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1、 周围神经损伤之桡神经损失浅谈之桡神经损失浅谈20172017年年7 7月月 三月徐安三月徐安周围神经 在在中中枢枢神神经经以以外外的的，连连接接神神经经细细胞胞与与终终末末器器官官的的神神经经纤纤维维集集束束和和神神经经结结缔缔组组织织组组合合的的束束干干结构。结构。作用：传导神经细胞和末作用：传导神经细胞和末梢感受器的生物电冲动梢感受器的生物电冲动 （刺激）（刺激）特点：特点：1、传导性、传导性 2、混合性、混合性 3、再生性、再生性周围神经：周围神经损伤周围神经损伤（peripheral nerve injuries）：是指周围神经干或其分支受到外界直接或间接力量作用而发生的损伤。周围神
2、经损伤分类：1.Seddon分类法（1943）2.Sunderland分类法（1951）1.Seddon分类(1943)(1)神经失用(神经震荡）(2)轴突断裂(3)神经断裂2.Sunderland分类法(1951)(1)I度损伤：髓鞘损伤，功能性损伤，完全恢复可能(2)II度损伤：轴突断裂，几乎完全恢复可 能(3)III度损伤：神经纤维断裂，但神经束膜保持完整，大部分恢复可能(4)IV度损伤：神经束膜损伤，未发生神经干离断，部分恢复可能(5)V度损伤：神经完全断裂，无恢复可能周围神经显微结构模式图：周围神经损伤的病因1.闭合性损伤闭合性损伤（1）挤压伤挤压伤：小夹板或石膏包扎过紧，止血带使用
3、时间过长，容易造成正中神经和尺神经的损伤。（2）牵拉伤牵拉伤：长骨骨折和肩关节、髋关节脱位可合并神经牵拉伤。（3）神经挫伤神经挫伤：多由钝性暴力引起，表现为完全性损伤，可自行恢复。2.开放性损伤开放性损伤（1）撕裂伤撕裂伤：机器伤、挫伤等可造成神经断裂甚至缺损，伤口污染一般较重。（2）锐器伤锐器伤：多发生于手部、腕部和肘部可造成正中神经和尺神经或指神经的完全性或不完全性断裂。早期争取清创并恢复神经。（3）火器伤火器伤：弹片或枪弹伤，常合并开放性骨折。爆炸伤一般污染严重应早期清创不缝合，二期修复神经。臂丛神经损伤臂丛神经损伤腋神经损伤腋神经损伤肌皮神经损伤肌皮神经损伤正中神经损伤正中神经损伤桡神
4、经损伤桡神经损伤尺神经损伤尺神经损伤尺神经损伤尺神经损伤股神经损伤股神经损伤坐骨神经损伤坐骨神经损伤腓总神经损伤腓总神经损伤 周围神经损伤有哪些？病理转归与临床治疗的关系转归之一：修复及时修复及时 对接良好对接良好 23w 再生的轴突枝芽形成再生的轴突枝芽形成 4w 长入长入Schwanns 细胞膜管细胞膜管 神经生长因子神经生长因子 细胞膜管壁变性（时间长）细胞膜管壁变性（时间长）诱导作用诱导作用 瘢痕卡压、阻隔瘢痕卡压、阻隔 神经营养物神经营养物 神经有压力神经有压力 电刺激电刺激 营养神经物质（血循）营养神经物质（血循）达到效应器官（达到效应器官（1mm/日）日）（距离（距离2025cm
5、）功能恢复功能恢复促进阻碍转归之二：神经修复过晚神经修复过晚对接不良（错对现象）对接不良（错对现象）近端创伤性神经纤维瘤形成近端创伤性神经纤维瘤形成未修复、瘢痕阻隔未修复、瘢痕阻隔 （假性神经瘤）（假性神经瘤）6w Schwanns 细胞膜管溃变细胞膜管溃变 运动终板变性、消失运动终板变性、消失 肌肉不可逆性萎缩肌肉不可逆性萎缩诊断 1、外伤史外伤史：部位、性质、时间。：部位、性质、时间。2、临床表现临床表现：运动：主动运动、肌力。运动：主动运动、肌力。感觉：深、浅感觉感觉：深、浅感觉植物神经功能：皮肤营养状态植物神经功能：皮肤营养状态Tinel征征（神经干叩击试验）（神经干叩击试验）神经电生
6、理检查神经电生理检查治疗：原则：正确诊断，尽早修复（一）闭合性神经损伤或因其它伤病手术挫伤，拉伤（神经传导障碍或轴突断裂）保守治疗非手术治疗（3月）理疗，局部按摩。电针刺激。自我“意念性”训练神经营养及生长因素应用 3月的仍无恢复或恢复不佳 外松解 神经松解 手术探查 内松解 改善神经周围条件（环境）（二）开放性神经损伤（完全断裂）1、一期修复：即时2、延期修复：13周内3、二期修复：12个月4、晚期修复：单纯修复神经的疗效问题 肌肉、肌腱移植，关节手术（矫形）（三）神经修复手术方式1、神经缝合术 对接：外膜（鞘膜）法，束膜法 端侧缝合2、神经松解3、神经移植（四）解决神经缺损的方法1、远、近
7、端游离（5cm）2、屈曲关节3、神经改道4、骨骼短缩5、神经转位6、神经移植7、套管桥接8、神经替代康复治疗（以桡神经损伤为例）（一）物理因子治疗1.神经损伤后早期治疗方法：高频电治疗（无/微热量），如短波、超短波、微波；中、低频治疗；脉冲磁疗；蜡疗、电针灸疗法 等2.神经损伤恢复期 治疗方法：神经肌肉电刺激、肌电生物反馈疗法肌电生物反馈疗法and神经肌肉电刺激肌电生物反馈疗肌电生物反馈疗神经肌肉电刺激神经肌肉电刺激康复治疗（以桡神经损伤为例）（二）运动疗法1.保持功能位：应用支具使手保持功能位。2.关节活动度训练：在桡神经损伤后即应进行腕关节、各掌指关节、指间关节的被动运动（可由治疗师或健手
8、辅助完成）。关节粘连已经发生时给与关节松动术。3.肌力训练：桡神经损伤主要累及上肢伸肌肌群。（1）当肌力为12级时，使用助力运动。由治疗师或健肢辅助完成；借助滑轮悬吊带、滑板、水的浮力等减轻重力运动。（2）当肌力为23级时，采用范围较大的助力运动、主动运动，逐渐减少辅助力量，但应避免肌肉过度疲劳。（3）当肌力增至34级时，就进行抗阻运动，同时进行速度、耐力、协调性和平衡性的训练。多用哑铃、沙袋、弹簧、橡皮条，也可用组合器械来抗阻负重。康复治疗（以桡神经损伤为例）（三）感觉功能训练1.脱敏疗法：神经再生时常伴随皮肤感觉过敏，此时 应采用脱敏疗法。（1）教育病人使用敏感区。（2）在敏感区逐渐增加刺激。2.感觉重建治疗：适用于感觉丧失患者。（1）早期训练：遵循闭眼-睁眼-闭眼程序，让病人重新认识对某一种特定的触觉、温度觉、定位觉等。（2）后期训练：同样遵循闭眼-睁眼-闭眼程序，使患者触摸不同形状、大小、质地的物品，训练其辨别能力。直至日常生活物品的识别。康复治疗（以桡神经损伤为例）（四）作业疗法1.手功能训练：训练时以抓握动作为主，但要强调放松。常用的训练方法有：握球训练和握棒训练。2.日常生活动作训练：包括穿脱衣服、解扣子、系扣子、写字、持筷、握环、拧杯盖、拧毛巾、提包、开关抽屉、开关门等，根据患者的功能状态和不同生活动作需求进行训练。