诊断处置处置 防治防治进展进展2妊娠对心脏的影响妊娠对心脏的影响妊娠合并心脏病的种妊娠合并心脏病的种类类对胎儿的影响对胎儿的影响诊断诊断处置处置 防治防治进展进展3妊娠引起的生理改变（妊娠引起的生理改变（1 1）Physiologic Changes in PregnancyPhysiologic Changes in Pregnancy妊娠期妊娠期 血容量增加血容量增加30%-45%30%-45%心排出量增加心

2、排出量增加30%-50%30%-50%心率加快心率加快10-1510-15次次/分分 心脏向左向上移位心脏向左向上移位出入心脏大血管扭曲出入心脏大血管扭曲 周围血管阻力下降周围血管阻力下降 血液高凝状态血液高凝状态分娩期分娩期 全身循环血量增多全身循环血量增多 周围循环及肺循环阻力增加周围循环及肺循环阻力增加 回心血量急剧减少回心血量急剧减少产褥期产褥期 产后产后3 3日内血容量再次增加日内血容量再次增加4妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响妊娠期妊娠期血容量增加心博出量增加心脏位置发生改变分娩期分娩期耗氧量子宫收缩、血压回心血量肺动脉压力胎盘循环突然中断，腹压产褥期产

3、褥期 子宫收缩、组织间潴留的液体回心，子宫收缩、组织间潴留的液体回心，3 3日内心脏负担仍较重日内心脏负担仍较重妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病5妊娠对心脏的影响妊娠对心脏的影响妊娠合并心脏病的种妊娠合并心脏病的种类类对胎儿的影响对胎儿的影响诊断诊断处置处置 防治防治进展进展6妊娠合并心脏病的种类妊娠合并心脏病的种类先心病先心病风湿性心脏病风湿性心脏病妊娠期高血压疾病性心脏病妊娠期高血压疾病性心脏病围生期心肌病围生期心肌病贫血性心脏病贫血性心脏病围生期心肌病等围生期心肌病等妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病7流行病学

4、流行病学(Epidemiology)(Epidemiology)发生率发生率1%-4%1%-4%孕产妇死亡顺位中第孕产妇死亡顺位中第2-32-3位位非直接产科死因中第非直接产科死因中第1 1位位种类：先心病种类：先心病36%-50%36%-50%风心病风心病28%28%围产性心肌病，心肌炎，缺血性心脏病，妊高症性心围产性心肌病，心肌炎，缺血性心脏病，妊高症性心 脏病等占一定比例脏病等占一定比例 8先天性心脏病先天性心脏病左左右分流性先心病右分流性先心病房间隔缺损房间隔缺损室间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭动脉导管未闭无分流性先心病无分流性先心病肺动脉口狭窄肺动脉口狭窄主动脉缩窄主动脉缩窄马方综合

5、征马方综合征（MarfanMarfan）右右左分流性先心左分流性先心病病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病9风湿性心脏病风湿性心脏病二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 (mitral valve stenosis,MS,MVS)(mitral valve stenosis,MS,MVS)：妊娠期血容量妊娠期血容量，分娩及产褥早期回心血量，分娩及产褥早期回心血量，肺循，肺循环血量环血量，MVSMVS造成左心房的压力造成左心房的压力，PVPPVP，急性，急性肺水肿肺水肿二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 (mitral insufficiency,MI)(mitral insuf

6、ficiency,MI)：单纯单纯MIMI能耐受妊娠、分娩及产褥能耐受妊娠、分娩及产褥妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病10风湿性心脏病风湿性心脏病主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄(aortic(aortic valve stenosis,AS,AVS)valve stenosis,AS,AVS)：重型可发生肺水肿和低重型可发生肺水肿和低排量性排量性HFHF主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全(aortic insufficiency,AI)(aortic insufficiency,AI)：重型重型AIAI可发生可发生LHFLHF，易，易合并细菌性心内膜炎合并细菌性

7、心内膜炎 (bacterial(bacterial endocarditis,BE)endocarditis,BE)妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病11妊妊娠娠期高血压疾病性心脏病期高血压疾病性心脏病妊娠期高血压疾病孕妇，以妊娠期高血压疾病孕妇，以往无心脏病病史及体征，而往无心脏病病史及体征，而突然发生以突然发生以LHFLHF为主的全身为主的全身衰竭者称妊娠期高血压疾病衰竭者称妊娠期高血压疾病性心脏病性心脏病心肌供血不足，心肌间质水肿、点心肌供血不足，心肌间质水肿、点状出血及坏死，浓缩型，血液粘度状出血及坏死，浓缩型，血液粘度，加重供血不足，或合并重度贫

8、血，加重供血不足，或合并重度贫血，出现出现HF妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病12易误诊为上感和支气管炎，早期诊断及为重要病因消除后多能恢复妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊妊娠娠期高血压疾病性心脏病期高血压疾病性心脏病13围生期心肌病围生期心肌病(peripartum cardiomyopathy,(peripartum cardiomyopathy,PPCM)PPCM)既往无心血管疾病病史，发生于妊娠后既往无心血管疾病病史，发生于妊娠后3 3个个月至产后月至产后6 6个月内的扩张型心肌病个月内的扩张型心肌病 临

9、床：呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、肝临床：呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、肝大、浮肿等大、浮肿等心脏扩大，心缩力、射血功能心脏扩大，心缩力、射血功能；ECGECG：心律失常、左室肥厚、心律失常、左室肥厚、S-TS-T段、段、T T波异常波异常一部分因一部分因HFHF、PIPI、心律失常而死亡、心律失常而死亡病因尚不十分清楚病因尚不十分清楚妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病14妊娠对心脏的影响妊娠对心脏的影响妊娠合并心脏病的种妊娠合并心脏病的种类类对胎儿的影响对胎儿的影响诊断诊断处置处置 防治防治进展进展15妊娠合并心脏病对胎儿的影响妊娠合并心脏病对胎儿的影响心功

10、能控制不良者影响胎儿发育心功能控制不良者影响胎儿发育抗心脏病药物对胎儿的潜在毒性抗心脏病药物对胎儿的潜在毒性先天性心脏病的遗传性先天性心脏病的遗传性妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病16妊娠对心脏的影响妊娠对心脏的影响妊娠合并心脏病的种妊娠合并心脏病的种类类对胎儿的影响对胎儿的影响诊断诊断处置处置 防治防治进展进展17诊诊 断断病史病史症状症状 体征体征辅助检查辅助检查妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病18体征及辅助检查体征及辅助检查舒张期杂音舒张期杂音(DM)(DM)或或级以上收缩期杂音级以上收缩期杂音(SM)(SM

11、)严重心率失常，心房颤动、扑动，严重心率失常，心房颤动、扑动，AVBAVB、舒张期奔马律舒张期奔马律 (diastolic gallop,DG)(diastolic gallop,DG)X-rayX-ray：心界扩大ECGECG：心肌受累、心律失常UCGUCG妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病19心功能代偿分级（心功能代偿分级（NYHANYHA分级）分级）根据患者主观症状根据患者主观症状分分级级级：一般活动无受限级：一般活动无受限级：一般活动稍受限级：一般活动稍受限级：一般活动明显受级：一般活动明显受限限级：失代偿、不能进级：失代偿、不能进行任何活动行任何

12、活动根据客观检查分根据客观检查分A ADD级级A A级：无心血管病的客观依据级：无心血管病的客观依据B B级：客观上属轻度心血管病级：客观上属轻度心血管病患者患者C C级：属中度心血管病者级：属中度心血管病者DD级：属重度心血管病者级：属重度心血管病者妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病20早期心衰的诊断早期心衰的诊断轻微活动后即出现胸闷、心悸气短轻微活动后即出现胸闷、心悸气短休息时休息时HRHR110110次次/分，呼吸分，呼吸2020次次/分。分。夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 (nocturnal paroxysmal dyspnea)(noct

13、urnal paroxysmal dyspnea)肺底出现持续性湿啰音肺底出现持续性湿啰音妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病21妊娠对心脏的影响妊娠对心脏的影响妊娠合并心脏病的种妊娠合并心脏病的种类类对胎儿的影响对胎儿的影响诊断诊断处置处置 防治防治进展进展22处处 理理（ManagementManagement）妊娠前详细检查，确定是否可以妊娠及妊娠的妊娠前详细检查，确定是否可以妊娠及妊娠的时机时机可否妊娠的依据可否妊娠的依据妊娠各期处理妊娠各期处理分娩方式分娩方式心脏手术问题心脏手术问题妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血

14、管疾病23不宜妊娠或尽早终止者不宜妊娠或尽早终止者心功能心功能级者级者孕早期孕早期 及时终止妊娠及时终止妊娠孕晚期孕晚期 心衰控制后行选择性剖宫产心衰控制后行选择性剖宫产 治疗心衰同时剖宫产治疗心衰同时剖宫产以往有过以往有过HFHF者者PAHPAH，重度，重度AVSAVS，AVBAVB，AfAf、AFAF，舒，舒张期奔马律张期奔马律紫绀型心脏病紫绀型心脏病活动性风湿或细菌性心内膜炎者活动性风湿或细菌性心内膜炎者妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病24妊娠期处理妊娠期处理定期产前检查定期产前检查心衰的早期预防心衰的早期预防充分休息充分休息高蛋白、高维生素，低盐

15、饮食，限制体重高蛋白、高维生素，低盐饮食，限制体重早检查勤检查提前入院早检查勤检查提前入院控制引起心衰的诱因：感染、贫血、预防控制引起心衰的诱因：感染、贫血、预防PIHPIH早期心衰者药物治疗早期心衰者药物治疗心衰的治疗心衰的治疗妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病25左心衰的紧急处理左心衰的紧急处理一般治疗一般治疗 半卧位或坐位，高流量或加压给氧，半卧位或坐位，高流量或加压给氧，强心剂强心剂 孕妇对洋地黄制剂耐受差，不主张长期预防给药，妊娠足孕妇对洋地黄制剂耐受差，不主张长期预防给药，妊娠足 月严密观察以防中毒；可通过胎盘，未见到胎儿有中毒现月严密观察以防

16、中毒；可通过胎盘，未见到胎儿有中毒现 象象利尿剂利尿剂 不宜长期使用，可致胎儿电解质紊乱，新生儿黄疸，血小不宜长期使用，可致胎儿电解质紊乱，新生儿黄疸，血小 板减少板减少血管扩张剂血管扩张剂 酚妥拉明酚妥拉明 肼苯哒嗪肼苯哒嗪 心痛定心痛定镇静镇静 吗啡吗啡,松弛支气管平滑肌，降低肺循环压力；松弛支气管平滑肌，降低肺循环压力；10mg 10mg 皮下皮下 注射；对咯血注射；对咯血 肺水肿早期应用效果尤佳肺水肿早期应用效果尤佳手术手术 单纯性二尖瓣狭窄可行经皮球囊导管二尖瓣成行术或单纯性二尖瓣狭窄可行经皮球囊导管二尖瓣成行术或 二尖瓣闭式交界分离术二尖瓣闭式交界分离术 26妊娠对心脏的影响妊娠对

17、心脏的影响妊娠合并心脏病的种妊娠合并心脏病的种类类对胎儿的影响对胎儿的影响诊断诊断处置处置 防治防治进展进展27心衰的预防心衰的预防 妊娠期：定期产检妊娠期：定期产检 2020周前周前 2 2周周1 1次次,20,20周后周后 1 1周周1 1次次 心功能评估（妊娠早期心功能心功能评估（妊娠早期心功能 -级，级，40%40%发展为心衰发展为心衰 充分休息充分休息 控制体重（小于控制体重（小于10Kg10Kg）合理合理饮饮食：高蛋白，高食：高蛋白，高维维生素，低生素，低盐盐，低脂，低脂 预预防及早防及早纠纠正各种妨碍心功能因素正各种妨碍心功能因素 贫贫血，上呼吸道感染，心律失常，血，上呼吸道感染

18、，心律失常，妊妊高症高症 住院指征：出住院指征：出现现任何合并症任何合并症 早期心衰及早期心衰及心力衰竭者心力衰竭者 36-3836-38周提前入院周提前入院28有关分娩方式的选择有关分娩方式的选择阴式分娩：阴式分娩：心功能心功能级；级；胎儿不大，宫颈条件好者。胎儿不大，宫颈条件好者。剖宫产剖宫产妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病29分娩中的处理分娩中的处理第一产程：第一产程：应用镇咳药，注意不能抑制新应用镇咳药，注意不能抑制新生儿呼吸；生儿呼吸；半卧位，面罩吸氧，注意半卧位，面罩吸氧，注意BPBP、R R、P P、心律；、心律；根据情况给西地兰根据情况给

19、西地兰0.4mg+5%GS20ml iv 0.4mg+5%GS20ml iv 慢速；慢速；产程开始给抗生素至产后一周。产程开始给抗生素至产后一周。妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病30分娩中的处理分娩中的处理第二产程：第二产程：会阴侧切，阴式助产，缩短第二产程；会阴侧切，阴式助产，缩短第二产程；第三产程：第三产程：禁用麦角，以防静脉压禁用麦角，以防静脉压；产后立即注射吗啡或哌替啶；产后立即注射吗啡或哌替啶；腹部压沙袋，控制液体速度。腹部压沙袋，控制液体速度。妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病31产褥期产褥期 产产后后3

20、 3日日是是发发生生心心衰衰的的危危险险时时期期，大大部部分分死死亡病历在此期发生亡病历在此期发生 广广谱谱抗抗生生素素预预防防感感染染至少一周至少一周 心心功功能能-级级不不能能哺哺乳乳 预预防防产产后后出出血血，贫贫血血，血栓形成血栓形成 避避孕孕指指导导，必必要要时时产产后绝育后绝育32妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎 Pregnancy with Acute Viral Hepatitis33心脏手术问题心脏手术问题一般不主张在孕期手术一般不主张在孕期手术尽可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心脏手术尽可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心脏手术必要时可行瓣膜置换和瓣膜切开术必要时

21、可行瓣膜置换和瓣膜切开术孕期进行主动脉瓣膜球囊扩张术是十分危险的孕期进行主动脉瓣膜球囊扩张术是十分危险的抗凝剂最好选用肝素，而不用华法令抗凝剂最好选用肝素，而不用华法令华法令可通过胎盘并进入母乳，有引起胎儿畸形及胎华法令可通过胎盘并进入母乳，有引起胎儿畸形及胎儿、新生儿出血的危险儿、新生儿出血的危险妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病34急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎35病例：病例：妊娠妊娠3434周，出现皮肤瘙痒及黄染，伴腹痛，来周，出现皮肤瘙痒及黄染，伴腹痛，来诊。诊。考虑哪些？考虑哪些？妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎妊

22、娠合并急性病毒性肝炎36急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎种类种类妊娠时肝功变化妊娠时肝功变化妊娠与肝炎相互影响妊娠与肝炎相互影响诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断处置处置预防预防进展进展妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎37肝炎种类肝炎种类甲肝甲肝乙肝乙肝丙肝丙肝丁肝丁肝戊肝戊肝己肝己肝庚肝庚肝妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎38妊娠时肝功变化妊娠时肝功变化血清蛋白血清蛋白血清胆固醇及脂类血清胆固醇及脂类血清总胆红素血清总胆红素血清转氨酶血清转氨酶凝血因子凝血因子BSPBSP试验试验妊娠合并急性

23、病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎39妊娠与肝炎妊娠与肝炎（妊娠对肝炎）妊娠对肝炎）不增加对肝炎病毒的易感性不增加对肝炎病毒的易感性 使病毒性肝炎病情加重、复杂使病毒性肝炎病情加重、复杂 重症肝炎及肝昏迷的发生率高重症肝炎及肝昏迷的发生率高妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎40妊娠与肝炎妊娠与肝炎（肝炎对母儿的影响）肝炎对母儿的影响）妊娠早、中期妊娠早、中期妊娠反应加重妊娠反应加重 流产、胎儿畸形发生率流产、胎儿畸形发生率高高 与唐氏综合征的发病相与唐氏综合征的发病相关关妊娠晚期妊娠晚期妊娠期高血压

24、疾病的发妊娠期高血压疾病的发病率增加病率增加 产后出血的发生率较高产后出血的发生率较高 妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎41肝炎病毒的垂直传播肝炎病毒的垂直传播(以乙肝为主以乙肝为主)宫内传播宫内传播 产时传播产时传播 产后传播产后传播 父婴传播父婴传播 妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎42诊诊 断断流行病学病史流行病学病史临床表现临床表现实验室检查实验室检查妊娠合并肝炎的类型妊娠合并肝炎的类型 妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎

25、43病毒血清学检查病毒血清学检查抗抗HAV-IgM(+)HAV-IgM(+)抗抗HAV-IgG(+)HAV-IgG(+)HBs-Ag(+)HBs-Ag(+)HBs-Ab(+)HBs-Ab(+)抗抗HBc-IgM(+)HBc-IgM(+)Hbe-Ag(+)Hbe-Ag(+)Hbe-Ab(+)Hbe-Ab(+)妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎44妊娠合并肝炎的类型妊娠合并肝炎的类型急性肝炎急性肝炎 慢性活动性肝炎慢性活动性肝炎急性重症肝炎急性重症肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎45诊

26、断诊断（重肝诊断要点）重肝诊断要点）黄疸加深黄疸加深鼓肠腹水鼓肠腹水肝性脑病肝性脑病肝功重创肝功重创肾功衰竭肾功衰竭凝血功能障碍凝血功能障碍实验室检查实验室检查妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎46鉴别诊断鉴别诊断妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症 妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝 HELLPHELLP综合征综合征 妊娠剧吐引起的肝损害妊娠剧吐引起的肝损害 药物性肝损害药物性肝损害妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎47处处 置置原则原则休息营养保肝对症休息营养保肝对症重肝处理要点重

27、肝处理要点保肝，预防脑病及保肝，预防脑病及DICDIC妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎48产科处置产科处置产褥期产褥期产褥期产褥期分娩期分娩期分娩期分娩期妊娠期妊娠期妊娠期妊娠期计划计划计划计划妊娠妊娠妊娠妊娠新生儿处理新生儿处理新生儿处理新生儿处理49预预 防防乙肝的预防乙肝的预防加强宣教加强宣教围产保健围产保健免疫预防免疫预防丙肝的预防丙肝的预防管理传染源管理传染源切断传播途径切断传播途径保护易感人群保护易感人群妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎50新生儿出生后足月儿12h内肌注H

28、BIG，3针方案乙肝3针方案无需随访7-12月龄随访非乙肝正规预防后新生儿保护率“小三阳”98%-100%“大三阳”85%-95%经过正规预防后的新生儿均可母乳喂养最新进展最新进展.应用聚合酶连反应监测应用聚合酶连反应监测乙肝病毒宫内感染乙肝病毒宫内感染.妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎56妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 Pregnancy with Diabetes Mellitus57概概 念念妊娠期间的糖尿病有两种情况：妊娠期间的糖尿病有两种情况：糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠原有糖尿病的患者妊娠原有糖尿病的患者妊娠妊妊娠娠期期糖糖尿尿

29、病病（gestational gestational diabetes diabetes mellitus,mellitus,GDMGDM）妊妊娠娠前前糖糖代代谢谢正正常常或或有有潜潜在在的的糖糖耐耐量量减减退退，妊妊娠娠期期才才出现或发现的糖尿病出现或发现的糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病58妊娠期糖尿病（妊娠期糖尿病（GDM）的流行病学）的流行病学在美国的发生率为在美国的发生率为2%2%5%5%我我国国的的发发生生率率为为1%1%5%5%，近近年年来来有有明明显显的的增增高趋势高趋势GDMGDM对对母母儿儿均均有有较较大大危危害害，虽虽然然大大多多数数GMDG

30、MD患患者者产产后后糖糖代代谢谢能能恢恢复复正正常常，但但中中年年以以后后患患2 2型糖尿病的机会增加，所以必须引起重视型糖尿病的机会增加，所以必须引起重视 妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病59妊娠期糖代谢的特点妊娠期糖代谢的特点正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，在孕早中期正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，在孕早中期空腹血糖约下降空腹血糖约下降10%10%胎儿从母体获取葡萄胎增加胎儿从母体获取葡萄胎增加孕孕期期肾肾血血流流量量及及肾肾小小球球滤滤过过率率均均增增加加，但但肾肾小小管管对对糖糖的的再再吸吸收收率率不不能能相相应应增增加加，导导致致部部分分孕孕妇排糖量增加妇排糖量增

31、加雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用 妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病60妊娠期糖代谢的特点妊娠期糖代谢的特点到妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加，到妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加，如胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘如胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周胰岛素酶等，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降增加而下降为了维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量就必为了维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量就必须相应增加，对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊须相应增加，对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期

32、不能代偿这一生理变化而使血糖升高，使娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现原有糖尿病加重或出现GDMGDM妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病61妊娠期糖尿病对孕妇的影响妊娠期糖尿病对孕妇的影响高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率达产发生率达15%30%15%30%合并妊娠期高血压疾病的可能性较非糖合并妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高尿病孕妇高2 24 4倍倍未很好控制血糖的孕妇易发生感染未很好控制血糖的孕妇易发生感染妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病62妊娠期糖尿病对孕妇的影响妊娠

33、期糖尿病对孕妇的影响羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇多羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇多1010倍倍难产、产道损伤、手术产的机率增高，产程长难产、产道损伤、手术产的机率增高，产程长易发生易发生产后出血易发生易发生产后出血易发生糖尿病酮症酸中毒易发生糖尿病酮症酸中毒 GDMGDM孕妇再次妊娠时的复发率高达孕妇再次妊娠时的复发率高达33%33%69%69%妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病63妊娠期糖尿病对胎儿的影响妊娠期糖尿病对胎儿的影响巨大胎儿发生率高达巨大胎儿发生率高达25%42%25%42%胎儿生长受限（胎儿生长受限（Fetal Growth Restriction Fe

34、tal Growth Restriction FGRFGR）的发生率为）的发生率为21%21%易发生流产和早产易发生流产和早产胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病64妊娠期糖尿病对新生儿的影响妊娠期糖尿病对新生儿的影响新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高 新生儿易发生低血糖新生儿易发生低血糖 妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病65诊诊 断断诊断依据诊断依据 （1 1）病史病史 （2 2）临床表现临床表现 （3 3）实验室检查实验室检查 妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病

35、妊娠合并糖尿病66病病 史史具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史，年龄患病史，年龄3030岁，肥胖，巨大儿分娩史，岁，肥胖，巨大儿分娩史，无原因反复自然流产史，死胎、死产、足月新无原因反复自然流产史，死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史，胎儿畸形史等。生儿呼吸窘迫综合征分娩史，胎儿畸形史等。妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病67临床表现临床表现应警惕糖尿病的可能。应警惕糖尿病的可能。妊娠期有妊娠期有“三多三多”症状症状即即多多饮饮、多多食食、多多尿尿或或反反复复发发作作的的外外阴阴阴阴道道念珠菌感染症状或体征念珠菌感

36、染症状或体征孕妇体重孕妇体重9090本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病68实验室检查实验室检查尿糖测定尿糖测定空腹血糖测定：空腹血糖测定：空腹血糖空腹血糖5.1mmol/L5.1mmol/L者，可诊断为糖尿病者，可诊断为糖尿病 妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病69实验室检查实验室检查糖筛查试验：糖筛查试验：50g50g糖筛查，糖筛查，1 1小时血糖值小时血糖值7.8mmol/L7.8mmol/L为糖筛查阳性，为糖筛查阳性，应检查空腹血糖，空腹血糖异常可诊断为糖尿病，空应检查空腹血糖，空

37、腹血糖异常可诊断为糖尿病，空腹血糖正常者再进一步行葡萄糖耐量试验腹血糖正常者再进一步行葡萄糖耐量试验OGTTOGTT：75g75g糖耐量试验糖耐量试验任何一点血糖值达到或超过标准即诊断任何一点血糖值达到或超过标准即诊断具有高危因素者，首次具有高危因素者，首次OGTTOGTT正常，必要时晚孕期重复正常，必要时晚孕期重复妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病70OGTTOGTT诊断标准诊断标准 空腹血糖空腹血糖 5.1mmol/L 5.1mmol/L 服糖后服糖后1 1小时血糖小时血糖 10.0mmol/L 10.0mmol/L 服糖后服糖后2 2小时血糖小时血糖 8.5mmol

38、/L 8.5mmol/L71处处 理理妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准 ：空腹血糖控制在空腹血糖控制在3.35.3mmol/L3.35.3mmol/L餐前餐前30min30min：3.35.3mmol/L3.35.3mmol/L餐后餐后2h2h：4.46.7mmol/L4.46.7mmol/L夜间：夜间：4.46.7 mmol/L4.46.7 mmol/L尿酮体（）尿酮体（）妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病72基本治疗方案基本治疗方案糖尿病教育糖尿病教育饮食疗法饮食疗法运动治疗运动治疗药物治疗药物治疗妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病

39、妊娠合并糖尿病73饮食治疗饮食治疗（饮食控制是治疗饮食控制是治疗GDMGDM的主要方法）的主要方法）理想的饮食控制目标为理想的饮食控制目标为既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要，又能避既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿酮症出现，保证胎儿生长发育正免餐后高血糖或饥饿酮症出现，保证胎儿生长发育正常常注意避免过分控制饮食，否则会导致孕妇饥饿注意避免过分控制饮食，否则会导致孕妇饥饿性酮症，胎儿生长受限性酮症，胎儿生长受限GDMGDM患者经饮食治疗患者经饮食治疗3535天后，血糖及相应尿天后，血糖及相应尿酮体检测提示结果未到标准，尤其饮食控制后酮体检测提示结果未到标准，尤

40、其饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量血糖又超标者，应出现饥饿性酮症，增加热量血糖又超标者，应及时加用胰岛素治疗及时加用胰岛素治疗妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病74药物治疗药物治疗胰岛素是大分子蛋白，胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，是药物不通过胎盘，是药物控制控制GDMGDM的最佳选的最佳选择择妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病75妊娠不同时期机体对胰岛素需求妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同不同孕前应用胰岛素控制血糖的患者，如果妊娠早孕前应用胰岛素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反应进食量减少，可产生低血糖，需期因早孕反应进食量减少，可产生低血糖

41、，需要根据血糖监测情况及时减少胰岛素用量要根据血糖监测情况及时减少胰岛素用量妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病76妊娠不同时期机体对胰岛素需求妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同不同随妊娠进展，胰岛素需要量常有不同程度增加随妊娠进展，胰岛素需要量常有不同程度增加妊娠妊娠3236 3236 周胰岛素用量达最高峰周胰岛素用量达最高峰妊娠妊娠36 36 周后胰岛素用量稍下降，特别在夜间周后胰岛素用量稍下降，特别在夜间妊娠晚期胰岛素需要量减少不一定是胎盘功能减退，妊娠晚期胰岛素需要量减少不一定是胎盘功能减退，可能与胎儿对血糖的利用增加有关，可加强胎儿监护可能与胎儿对血糖的利用增加有关

42、，可加强胎儿监护的情况下继续妊娠的情况下继续妊娠妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病77妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理主张应用小剂量正规胰岛素主张应用小剂量正规胰岛素0.1u/kg0.1u/kgh h静滴。静滴。每每1212小时监测血糖一次小时监测血糖一次血糖血糖13.9mmol/L13.9mmol/L应将胰岛素加入生理盐水应将胰岛素加入生理盐水当血糖当血糖13.9mmol/L13.9mmol/L，开始用，开始用5%5%葡萄糖盐水加入胰葡萄糖盐水加入胰岛素岛素酮体转阴后可改为皮下注射酮体转阴后可改为皮下注射妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病

43、妊娠合并糖尿病78孕期母儿监护孕期母儿监护妊娠早期：妊娠早期：应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖低血糖每周检查一次直至妊娠第每周检查一次直至妊娠第1010周周妊娠中期妊娠中期应每应每2 2周检查一次，一般妊娠周检查一次，一般妊娠2020周时胰岛素的需要量开周时胰岛素的需要量开始增加，需及时进行调整始增加，需及时进行调整妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病79孕期母儿监护孕期母儿监护妊娠妊娠3232周以后周以后应每周检查一次应每周检查一次注意血压、水肿、尿蛋白情况注意血压、水肿、尿蛋白情况注意对胎儿发育、胎儿成熟

44、度、胎儿注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿-胎盘功胎盘功能等监测，必要时及早住院能等监测，必要时及早住院妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病80分娩期处理分娩期处理分娩时机的选择分娩时机的选择分娩方式的选择分娩方式的选择分娩期处理分娩期处理妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病81分娩时机的选择分娩时机的选择原则上在严格控制孕妇血糖的同时，加强胎儿原则上在严格控制孕妇血糖的同时，加强胎儿监护，尽量等待近预产期（监护，尽量等待近预产期（38393839周）后终止周）后终止妊娠妊娠提前终止妊娠的指征：提前终止妊娠的指征：血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度妊娠高

45、血压血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度妊娠高血压疾病、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫疾病、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫 妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病82分娩方式的选择分娩方式的选择糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征剖宫产的指征：剖宫产的指征：巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者，应行剖宫产者，应行剖宫产对于糖尿病病程大于对于糖尿病病程大于1010年，伴有视网膜病变及肾功能年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇，应放损害、重度子痫前期、有死胎、死

46、产史的孕妇，应放宽剖宫产指征宽剖宫产指征 妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病83分娩期处理分娩期处理（一般处理）一般处理）注意休息、镇静注意休息、镇静给予适当饮食给予适当饮食严密观察血糖、尿糖及酮体的变化严密观察血糖、尿糖及酮体的变化及时注意调整胰岛素的用量及时注意调整胰岛素的用量加强胎儿监护加强胎儿监护妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病84阴道分娩阴道分娩临产后仍采用糖尿病饮食临产后仍采用糖尿病饮食可以静脉输注乳酸林格注射可以静脉输注乳酸林格注射液及胰岛素液及胰岛素妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病85阴道分娩阴道分娩产程中一

47、般应该停用皮下注射胰岛素，可以静产程中一般应该停用皮下注射胰岛素，可以静脉输注生理盐水加正规胰岛素，根据产程中测脉输注生理盐水加正规胰岛素，根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度定的血糖值调整静脉输液速度根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度血糖大于血糖大于7.8mmol/L7.8mmol/L时监测尿酮体时监测尿酮体糖尿病孕妇应在糖尿病孕妇应在12h12h内结束分娩，产程过长将内结束分娩，产程过长将增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染的危险增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染的危险妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病86剖宫产剖宫产在在手手术术前前

48、一一天天停停止止应应用用晚晚餐餐前前长长效效胰胰岛岛素素，手手术术日日停停止止皮皮下下注注射射胰胰岛岛素素，改改为为小小剂剂量量胰胰岛岛素素持续静脉滴注持续静脉滴注 一般按一般按34g34g葡萄糖：葡萄糖：1U1U胰胰岛岛素素的的比比例例配配制制葡葡萄萄糖糖溶溶液液，并并按按每每小小时时静静脉脉输输入入23U23U胰胰岛岛素素的的速速度度持持续续静静脉脉滴滴注注，每每34h34h测测血血糖糖一次，使其维持在一次，使其维持在5.06.0mmol/L5.06.0mmol/L妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病87剖宫产剖宫产手手术术中中输输液液种种类类按按产产时时输输液液或或者

49、者输输注注林林格格液液，同时密切监测手术前后血糖及酮体情况同时密切监测手术前后血糖及酮体情况根根据据血血糖糖水水平平调调整整胰胰岛岛素素用用量量及及滴滴数数，尽尽量量使使术术中中血血糖控制在糖控制在6.6710.0mmol/L6.6710.0mmol/L妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病88产褥期胰岛素的使用产褥期胰岛素的使用产产褥褥期期随随着着胎胎盘盘排排出出，体体内内抗抗胰胰岛岛素素物物质质迅迅速速减减少少，大大部部分分GDMGDM患患者者在在分分娩娩后后即即不不再再需需要要使用胰岛素使用胰岛素仅少数患者仍需胰岛素治疗仅少数患者仍需胰岛素治疗胰胰岛岛素素用用量量应应减

50、减少少至至分分娩娩前前的的1/31/21/31/2，并并根据产后空腹血糖值调整用量根据产后空腹血糖值调整用量多数在产后多数在产后1212周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平于于产产后后6 6周周1212周周行行OGTTOGTT检检查查，若若仍仍异异常常，则可能是产前漏诊的糖尿病患者则可能是产前漏诊的糖尿病患者妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病89新生儿出生时处理新生儿出生时处理新新生生儿儿出出生生时时应应留留脐脐血血进进行行血血糖糖、胰胰岛岛素素、胆胆红红素素、红红细细胞胞压压积积、血血红红蛋蛋白白、钙钙、磷磷、镁镁的的测定测定无无论论出出生生时时