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1、 腹腔镜结直肠肿瘤切除术的难点及对策作者： 张思奋，赵江宁，袁晟，霍永忠，罗湛滨，何晶【摘要】 目的： 探讨腹腔镜结直肠肿瘤切除的常见难点及对策。方法： 回顾分析2017年2月至2017年6月83例腹腔镜结直肠肿瘤切除术患者的临床资料。结果： 74例手术成功，9例中转开腹。手术并发症是皮下气肿5例(6.0%)、不完全性肠梗阻5例(6.0%)、术后大出血1例( 1.2%)、肠管损伤3例(3.6%)、吻合口漏1例( 1.2%)等。结论： 腹腔镜结直肠肿瘤切除术的常见难点为血管的识别及处理、脏器损伤特别是输尿管及肠管损伤的预防及手术操作面的显露等。正确的解剖入路、开腹手术经验丰富及良好的腹腔镜培训可
2、减少手术并发症的发生。 【关键词】 结直肠肿瘤；结直肠外科手术；腹腔镜术 【Abstract】 bjective:To explore the difficulty analysis and measures of laparoscopic resection for colorectal carcinoma.Methods:The clinical data of 83 cases of laparoscopic resection for colorectal carcinoma from Feb.2017 to Jun.2017 were reviewed retrospectively
3、.Results:There were 74 patients treated successfully by laparoscopic resection，9 cases were converted to open surgery.Operative plications were cutaneous emphysema and hypercapnia in 5 cases(6.0%),inplete intestinal obstruction in 5 cases(6.0%),postoperative abdominal hemorrhea in 1 case( 1.2%),inte
4、stinal damage in 3 cases(3.6%) anastomotic leak in 1 case( 1.2%).Conclusions:The mon nodus of laparoscopic resection for colorectal carcinoma contain identifying and handling blood vessel,prevention from organ injuries especially ureter and intestinal canal,identifying and exposing the operative pla
5、nes.Correct anatomic approach,practised experience of open operation,good training of laparoscopic technique and essential operating skills are operative guarantee and keys to reduce the plications. 【Key words】 Colorectal neoplasms；Colorectal surgery;Laparoscopy 2017年2月至2017年6月我院为83例结直肠肿瘤患者行腹腔镜切除术，现
6、报道如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料 本组男44例，女39例，2979岁，平均57岁。术前经纤维结肠镜、钡灌肠检查确诊及定位。其中升结肠癌4例，降结肠癌5例，乙状结肠癌18例，直肠癌55例，结肠多发性息肉1例。 1.2 手术方法 术前准备及肠道准备同常规开腹手术，麻醉采用持续硬膜外气管插管全麻，人工气腹压力设定为1214mm Hg，多数患者取头低足高截石位。所有手术均以脐部上或下作腹腔镜观察孔，一般用4孔法行手术。 1.2.1 直肠癌手术 于右麦氏点置10mm Trocar作主操作孔，右中上腹及左中腹分别置5mm Trocar作辅助孔。先从观察孔置入腹腔镜探查腹腔，中低位直肠癌女性患者
7、用荷包针直接经腹壁刺入腹腔，在子宫两侧韧带悬吊一针于腹壁以帮助显露。所有患者均采用中线入路，先游离及骨骼化肠系膜下血管，近端用可吸收夹，远端用钛夹钳夹、离断血管。然后再向下游离乙状结肠系膜，在直视下行直肠全系膜切除术（total mesorectal excision,TME）。 （1）Dixon式： 用EndoGIA离断肠管（距肿瘤下缘2cm以上），扩大左腹穿刺孔或在下腹正中另开切口，塑料袋保护切口拖出肠管及肿瘤，在体外切除肿瘤及近端肠管15cm以上，结肠近端置入吻合器头后再放入腹腔，缝合小切口，重建气腹；经肛门置入吻合器，腹腔镜直视下行降结肠或乙状结肠直肠吻合术，不缝合盆底腹膜，经右戳口置
8、胶管于骶前引流； （2）Miles式： 用EndoGIA离断直肠上段，腹部组扩大左腹穿刺孔从此切口拖出近端结肠造瘘，会阴组采用常规手术方法切除肛门，从会阴部拖出直肠及肿瘤，缝合会阴部切口，重建气腹，经右腹戳口于盆底置胶管引流。 1.2.2 乙状结肠癌及降结肠癌手术方法同直肠癌 Dixon式，但戳口位置相对较高。 1.2.3 右半结肠切除术 先从十二指肠水平部表面最薄的一层腹膜入路，依次分离中结肠血管、右结肠血管及回结肠血管根部，上钛夹或生物夹后离断血管，后分离胃结肠韧带，再游离整个右半结肠，于右中腹腹直肌外缘开一小切口，用塑料袋保护切口，拉出右半结肠，按常规方法切除右半结肠，行回肠横结肠吻合术。 2 结 果 治疗结果见表 1、表2。1例术后大出血，出血量约400ml，经保守治疗止血成功；3例肠损伤均未穿透全层，于镜下修补；5例术后不完全性肠梗阻，均保守治疗成功；5例皮下气肿及高碳酸血症，其中3例中转开腹，2例继续完成腹腔镜手术；1例直肠吻合口漏作结肠转流术。83例随访248个月，术后复发3例，未发现Trocar穿刺部位及小切口部位肿瘤转移。 表1 83例结直肠肿瘤患者的术式、Dukes分期、切除淋巴数、手术时间、术中出血、住院天数病变部位手术方式性别表2 83例患者的手术时间、术中出血、中转开腹例数的比较。