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1、中学心理咨询室档案资料表格、记录单等汇编 南京 市学校 心理咨询 室必备 档案资料目 录1 、学 生心 理档 案。2 、心 理咨 询室 台帐。3 、班 级心 理辅 导记录 。4 、团 体心 理辅 导记录 。5 、心 理咨 询记 录 面询 。6 、心 理咨 询记 录 。7 、高 危学 生情 况记录 。8 、与 家长 沟通 记录。9 、与 教师 沟通 记录。1 0 、给 学校 领导 的建议 。1 1 、心 理预 警记 录。1 2 、教 师心 理援 助记录 。江苏省心理学会 开展心理专 业委员会 制学生心理档案内容1 、根本情况姓名 班级 性别 出生 年月民族 籍贯 学习 情况 健康 状况家庭 住址
2、寄住 住址兴趣 与特 长2 、家庭情况你对 他 她 的喜 爱程 度年 个性称 谓 姓名 学历 职业 爱好 与特 长 较 无 不龄 特点 喜爱喜爱 所谓 喜爱父母继父 母( 或 )养父 母情况3 、学习经历起止 时间 在何 校学 习 担任 职务 对当 时所 处集 体的喜 爱程 度较 不太 不喜欢 一般喜欢 喜欢 喜欢4 、成功与失 败经历序号 时间 事 件1成2功3经4历5612失3败经 4历564 、自我评价很好 较好 一般 较差 很差人际 关系学习 成绩学习 态度学习 习惯思想 品德行为 习惯身体 状况自控 能力5 、困惑与烦 恼学 学 学 学 校心理咨 校心理咨 校心理咨 校心理咨 询室台
3、帐 询室台帐 询室台帐 询室台帐序号 时间 来访 对象 事由 概述 咨询 员 备注注 : 1 、 此表 为 咨询 室工 作台 帐, 只须简 单记 录来访情 况 即可 ,详 细咨 询 过程 应 在 咨 询 记 录中 写清 。2 、 如发 现 来访者 需 要 特 别 关 注或紧 急干 预可在 备注 栏中 注明 。班级心理辅导 班级心理辅导 班级心理辅导 班级心理辅导 记录 记录 记录 记录辅导地点: 辅导地点: 辅导地点: 辅导地点: 辅导时间: 辅导时间: 辅导时间: 辅导时间: 班主任: 班主任: 班主任: 班主任:学生姓 学生姓 学生姓 学生姓 名 名 名 名 班级 班级 班级 班级 性别
4、性别 性别 性别 年龄 年龄 年龄 年龄 备注 备注 备注 备注辅导 辅导 辅导 辅导 缘 缘 缘 缘 由 由 由 由 :初步 初步 初步 初步 分 分 分 分 析 析 析 析 :辅导 辅导 辅导 辅导 过 过 过 过 程 程 程 程 :辅导 辅导 辅导 辅导 效果 效果 效果 效果 :辅导感悟 辅导感悟 辅导感悟 辅导感悟 :团体心理咨询 团体心理咨询 团体心理咨询 团体心理咨询 记录 记录 记录 记录年 月 日 自 时 分始 , 时 分结 束。成 成成 成 姓名员 员员 员性别列 列列 列表 表 表 表 班级团体简介 团体简介 团体简介 团体简介咨询次数 第 次 备注咨询次数 咨询次数 咨
5、询次数 第 第 第 次 次 次 备注 备注 备注咨询缘由 咨询缘由 咨询缘由 咨询缘由 :咨询过程: 咨询过程: 咨询过程: 咨询过程:咨询效 咨询效 咨询效 咨询效 果 果 果 果 :咨询感悟咨询感悟 咨询感悟 咨询感悟 :咨询员: 咨询员:咨询员: 咨询员:心理咨询记录 心理咨询记录 心理咨询记录 心理咨询记录 面询 面询 面询 面询 年 月 日 自 时 分始 , 时 分结 束。学生姓 学生姓 学生姓 学生姓 名 名 名 名 班级 班级 班级 班级 性别 性别 性别 性别 年龄 年龄 年龄 年龄咨询次数 咨询次数 咨询次数 咨询次数 第 第 第 第 次 次 次 次 备注 备注 备注 备注咨
6、询缘由 咨询缘由 咨询缘由 咨询缘由 :学生自述: 学生自述: 学生自述: 学生自述:初步 初步 初步 初步 分 分 分 分 析 析 析 析 :咨询过程 咨询过程 咨询过程 咨询过程 :咨询效 果咨询效 咨询效 咨询效 果 果 果 :预约下 预约下 预约下 预约下 次 次 次 次 咨 咨 咨 咨 询 询 询 询 时 时 时 时 间: 间: 间: 间:年 月 日 自 时 分始 , 时 分结 束。咨询感悟 咨询感悟咨询感悟 咨询感悟 :咨询员: 咨询员:咨询员: 咨询员:心理咨询记录 心理咨询记录 心理咨询记录 心理咨询记录 年 月 日 自 时 分始 , 时 分结 束。来电者姓 来电者姓 来电者姓
7、 来电者姓 名 名 名 名 性别 性别 性别 性别 与学生关系 与学生关系 与学生关系 与学生关系 职业 职业 职业 职业学生姓 学生姓 学生姓 学生姓 名 名 名 名 班级 班级 班级 班级 性别 性别 性别 性别 年龄 年龄 年龄 年龄备注 备注 备注 备注来电者自述: 来电者自述: 来电者自述: 来电者自述:初步 初步 初步 初步 分 分 分 分 析 析 析 析 :通话 过 程通话 通话 通话 过 过 过 程 程 程 : 可 用 “X 代 表 来 电者 ,用 “ S 代 表 咨询 员 。 咨询效 咨询效 咨询效 咨询效 果 果 果 果 :预约下 预约下 预约下 预约下 次 次 次 次 咨
8、 咨 咨 咨 询 询 询 询 时 时 时 时 间: 间: 间: 间:年 月 日 自 时 分始 , 时 分结 束。咨询感悟咨询感悟 咨询感悟 咨询感悟 :咨询员: 咨询员: 咨询员: 咨询员:高危学生情况记录姓名 班级 性别 出生 年月民族 籍贯 学习 情况 健康 状况家庭 住址寄住 住址主要 表现 :初步 分析 :转介 情况 :与家长沟通记 与家长沟通记 与家长沟通记 与家长沟通记 录 录 录 录年 月 日 自 时 分始 , 时 分结 束。家长姓 家长姓 家长姓 家长姓 名 名 名 名 性别 性别 性别 性别 学历 学历 学历 学历 职业 职业 职业 职业学生姓 学生姓 学生姓 学生姓 名 名
9、 名 名 班级 班级 班级 班级 性别 性别 性别 性别 年龄 年龄 年龄 年龄备注 备注 备注 备注家长自述: 家长自述: 家长自述: 家长自述:初步 初步 初步 初步 分 分 分 分 析 析 析 析 :沟通过程沟通过程 沟通过程 沟通过程 :沟通效 沟通效 沟通效 沟通效 果 果 果 果 :预约下 预约下 预约下 预约下 次 次 次 次 沟通时 沟通时 沟通时 沟通时 间: 间: 间: 间:年 月 日 自 时 分始 , 时 分结 束。沟通感悟沟通感悟 沟通感悟 沟通感悟 :咨询员: 咨询员: 咨询员: 咨询员:与教师沟通记 与教师沟通记 与教师沟通记 与教师沟通记 录 录 录 录年 月 日
10、 自 时 分始 , 时 分结 束。教师姓 教师姓 教师姓 教师姓 名 名 名 名 性别 性别 性别 性别 学历 学历 学历 学历 职业 职业 职业 职业备注 备注 备注 备注沟通事由: 沟通事由: 沟通事由: 沟通事由:初步 分 析初步 初步 初步 分 分 分 析 析 析 :沟通过程 沟通过程沟通过程 沟通过程 :沟通效 果沟通效 沟通效 沟通效 果 果 果 :预约下 预约下 次 次 沟通时 沟通时 间: 间:预约下 预约下 次 次 沟通时 沟通时 间: 间:年 月 日 自 时 分始 , 时 分结 束。沟通感悟 沟通感悟 沟通感悟 沟通感悟 :咨询员: 咨询员: 咨询员: 咨询员:给学校领导的
11、 给学校领导的 给学校领导的 给学校领导的 建议 建议 建议 建议年 月 日建议事由: 建议事由: 建议事由: 建议事由:建议内容: 建议内容: 建议内容: 建议内容:建议效 果建议效 建议效 建议效 果 果 果 :咨询员: 咨询员: 咨询员: 咨询员:心理预警记录预警 时间 预警 方式预警 对象预警 内容 :预警 缘由 :预警 效果 :咨询 员教师心理援助 教师心理援助 教师心理援助 教师心理援助 记录 记录 记录 记录年 月 日 自 时 分始 , 时 分结 束。教师姓 教师姓 教师姓 教师姓 名 名 名 名 性别 性别 性别 性别 学历 学历 学历 学历 职业 职业 职业 职业备注 备注 备注 备注教师自述: 教师自述: 教师自述: 教师自述:初步 初步 分 分 析 析初步 初步 分 分 析 析 :援助过程 援助过程 援助过程 援助过程 :