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1、病例病例患患者者，女女性性，28岁岁、因因停停经经7+月月，瘙瘙痒痒3周周，皮肤黄染皮肤黄染1+周入院。周入院。1.现现病病史史患患者者平平素素月月经经5/28天天，末末次次月月经经2009-05-12，停停经经35天天自自测测HCG阳阳性性，停停经经40天天出出现现轻轻微微恶恶心心，择择食食早早孕孕反反应应。孕孕早早期期无无阴阴道道出出血血及及病病毒毒感感染染史史，B超超核核实实符符合合孕孕周周。孕孕4月月自自觉觉胎胎动动至至今今，糖糖氏氏筛筛查查为为低低危危，糖糖筛筛查查为为7.2mmol/L,孕孕期期定定期期产产检检未未提提示示异异常常。3周周前前无无明明显显诱诱因因出出现现下下腹腹部部
2、皮皮肤肤瘙瘙痒痒，逐逐渐渐延延及及全全身身，外外用用擦擦剂剂后后症症状状缓缓解解。反反复复发发作作并并逐逐渐渐加加重重。1+周周前前出出现现皮皮肤肤轻轻度度黄黄染染，伴伴尿尿色色加加深深，偶偶有有恶恶心心呕呕吐吐，食食欲欲欠欠佳佳，为为进进一一步步治治疗疗来我院。来我院。2.月经婚育史月经婚育史平素月经平素月经5/28天，量中等，无痛经。末次天，量中等，无痛经。末次月经月经2009-05-12，预产期，预产期2010-02-19。25岁结婚，爱岁结婚，爱人体健，双方均为初婚，孕人体健，双方均为初婚，孕1产产03.既既往往史史既既往往体体健健。无无肝肝炎炎结结核核等等创创染染病病史史，手手术术外
3、外伤及药物过敏史，无输血史。预防接种史不详。伤及药物过敏史，无输血史。预防接种史不详。4.入院查体入院查体T：37.00C，P：90次次/分，分，R：20次次/分，分，BP：120/80mmHg。无贫血貌，查体合作，精神欠佳；全身皮肤轻度。无贫血貌，查体合作，精神欠佳；全身皮肤轻度黄染，可见多处陈旧性抓痕；浅表淋巴结不大；巩膜无黄染，肝黄染，可见多处陈旧性抓痕；浅表淋巴结不大；巩膜无黄染，肝掌征阴性，未见蜘蛛痣；咽部无充血，扁桃体无肿大；双肺呼吸掌征阴性，未见蜘蛛痣；咽部无充血，扁桃体无肿大；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心律齐，心音有力，未闻及杂音；腹音清，未闻及干湿性啰音；心律齐，心音有
4、力，未闻及杂音；腹膨隆如孕膨隆如孕7+月大小，小丘疹散在分布，部分有脓点，腹软，无压月大小，小丘疹散在分布，部分有脓点，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。产科情况：宫高痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。产科情况：宫高29cm,腹围腹围96cm,胎位头，胎心胎位头，胎心140次次/分，规律；未触及宫缩，宫体无压痛。分，规律；未触及宫缩，宫体无压痛。阴道检查：骨盆无异常，宫颈居中，长约阴道检查：骨盆无异常，宫颈居中，长约1.5cm,质中，先露头。质中，先露头。l5.辅助检查辅助检查血常规：白细胞（血常规：白细胞（WBC）8.2x109/L,中性粒细胞中性粒细胞（NE）0.8（80%），淋巴细
5、胞），淋巴细胞0.19（19%），血红蛋白），血红蛋白（Hb）104g/L,血小板（血小板（PLT）235x109/L。尿常规：正常。血谷。尿常规：正常。血谷丙转氨酶丙转氨酶58U/L，血草丙转氨酶，血草丙转氨酶68U/L，总胆红素，总胆红素30umol/L,总胆总胆汁酸汁酸98umol/L。乙肝五项：阴性。乙肝五项：阴性。B超检查示：胎头双顶径超检查示：胎头双顶径8.5cm,股股长股股长6.3cm,羊水羊水4.0cm,提示单活胎头位。初步诊断：提示单活胎头位。初步诊断：1.孕孕34+2周，第一胎头位周，第一胎头位;2.妊娠期肝内胆汁淤积妊娠期肝内胆汁淤积。l要求：围绕病例，从不同侧面学习妊娠
6、期肝内胆汁淤要求：围绕病例，从不同侧面学习妊娠期肝内胆汁淤积。积。妊妊娠娠期期肝肝内内胆胆汁汁淤淤积积症症(intrahepatic cholestasisofpregnancy,ICP)是是妊妊娠娠中中、晚晚期期特特有有的的并并发发症症，临临床床上上以以皮皮肤肤瘙瘙痒痒和和胆胆汁汁酸酸升升高高为为特特征征，生生化化上上有有肝肝内内胆胆汁汁淤淤积积的的血血液液学学指指标标异异常常。主主要要危危害害胎胎儿儿，使使围围生生儿儿发发病病率率和和死死亡亡率率增增高高。该该病病对对妊妊娠娠最最大大的的危危害害是是发发生难以预测的胎儿突然死亡，该风险与病情程度相关生难以预测的胎儿突然死亡，该风险与病情程度
7、相关。本本病病具具有有复复发发性性，本本次次分分娩娩后后可可迅迅速速消消失失，再再次次妊妊娠娠或或口口服服雌雌激激素素避避孕孕药药时时常常会会复复发发。ICP发发病病率率0.8%12.0%，有有明明显显地地域域和和种族差异，国内上海和四川省发病率较高。种族差异，国内上海和四川省发病率较高。病因病因l目前尚不清楚，可能与女性激素、遗传及环境等因素有关。l1.妊娠期胎盘合成雌激素妊娠期胎盘合成雌激素l孕妇体内雌激素水平大幅增加，雌激素可使Na+-K+-ATP酶活性下降，能量提供减少，导致胆酸代谢障碍；雌激素可使肝细胞膜中胆固醇与磷脂比例上升，流动性降低，影响对胆酸的通透性，使胆汁流出受阻；雌激素作
8、用于肝细胞表面的雌激素受体，改变肝细胞蛋白质合成，导致胆汁回流增加。上述因素综合作用可能导致ICP的发生。l临床研究认为，雌激素不是ICP致病的惟一因素，可能是雌激素代谢异常及肝脏对妊娠期生理性增加的雌激素高敏感性引起的。病因病因l2.遗传与环境因素遗传与环境因素l流行病学研究发现，ICP发病率与季节有关，冬季发生率高于夏季，且在母亲或姐妹中有ICP病史的妇女中ICP发生率明显增高，表明遗传与环境因素在ICP发生中起一定作用。l3.药物药物l一些减少胆小管转运胆汁的药物，如肾移植后服用的硫唑嘌呤可引起ICP。临床表现临床表现1.瘙痒瘙痒几乎所有患者首发症状为孕晚期发生无皮肤损伤的瘙痒，通常起于
9、2832周，约80%患者在30周后出现，有的甚至更早。瘙痒程度不一，常呈持续性，白昼轻，夜间加剧。瘙痒一般先从手掌和脚掌开始，然后逐渐向肢体近端延伸，甚至可发展到面部，但极少侵及黏膜。这种瘙痒症状平均约3周，亦有达数月者，于分娩后数小时或数日内迅速缓解、消失。2.其他症状其他症状严重瘙痒时引起失眠、疲劳、恶心、呕吐、食欲减退等。临床表现临床表现3.体征体征四肢皮肤可见抓痕；10%15%患者在瘙痒发生数日至数周内出现轻度黄疸，部分病例黄疸与瘙痒同时发生，于分娩后数日内消退。同时伴尿色加深等高胆红素血症表现。ICP孕妇无急慢性肝病体征，肝大但质地软，有轻压痛。实验室检查实验室检查l（1）血清胆汁酸
10、的测定）血清胆汁酸的测定lICP最特异性的生化指标最特异性的生化指标是血清总胆酸水平升高，升高幅度可达正常水平的10100倍。血清胆汁酸TBA的正常参考值为010umol/Ll（2）血清酶的测定）血清酶的测定l20%60%的患者有血ALT（谷丙转氨酶）升高，可达正常水平的210倍。l血谷丙、谷草转氨酶正常参考值均为040U/Ll（3）血清胆红素的测定）血清胆红素的测定l有显性黄疸的患者，血清总胆红素和直接胆红素水平轻、中度盛盖。总胆红素一般在20.585.5umol/L。l血清总胆红素正常参考值为420umol/Ll（4）尿三胆测定）尿三胆测定尿胆素、尿胆原、尿胆红素阳性疾病对妊娠的影响疾病对
11、妊娠的影响lICP对孕妇的影响对孕妇的影响lICP孕妇的预后良好，但各种症状会引起孕妇不适，胆汁淤积本身还可以引起孕妇脂溶性维生素吸收障碍，营养不良；肝合成维生素K依赖性凝血因子、减少，使体内凝血因子合成减少，产后出血增加；lICP患者剖宫产时行连续硬膜外麻醉可出现硬膜外血肿。lICP对胎儿的影响对胎儿的影响l早产、羊水胎粪污染、死胎以及产时胎儿窘迫甚至死亡，增加卫生死亡率。早产发生率37.2%，死胎8.5%，畸胎4.2%，宫内窘迫3.2%，低体重儿33.8%。疾病对妊娠的影响疾病对妊娠的影响lICP围生结局特点围生结局特点l（1）ICP围生儿死亡多于未足月正式临产前突然发生，不规律或规律性子
12、宫收缩可能是ICP胎儿缺氧的重要诱因。l（2）羊水胎粪污染是ICP的主要特征之一，ICP羊水胎粪污染40%发生于临产前。l（3）常规的胎儿监护手段难以预测ICP胎儿预后。胎儿监护时导致胎儿缺氧甚至死亡的决定性因素可能尚未出现，一旦这些诱因出现并超过子宫-胎盘-胎儿单位的储备代偿功能，就可能突然导致严重胎儿缺氧直至死亡。鉴别诊断：鉴别诊断：lICP在妊娠中、晚期出现瘙痒与黄疸同时存在，分娩后迅速消失。l诊断ICP需排除其他能引起瘙痒、黄疸和肝功能异常的疾病。ICP一般无发热，无右上腹触动，也无高水平的血胆红素，若有这些情况出现首先要考虑是否为肝炎。l若患者出现剧烈呕吐、精神症状或高血压，应考虑妊
13、娠期急性脂肪肝和先兆子痫。本病例诊断依据本病例诊断依据l孕34+2周、瘙痒三周、皮肤黄染一周伴尿色加深、多处陈旧性抓痕、偶有呕吐、食欲不佳；l血谷丙转氨酶58U/L、血草丙转氨酶68U/Ll血清总胆红素30umol/L治疗原则治疗原则l缓解瘙痒症状l恢复肝功能l降低血胆酸水平l注意胎儿宫内状况的监护l若出现宫内窘迫，及时纠正缺氧并采取相应措施l改善妊娠结局1.一般处理一般处理适当卧床休息，取左侧卧位，以增加胎盘血流量，给予间断吸氧、高渗葡萄糖、维生素类及能量合剂，既保肝又可提高胎儿对缺氧的耐受性。定期复检肝功能、血胆酸、胆红素。l2.药物治疗药物治疗l能使孕妇临床症状减轻，胆汁淤积的生化指标和
14、围生儿预后改善的药物有：l（1）腺苷蛋氨酸）腺苷蛋氨酸治疗ICP的首选药物。该药可防止雌激素升高所引起的胆汁淤积，保护雌激素敏感者的肝脏。临床中可改善ICP的症状，延缓病情进一步的发展。l（2）熊去氧胆酸）熊去氧胆酸服用后抑制肠道对疏水性胆酸重吸收，降低胆酸，改善胎儿环境，从而延长胎龄。瘙痒症状和生化指标均可明显改善。l（3）地塞米松）地塞米松可诱导酶活性，能通过胎盘减少胎儿肾上腺脱氢表雄酮的分泌，降低雌激素的产生，减轻胆汁淤积；能促进胎肺成熟，避免早产儿发生呼吸窘迫综合征；可使瘙痒症状缓解甚至消失。l（4）苯巴比妥）苯巴比妥此药可诱导酶活性和产生细胞素P450，从而增加胆汁流量，改善瘙痒症状
15、。l3.产科处理产科处理l（1）产前监护）产前监护从孕34周开始每周行无刺激胎心监护（NST）试验，必要时行胎儿生物物理评分，以便及早发现隐性胎儿缺氧。NST、基线胎心率变异消失可作为预测ICP胎儿缺氧的指标。每日数胎动，若12小时内胎动少于10次，应警惕胎儿宫内窘迫。定期超声检查，注意有无羊水过少。l（2）适时终止妊娠）适时终止妊娠孕妇出现黄疸，胎龄已达36周、无黄疸、妊娠已足月或胎肺已成熟者、有胎盘功能明显减退或胎儿窘迫者应及时终止妊娠。应以剖宫产为宜，经阴道分娩会加重胎儿缺氧，甚至死亡娩出后应加强子宫收缩，预防产后出血。产后不宜选用口服避孕药作为避孕方法，因其含有雌激素成分，可诱发ICP
16、的发生。预防预防由于ICP的主要后果是围生儿发病率和死亡率升高，因而，产科处理的目的应是使胎儿顺利足月分娩。若有胎儿窘迫且胎儿已成熟则应当机立断终止妊娠且以剖宫产为宜，因为经阴道分娩会增加胎儿缺氧程度。有报道ICP经积极主动的处理，可以明显降低围生儿死亡率。护理诊断护理诊断l1.皮肤完整性受损：与皮肤瘙痒有关l2.知识缺乏：缺乏疾病相关知识l3.潜在并发症：胎儿生长受限，胎儿窘迫、胎死，自发性早产l4.有产后出血的危险：与凝血因子不足有关l5.焦虑：与担心胎儿安全有关护理措施护理措施l一般护理：l适当卧床休息，取左侧卧位，以增加胎盘血流量，给予间断吸氧（2次/d）、高渗葡萄糖、维生素类及能量合
17、剂，既保肝又可提高胎儿对缺氧的耐受性。定期复检肝功能、血胆酸、胆红素。皮肤护理皮肤护理ICP患者基本都存在皮肤瘙痒的症状，不及时治疗，会严重影响到患者的心态与情绪，对护理工作造成极大的障碍。皮肤瘙痒主要集中于患者手掌心、足底部分，在夜间瘙痒程度尤为严重。不但会严重影响患者的睡眠质量，还会因为人为地抓绕导致皮肤组织破损感染。因此，必须保证患者衣被清洁、干燥，对患者换洗的衣服、被子必须经过杀毒消菌才能继续使用，患者尽量身着棉质衣裤，同时，使用呋炉洗剂作为外用或者是服用一些抗组胺药物，比如；异丙嗪、息斯敏等。妊娠期的护理妊娠期的护理1及时、准确地落实激素治疗l本院对于ICP药物治疗，除给予保肝治疗外
18、，对于病情较重者给予强的松降低血雌激素和胆酸水平，以便尽快消除搔痒症状，改善肝功能（6），孕周较小时及时给予地塞米松肌肉注射或静脉注射以促胎肺成熟；对于需羊膜腔注射地塞米松者，应及早进行解释，以及做必要的准备工作。2积极主动的母胎监护l由于ICP会造成早产，胎儿窘迫和胎死宫内等诸多的不良结局，所以目前认为加强产前监护，适时终止妊娠仍是改善ICP围产儿预后的重要手段。作为一名护士应主动指导和了解孕妇的胎动情况，正确留取血尿标本，了解雌三醇浓度，掌握胎盘变化情况。并及时协助孕妇完成胎儿监护，B超和生物物理五项指标等监测，及时了解胎儿、胎盘情况。同时特别注意患者胆酸浓度变化，一旦异常升高变化，及时迅
19、速的配合医师终止妊娠，防止胎死宫内。产科护理产科护理l1.增强产前检查次数，孕34周开始每日行NST检查，结合胎动必要时行胎儿生物物理评分法，以早期发现隐性胎儿窘迫。l2.适时终止妊娠孕妇出现黄疸，胎龄已达36周；无黄疸，妊娠已足月或胎肺已成熟者；有胎盘功能明显减退活胎儿窘迫者应及时终止妊娠。因阴道分娩会加重胎儿缺氧，剖宫产为宜。分娩期护理分娩期护理由于ICP产妇维生素K的吸收量减少，应注意缩短第二产程；胎儿娩出后积极按医嘱给孕妇注射止血药物，预防产后出血的发生。心理护理心理护理ICP患者一旦确诊之后，患者一般会出现焦虑、恐惧心理，特别是在初产妇之间，此类情况更是严重。这对于后期的治疗会造成极
20、大的影响，还会在一定程度上对胎儿的生长发育造成影响。因此，我们的护理人员必须对于孕妇进行特别关心，再确诊之后，对患者进行及时的告知病因、症状、治疗方法、治疗过程，以此来减少患者对ICP的恐惧感，取得患者的配合和信任，同时，在护理过程中应该手轻、语轻、热情，让患者从心理上处于最佳状态，引导生理的配合，从而取得较好的治疗效果，部分孕妇会因为对胎儿过于关心，担心胎儿的质量、生理等产生紧张、担忧等情绪。护理人员在护理的过程中必须对孕妇进行狗哦那个、交流，根据孕妇的实际情况向其介绍成功病例，帮助其正确的认识与面对自己的妊娠，增加其信心，减少其心理不必要的紧张与担忧情况。健康教育健康教育l详细讲解孕期的注
21、意事项。孕期多注意休息,饮食给予高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪和足量碳水化合物,多吃牛奶、蔬菜、瓜果、鱼类。增加产前检查次数,指导孕妇自数胎动，正常情况下12h内胎动不得少于10次，并将此作为正常值的最低界限。若12h内胎动数少于10次提示胎盘功能不良，胎儿缺氧，应立即就诊。健康教育健康教育主动与孕妇及家属交流，使其充分了解疾病情况，取得他们的理解，在心理上和精神上给予孕妇积极有力的支持,使孕妇在健康愉悦的心情中度过孕期。孕32周来院待产。指导产妇及家人正确评估产后身心康复情况，定期检测肝功能。指导正确的避孕方法，不可服用含有雌激素、孕激素的避孕药。参考文献参考文献l1.妊娠合并内科疾病诊治l1.妇产科、儿科疾病护理常规l2.妇产科疾病并发症诊断和治疗l3.网络资料