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1、伤口湿性愈合理论的应用伤口湿性愈合理论的应用 伤口及伤口愈合的基本概念伤口及伤口愈合的基本概念皮肤是人体最大器官，覆盖了人体的整个体表，其面积约2平方米，重量约4.55kg。伤口或称皮肤组织损伤是临床护士最常遇到的问题，伤口护理(包括压疮护理)始终是护理工作中的一个重要内容，而且预防和处理伤口的结果常常作为衡量护理质量的一个重要指标。伤口的定义1.伤口：是指物理、机械或热力等外界因素造成人体活组织的缺损或破坏，有时由于医疗意外或生理异常也可导致上述现象。2.复合伤口：皮肤完整性受损，并累及肌肉、骨骼及内部器官的深伤口称为复合伤口。伤口处理的过去伤口处理的过去西波克拉底时代，认为让伤口西波克拉底
2、时代，认为让伤口“变脏变脏”引引起炎症反应，才能愈合起炎症反应，才能愈合用棉布或亚麻布包扎伤口用棉布或亚麻布包扎伤口19世纪中期，克里米亚战争爆发，使用纱世纪中期，克里米亚战争爆发，使用纱布和绷带包扎伤口，一直延用至今布和绷带包扎伤口，一直延用至今对纱布的材质和吸收性做了研究对纱布的材质和吸收性做了研究纱布由有波纹的改为无波纹的（无纺布）纱布由有波纹的改为无波纹的（无纺布）1962年英国动物学家年英国动物学家Jorge Winter博士提博士提出出“湿性愈合环境理论湿性愈合环境理论”临床伤口处理中的误区临床伤口处理中的误区消毒液清洗伤口（碘伏、洗必泰、双氧消毒液清洗伤口（碘伏、洗必泰、双氧水、
3、新洁而灭）水、新洁而灭）红汞、紫汞保持伤口干燥红汞、紫汞保持伤口干燥暴露伤口保持干燥暴露伤口保持干燥使用民间偏方使用民间偏方局部使用抗生素局部使用抗生素全身使用抗生素全身使用抗生素伤口处理的现在伤口处理的现在湿性疗法伤口湿润环境愈合理论的提出为湿性疗法提供了理论依据，临床所运用的药膏、药液、各种自制或合成的封闭敷料其目的是营造一种湿润的伤口环境，以促进伤口愈合。伤口湿性愈合理论的诞生伤口湿性愈合理论的诞生19581958年，年，OdlandOdland首先发现：水疱完整的伤首先发现：水疱完整的伤口比水疱破溃的伤口愈合速度明显加快口比水疱破溃的伤口愈合速度明显加快19621962年，年，Dr.G
4、eoge WinterDr.Geoge Winter在在“幼猪皮肤表幼猪皮肤表浅性上皮形成速度和瘢痕形成浅性上皮形成速度和瘢痕形成”的研究中的研究中发现，用聚乙烯膜覆盖猪的伤口，其上皮发现，用聚乙烯膜覆盖猪的伤口，其上皮化率增快了化率增快了1 1倍。首次证实：湿润且具通透倍。首次证实：湿润且具通透性的伤口敷料加速愈合过程性的伤口敷料加速愈合过程.19631963年，年，HinmanHinman和和MaibachMaibach报道了同样的发报道了同样的发现现伤口湿性环境愈合理论的提出 20世纪60年代前沿用了半个多世纪的伤口敷料其设计理念均是吸收渗液和创面隔离的作用。对敷料材质的研究也主要是从生
5、物惰性、无毒性和生物相容性等方面来考虑的。但这种传统敷料的吸收性有限，容易造成伤口干燥的环境，使创面细胞脱水，导致结痂，痂的作用一方面起屏障保护，但另一方面是明显阻碍伤口的上皮化形成，且易导致痂下积脓。伤口湿性环境愈合的基本原理 湿润环境可加快伤口表皮细胞的迁移速度，无结痂形成，避免表皮细胞绕经痂皮下迁移而延长愈合时间，从而加快伤口愈合湿润和低氧环境能维持创缘到创面中央正常的电压梯度，可刺激毛细血管的生成，促进成纤维细胞和内皮细胞的生长，促进角质细胞的增殖，还促使更多的生长因子受体与生长因子结合，从而促进创面愈合；密闭环境能有效的预防伤口渗液粘连创面，可避免新生肉芽组织再次受到机械行损伤，从而
6、减轻患者疼痛，促进创面的愈合；保留在创面中的渗液可释放并激活多种酶和酶活化因子，以促进坏死组织与纤维蛋白的溶解；渗液能有效的维持细胞的存活，促进多种生长因子的释放，刺激细胞增殖，并且可能参与生长因子的传递和旁细胞分泌过程；密闭状态下的微酸环境，能直接抑制细菌生长，有利于白细胞繁殖及发挥功能，同时也可防止和控制感染。临床实践记事临床实践记事9090年初开始自制封闭敷料，胰岛年初开始自制封闭敷料，胰岛素湿敷治疗褥疮素湿敷治疗褥疮9595年年-99-99年使用年使用“多爱肤多爱肤”（美（美国），国），“溃疡贴溃疡贴”（丹麦），治（丹麦），治疗褥疮、糖尿病足溃疡、药物性疗褥疮、糖尿病足溃疡、药物性溃疡
7、、烫伤溃疡、烫伤20002000年使用安普贴（法国）年使用安普贴（法国）20012001年开始使用德湿威（德国）年开始使用德湿威（德国）传统敷料的缺点伤口表面严重脱水伤口表面严重脱水吸收能力有限吸收能力有限黏着伤口，更换时导致机械性再损伤，黏着伤口，更换时导致机械性再损伤，换药出血换药出血疼痛疼痛细菌容易穿透细菌容易穿透易残留碎屑易残留碎屑更换频繁，换药工作量大更换频繁，换药工作量大伤口愈合时间长伤口愈合时间长封闭敷料的共同点封闭敷料的共同点隔离创面，人工屏障隔离创面，人工屏障自溶清创，清理伤口自溶清创，清理伤口床床吸收过多渗液，防止吸收过多渗液，防止二度污染二度污染创造无氧、微酸环境，创造无
8、氧、微酸环境，刺激毛细血管生长刺激毛细血管生长保护新生肉芽，无痛保护新生肉芽，无痛现代伤口处理理念现代伤口处理理念以湿性愈合理论为依据采取湿性疗法以湿性愈合理论为依据采取湿性疗法微创少痛微创少痛缩短疗程缩短疗程降低成本提高效益降低成本提高效益追求性价比最优化追求性价比最优化以人为中心人性化服务以人为中心人性化服务 伤口处理的基本步骤伤口处理的基本步骤伤口评估（看、闻、触、量、培养）伤口评估（看、闻、触、量、培养）判断伤口的严重性及影响愈合的因素判断伤口的严重性及影响愈合的因素制定伤口处理计划（清洗方法、渗液处理、伤口制定伤口处理计划（清洗方法、渗液处理、伤口调理、敷料选择、间隔时间）调理、敷料
9、选择、间隔时间）制定个体化营养处方制定个体化营养处方制定个体化心理干预处方制定个体化心理干预处方制定个体化运动处方制定个体化运动处方评价伤口处理结果，作动态调整直至愈合评价伤口处理结果，作动态调整直至愈合现代伤口处理要求现代伤口处理要求营造一个利于组织生长的微环境（微酸、营造一个利于组织生长的微环境（微酸、无氧或低氧、适度湿润）无氧或低氧、适度湿润）不损害生长环境（消毒剂慎用、禁用抗不损害生长环境（消毒剂慎用、禁用抗菌素）菌素）不干扰过多生长环境（不过度清洗、不不干扰过多生长环境（不过度清洗、不频繁刺激、延长更换间期）频繁刺激、延长更换间期）预防皮肤功能衰竭预防皮肤功能衰竭循证医疗、循证护理循
10、证医疗、循证护理 伤口处理中的七种误区伤口处理中的七种误区不不管病人是否需要，每日洗浴，导致皮肤干燥，管病人是否需要，每日洗浴，导致皮肤干燥，伤口愈合缓慢伤口愈合缓慢用刺激性肥皂：改变皮肤用刺激性肥皂：改变皮肤pHpH导致皮脂破坏，皮肤导致皮脂破坏，皮肤损伤损伤重复使用脏浴盆，造成伤口污染重复使用脏浴盆，造成伤口污染伤口保持干燥：暴露、灯烤伤口保持干燥：暴露、灯烤消毒未感染的伤口，破坏愈合环境消毒未感染的伤口，破坏愈合环境伤口内使用抗生素伤口内使用抗生素感染或污染伤口无须无菌操作感染或污染伤口无须无菌操作 树立几种新理念树立几种新理念伤口是局部的，影响是身心整体的伤口是局部的，影响是身心整体的
11、预防伤口和皮肤衰竭像预防多器官功能衰竭一样预防伤口和皮肤衰竭像预防多器官功能衰竭一样重要重要营养在伤口愈合中起至关重要的作用营养在伤口愈合中起至关重要的作用每个伤口包括无菌切口都有细菌，存在极少量细每个伤口包括无菌切口都有细菌，存在极少量细菌称为菌称为“污染污染”当细菌穿入伤口并繁殖，发生感染，绿脓杆菌达当细菌穿入伤口并繁殖，发生感染，绿脓杆菌达到到10104 4/mm/mm3 3 或金葡菌达到或金葡菌达到10105 5/mm/mm3 3 ，可引起感染，可引起感染任何影响伤口愈合的操作都不能被接受任何影响伤口愈合的操作都不能被接受 需要注意的几个问题需要注意的几个问题选择敷料时要了解敷料的特性
12、、估计伤口选择敷料时要了解敷料的特性、估计伤口的情况、考虑病人的价值观和需求的情况、考虑病人的价值观和需求敷料的大小不能超过伤口边缘敷料的大小不能超过伤口边缘2 2厘米厘米没有一种敷料适合任何伤口没有一种敷料适合任何伤口伤口不同的时期需要不同的敷料伤口不同的时期需要不同的敷料敷料只能在局部提供一种有利于愈合的环敷料只能在局部提供一种有利于愈合的环境，应与全身治疗同步进行境，应与全身治疗同步进行注意二度污染问题注意二度污染问题伤口护理的总原则伤口护理的总原则伤口护理的总原则 伤口的良好修复依赖于合理伤口的良好修复依赖于合理的伤口处理，目的是尽可能的伤口处理，目的是尽可能在短时间内闭合伤口，完成在
13、短时间内闭合伤口，完成再上皮化。再上皮化。清除刺激原清除坏死组织预防和控制感染保护伤口以及周围组织为伤口愈合提供一个润湿的环境控制流出的液体和气体使病人感到舒适伤口护理水合变软水合变软干性坏疽干性坏疽干性坏疽干性坏疽有腐肉的伤口有腐肉的伤口有腐肉的伤口有腐肉的伤口清除腐肉，促进肉芽生长清除腐肉，促进肉芽生长肉芽形成肉芽形成肉芽形成肉芽形成提供适宜环境提供适宜环境-促进肉芽促进肉芽生长，渗液管理生长，渗液管理上皮生长上皮生长上皮生长上皮生长提供湿性环境提供湿性环境/保护新生组织保护新生组织如何正确的选择敷料？如何正确的选择敷料？根据渗出量选择敷料的吸收能力根据渗出量选择敷料的吸收能力根据创面大小
14、选择敷料尺寸根据创面大小选择敷料尺寸根据创面深度选择辅助敷料种类根据创面深度选择辅助敷料种类根据局部创面决定是否减压引流或加压包根据局部创面决定是否减压引流或加压包扎扎根据创面位置选择敷料的形状、薄厚根据创面位置选择敷料的形状、薄厚根据皮肤耐受性选择敷料的粘性强度根据皮肤耐受性选择敷料的粘性强度选择敷料需要考虑清创能力：水凝胶、水胶体敷料、其他吸收能力：海绵类敷料、藻酸盐敷料、水胶体敷料促进肉芽组织生长能力：水胶体敷料、藻酸盐敷料、海绵类敷料保护新生上皮组织应注意敷料的更换时间与粘性程度抗菌能力：现有的敷料均不具抗菌跟抑菌能力湿润伤口敷料 标准能够管理不同程度的渗液量保持适当的湿润环境不粘连伤
15、口防菌防水允许氧气及水蒸气通透减少更换频率伤口愈合五个阶段伤口愈合五个阶段如何正确地选择合适的敷料如何正确地选择合适的敷料?绿期（高风险部位皮绿期（高风险部位皮肤，红斑期褥疮，慢肤，红斑期褥疮，慢性伤口周边皮肤及创性伤口周边皮肤及创面愈合后）面愈合后）皮肤营养保护剂，超薄水胶体敷料改善皮肤微循环和营改善皮肤微循环和营养，增强皮肤屏障和养，增强皮肤屏障和抵抗力，减轻压力抵抗力，减轻压力 黑期（干性坏死期）机械清创机械清创 水凝胶水凝胶加速坏死组织加速坏死组织的分解与吸收的分解与吸收 黄期（炎症反应期）藻酸盐类敷料藻酸盐类敷料脂质水胶敷料脂质水胶敷料加速坏死组织加速坏死组织的分解与吸收，的分解与吸
16、收，吸收渗液吸收渗液红期（肉芽生长期）水胶体敷料水胶体敷料脂质水胶敷料脂质水胶敷料 促进各种生长因促进各种生长因子的释放，刺激子的释放，刺激毛细血管的生成毛细血管的生成粉期（上皮形成期）粉期（上皮形成期）超薄水胶体敷料超薄水胶体敷料脂质水胶敷料脂质水胶敷料上皮细胞在湿性上皮细胞在湿性环境里，移行的环境里，移行的速度更快速度更快传统伤口干性愈合疗法存在的缺陷1、创面局部脱水形成结痂，阻碍上皮细胞的爬行2、频繁更换敷料使创面局部温度下降 细胞分裂增殖速度减慢3、敷料与伤口新生肉芽组织粘连 更换敷料时再次性损伤4、创面与外界无阻隔性屏障，交叉感染的机会多5、易残留碎屑6、伤口愈合时间长传统敷料的不足
17、吸收能力有限吸收能力有限粘连粘连 伤口伤口频繁更换增加工作频繁更换增加工作降低创面温度降低创面温度延长愈合时间延长愈合时间湿性疗法的临床运用1991年，Van报道使用水胶或聚氨酯类封闭伤口，起到了湿性治疗的效果。1990年开始，南京军总在治疗以压疮为主的伤口中应用自制封闭敷料，同样也起到了湿性治疗作用。左胫前入院时创面2513cm左胫前清创换药后10天创面1813cm左胫前2月后创面1410cm左胫前3月后创面21cm左胫前愈合创面湿湿 性性 环环 境境 加加 速速 伤伤 口口 愈愈 合合不粘连新生成的肉芽组织，更换无痛防止痂皮形成有利于纤维蛋白及坏死组织的溶解创造低氧环境，促进毛细血管生成，促进多种生长因子释放并发挥活性 减少更换次数，缓解创面疼痛减少瘢痕形成结束语 没有哪一种敷料具备所有理想敷料的特点；没有哪一种敷料适用于一个创面的各个阶段；应根据具体的伤口状况选择合适的敷料。伤口就像人一样,没有两个是完全一样的,随着伤口护理的发展,所涉及的内容和领域更加丰富、广阔，对护士提出了更高的要求。只有我们在工作中不断学习、不断探索，具备了渊博的知识和技能，才能为伤口患者提供更好的护理服务。