《十至二十课时重症医学科常见护理常规.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《十至二十课时重症医学科常见护理常规.doc（77页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、重症医学科常见护理常规第十课时一、 ICU一般护理常规1、根据病情，准备好所需物品和药品。明确每个患者的责任护士。2、妥当安置患者，采取适当体位，保证舒适平安。3、持续心电监护，定时观察、记录神志、瞳孔、面色、心律及生命体征呼吸、脉搏、体温、血压。4、保持气道通畅，及时吸除呼吸道分泌物，给予气道湿化和适当吸氧，持续监测氧饱和度。对人工气道患者，按气管插管和气管切开护理常规执行。5、留置导尿管并记录每小时尿量，维持各引流管通畅。准确记录24小时出入量，按时总结，按医嘱及时补充差额。6、酌情确定饮食种类、方式。7、熟悉病情做好根底、生活及心理护理。8、建立、保存静脉通道，备齐急救物品、药品。9、及
2、时留送检验标本。10、加强病情观察，认真做好记录。病情如有变化，应立即报告医师，及时作必要处理。11、根据病情确定各种监测仪报警上下限。12、对使用呼吸机患者，严密观察记录各种参数，发现报警，及时处理。13、按医嘱设定电脑输液泵和微量注射泵参数，根据病情需要作及时调整。14、对于动脉插管、深静脉置管，使用Swan-Ganz导管和心内膜临时起搏电极导管的患者，除配合医生操作外，应定时用12.5-25IU/ml肝素溶液冲管，加强局部护理和观察，及时记录有关参数。二、气管插管护理常规1、用物 插管钳、喉镜、根据病人的年龄、性别、身材大小、插管的途径选择导管、管芯、衔接管、牙垫、注射器、氧气、呼吸机、
3、胶布、吸引器、2利多卡因。2、操作与配合经口插管协助病人取平卧位，肩下垫一小枕，头向后仰，使口、咽、气管在一条直线上。术者站于病人头顶部操作，将喉镜从病人口腔右侧伸入，把舌推至左侧，见悬雍垂后继续向前推，显露喉头、声门。用2利多卡因1ml行外表麻醉，消除咽喉反射。将导管轻柔地经声门插入气管内，经过声门时立即拔出管芯。塞入牙垫，退出喉镜，用胶布妥善固定牙垫和导管。连接麻醉装置或呼吸机。经鼻插管术检查病人鼻腔情况，如有无鼻中膈弯曲、鼻息肉、纤维疤痕。协助病人取平卧位，肩下垫一小枕，头向后仰，使口、咽、气管在一条直线上。从通气良好的一侧鼻腔插入，经后鼻腔接近喉部时，术者在推进导管的同时，用耳倾听通气
4、声响，根据声音大小，来调整病人头的位置和导管的位置，调至气流声最大时，将导管插入。向导管内吹入空气，用听诊器检查导管的位置及是否插入气管内。胶布固定导管，连接呼吸机。、病症护理行床旁胸片确定气管插管的深度。对呼吸困难或呼吸停止者，插管前应先行人工呼吸、吸氧，以免因插管而增加病人缺氧时间。固定导管，检查其深度。保持气管插管下端在气管分叉上12cm，插管过深导致一侧肺不张，插管过浅易使导管脱出。选择适当牙垫，以利于固定和吸痰。保持人工气道通畅、湿化，定时给予气道内滴注湿化液、加强气道冲洗雾化吸入及吸痰。吸痰时注意痰的颜色、量、性质及气味，发现异常及时通知医生，并给予相应处理。吸痰时严格执行无菌操作
5、，使用一次性吸痰管，吸痰顺序为气管内一口腔一鼻腔。每次吸痰时间不能超过15秒。每12小时监测气囊压力一次，气囊注气后，压力应小于毛细血管灌注压35cmH20。做好预防肺炎、肺不张等并发症的护理。气管插管后监测血氧饱和度、心率、血压及血气指标。4、一般护理病室空气清新，定时开窗通风，保持室内温湿度适宜定时更换固定的胶布并做好口腔及胸部的护理。保证充足的液体入量，液体入量保持每日25003000ml.吸入。肺部感染严重者，加强吸痰，全身应用抗菌素，还可以气管内局部滴入抗菌药物或行雾化吸入用药。 四、深静脉置管护理常规 1、用3M敷贴固定，胶布上注明名称、置管时间及置入长度，由操作者在护理记录单上记
6、录置入长度，每周更换3M敷贴及肝素帽两次2、严格无菌操作。3、输液完毕后必须正确正压封管。4、局部皮肤保持清洁枯燥，观察穿刺处皮肤有无红、肿、热、痛等炎症反响。5、每班动态观察，有异常及时处理。做好交接班。6、做好健康指导。第十一课时五、动脉置管护理常规1、置管前的护理 用物准备：动脉穿刺套管针一个、无菌手套、无菌巾、碘酒酒精、无菌棉签、胶布、敷贴、生理盐水、压力袋及一次性压力传感器、。环境准备：病室安静整洁,温湿度适宜,采光良好。病人准备：A、向病人解释置管的目的、方法、重要性，取得病人的配合，做好心理护理以消除病人的顾虑和恐惧。B、以穿刺部位为中心常规备皮。C、选择插管动脉:常用的插管部位
7、有股动脉、肱动脉、桡动脉、足背动脉。D、桡动脉穿刺前应该常规做AllenS试验,阴性者方可插管。 2、动脉导管及测压的护理盐水持续冲洗导管，以维持导管通畅和预防血栓形成，如果无条件持续冲洗者，至少每小时要冲洗一次，导管内有回血时随时冲洗。每次经测压管抽取动脉血后，均应快速用盐水冲洗导管，以防凝血。管道内如果有血块堵塞时应立即抽出，切勿将血块推入，以防发生动脉血栓。保持测压管道通畅，妥善固定导管及延长管，防止导管受压扭曲。对于躁动的病人应该严密观察，必要时约束或镇静，防止导管或接头松脱导致大量出血。各管道三通换能器之间必须连接紧密不能有漏气漏液，进行每次操作时注意严防空气进入管道，形成空气栓塞。
8、观察局部皮肤，尤其是穿刺点有无发红、肿胀、脓性分泌物、破溃。有分泌物时及时消毒穿刺点，更换敷贴。每3天更换一次敷贴。置管时间一般为3天，最多不超过6天，时间过长易发生感染和栓塞。严格无菌操作原那么,防止感染。当病人出现寒战、高热及时寻找感染源，必要时拔除导管作血培养。拔管后局部加压止血，压迫5分钟，无活动性出血后加压包扎30分钟。加强置管侧肢体的观察和护理。要严密观察肢体的温度、皮肤的颜色、肢体的感觉及有无肿胀疼痛等情况，帮助病人按摩肢体肌肉、活动关节促进血液循环，减少血栓形成。持续监测血压，间断调零，换能器位置与零点持平，即右心房水平腋中线第四肋间。注意观察压力波形的变化，假设监测过程中出现
9、波形改变，应分析原因做相应的处理。行直接动脉血压监测同时，应间断测量无创动脉血压对照，排除其它干扰因素。 3、拔除动脉置管的护理 病人生命体征根本稳定后，遵医嘱停止直接动脉血压监测。股动脉、桡动脉穿刺置管拔管时，以无菌纱布按压止血510分钟后，无活动性出血者，再以绷带加压包扎，松紧以病人不感觉穿刺侧肢体麻木为准。局部穿刺点以沙袋加压固定，上肢制动2小时，下肢制动24小时，并观察穿刺侧肢体末梢循环情况。足背动脉穿刺置管拔管后，以干棉签按压局部穿刺点至无活动性出血后，以纱布加压包扎。六、PICC护理常规1、正常情况下，置管后24小时更换第一次敷贴，以后最多7天更换一次，根据病情需要随时更换，更换时
10、严格观察并记录导管刻度，自下向上小心撤除原有贴膜，防止牵动导管，严禁将导管体外局部移入体内。2、更换时严格无菌操作原那么，将透明贴膜贴到连接器翼形局部的一半处固定导管，使导管体外局部完全置于贴膜的保护下。禁止将胶布直接贴于导管体上。球持续旋转擦拭PICC的螺纹口15秒彻底消毒。4、使用前先注入10-20ml生理盐水确认导管通畅，严禁抽回血。如有特殊需要，必须确认导管为5F5、每次输液后用20毫升生理盐水以脉冲方式冲导管,并正压封管。如遇导管欠通畅、高凝病人，生理盐水冲管后再用肝稀液10ml封管6、每天定时定部位测量其左上臂围，及时发现有无水肿及静脉炎出现，早期发现早期解决。如有静脉炎者，湿热敷
11、20分钟/次，4次/天，并抬高患肢，防止剧烈活动，假设三天无好转或更重者应拔除导管。7、PICC导管一般8小时冲管一次，持续输液的，每12小时冲管一次。如使用输液泵控制输液的，输液速度不低于60滴/分，否那么予肝素钠正压脉冲式封管。8、输注粘稠度高或分子量大的物质，如脂肪乳、血制品等时，输注前后均应冲管，冲管时用20毫升针筒抽无菌生理盐水20毫升以脉冲方式推注完，切记忌用20毫升以下针筒以防止压力太大造成硅胶导管破裂。9、使用此导管可进行常规微量输液泵给药，严禁高压泵给药。严禁在穿刺侧测血压。10、经常观察PICC输液速度，如发现流速明显降低应及时查明并妥善处理。如果堵管，以5000单位/毫升
12、尿激酶注入管内，接好肝素帽，溶解血栓，过14小时后，试抽回血将回血弃去，千万不可将回血推入血管内。假设不成功，第二次可给1000单位/毫升。11、指导好家属看护好患者，防止做甩手臂动作，防止导管脱出。12、拔管及使用过程中如发生断管，不要慌张，立即用止血带结扎左上臂，防止断管随血迹移动，止血带松紧以不影响动脉血供为13、PICC拔管后，局部用密封妙膜封住伤口3天，因为血管穿刺处穿刺孔大，防止反复拉伸运动致气体进入血管发生气栓。更换体位时，防止气管导管过度牵拉、扭曲。拔管前指导病人进行有效的咳嗽训练。拔出气管插管后应密切观察病情变化，注意病人呼吸频率、节律、深浅度，保持呼吸道通畅。给予病人适当的
13、心理护理，减轻病人的焦虑和不安。七、心跳呼吸骤停护理心跳骤停是指各种原因导致的突然完全停止的一种临终前状态，为心脏中最严重的一种情况，假设不及时处理，会造成全身组织器官尤其是脑的不可逆损害而导致死亡。一临床表现突然意识丧失或伴有短阵抽搐，伴以浅表大动脉、颈动脉、股动脉搏动消失，血压测不出心音消失，呼吸断续、呈叹息样，后即停止，瞳孔散大，面色苍白、青紫。 心跳骤停的分类：1心室纤维颤抖室颤：心电图上QRS波群消失，代之以振幅较低、形态下一、快慢下一的基线摆动，每分钟到达250-500次。这一类型在心跳骤停中约占80。2心室停顿：心电图上QRS波群完全消失，而是一直线。此时心室肌完全丧失了收缩功能
14、。3电机械别离：心电图可以显示为正常波群的窦性节律，也可以是各种不同程度的传导阻滞或室性自主心律慢而宽大畸型的QRS波群等，但心肌无收缩功能。心脏不能有效排血，测不到血压和脉搏，听不到心音。此型少见，复苏困难。二护理要点1、按心血管疾病一般护理常规。 2、按昏迷病人护理常规。 3、快速准确判断患者有无意识，大动脉搏动及呼吸。4、平卧地上或硬板床上，取仰卧位，传呼有关人员参加心跳未恢复者，立即行胸外心脏按压。如确认心跳呼吸同时停止，应先口对口吹气2次，即行胸外心脏按压30次，如此反复。5、迅速建立两条静脉通路，以维持有效循环和使用各类特殊药物。 6、保持呼吸道通畅与吸氧流量为5-6升，必要时行气
15、管插管和使用人工呼吸器。 7、心电监护，观察抢救效果，必要时除颤起搏。8、备齐抢救药品和用物，并能熟练操作抢救仪器和掌握常用治疗心血管疾病的药物，及时准确地执行医嘱或先给心急救处理。 9、随时密切观察患者病情变化(包括：意识状态、瞳孔大小、生命体征及血氧饱和度等)，并及时准确记录病情变化和抢救过程。并保存安瓿备查。10、复苏后的处理：设专人监护，密切观察心率，心律的变化，心率应维持在80-120次/分，心率过缓或过速，心律不齐均易再次出现停搏或心功能不全，应及时采取防治措施。脑缺氧时间较长者，头部置冰袋，预防脑水肿，降低颅内压，冰帽于头部，腹股沟等大血管处，保持体温32-35度之间，遵医嘱给以
16、脱水剂，细胞活化剂，保护脑组织。每30-60分钟测血压一次，应维持在80-90/50-60MMHG，血压测不到，应协助医生查明原因。复苏后的呼吸功能不健全，可表现为呼吸不规那么，表浅，双吸气，潮式呼吸，间断呼吸等，鼓励病人咳嗽排痰等，必要时行气管插管，使用人工呼吸机或做气管切开术。严格记录24小时尿量，以判断病情预防感染，严格遵守各项无菌操作，尽早拔除插管，合理使用抗菌素。第十二课时八、压疮护理褥疮是局部组织因长时间受压造成血液循环障，局部软组织缺血、缺氧、溃烂和坏死。褥疮这一术语正逐渐被压力性溃疡Pressure Ulcear,简称PU或压疮所取代。一压疮的分级根据临床表现，压疮可分为三期：
17、I红斑期：身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反响性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。如果受压情况继续存在，皮肤呈现青紫色。II 水疱期：毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。III 溃疡期 浅度溃疡期：溃疡表浅，深度不超过皮肤全层。临床表现为溃疡周缘不整齐，基底部苍白血液供给障碍，肉芽组织生长不良。还可发现创面周缘有厚而坚硬的瘢痕组织形成。 深度溃疡期：浅度溃疡向深层次开展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。临床表现为创面呈现黑色坏死状；如并发有细菌感染，创面分泌物常有异味，呈脓性。
18、 国际分级方法 National Pressure Ulcer Advisory Panel (1989)标准分级 Stage 1:皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变白. Stage 2:皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡.(水泡,擦伤等) Stage 3:伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜.(火山状伤口) Stage 4:伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等依据国际压疮参谋委员会(NPUAP)2007年压疮分期法新增两个分期：疑心深层损伤期：皮下软组织受压力及/或剪力损伤，肤色局部变成紫色或褐紫红色；表皮完整或呈现充血的水泡。不可分期：全部皮肤层组织破损，但溃疡基底被黄色、棕褐色、灰色、绿
19、色或棕色的腐肉掩盖及/或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在溃疡底部。我国常用的分期方法：期：淤血红润期 期：炎性浸润期 期：浅度溃疡期 期：坏死溃疡期二褥疮相关因素的评估 目前使用最广泛的是国外Branden评分法评分内容 评分及依据 1分 2分 3分 4分感觉:对压迫有关的不适感觉能力 完全丧失 严重丧失 轻度丧失 不受损坏潮湿:皮肤暴露于潮湿的程度 持久潮湿 十分潮湿 偶然潮湿 很少发生潮湿活动度:体力活动的程度 卧床不起 局限于椅上 偶然步行 经常步行可动性:改变和控制体位的能力 完全不能 严重限制 轻度限制 不限制营养:通常的摄食情况 恶劣 缺乏 适当 良好摩擦力和剪切力 有潜在危险 无 无
20、 无 其危险评分从6分到23分,分数越低危险性越大,小于16分者,为高危患者。三PU的预防1皮肤检查和翻身：皮肤检查至少每班一次。翻身根据皮肤受压情况而定。2定期清洁皮肤。3防止环境因素导致的皮肤枯燥。4防止骨突出直接接触，防止在骨突出进行按摩。5尽量防止皮肤接触大小便，伤口渗出液和汗液。6改善营养。7如提高病人的可动性和活动性的可能性存在，应在其整个治疗过程中建立康复治疗的内容，对大多数病人要保持他们现有的活动水平。8如病人条件允许且无禁忌症，应尽量使床头抬高的角度减少，并尽量缩短床头抬高的时间。9正确的搬动和翻动病人。四PU各期的护理对策期：翻身，防止再度受压，禁按摩。可用赛肤润。期：在无
21、菌操作下抽出疱内渗液，剪掉疱皮，外表喷贝复剂，用无菌纱布覆盖。如果水疱较小，可不必剪疱皮，用纱布加压包扎即可，以减少渗出。期期：清创处理，按时换药。可用防褥疮帖膜。疑心深层损伤期：减压无血泡、黑硬者用溃疡贴或透明贴，促进淤血吸收，软化硬结。有血泡、黑软者无菌操作切开引流，使用渗液吸收贴覆盖保护，促进愈合。不可分期：减压，清创。五PU护理的五大误区误区一：消毒液消毒伤口误区二：按摩受压皮肤误区三：保持伤口枯燥误区四：使用气垫圈误区五：使用烤灯九、疼痛护理疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。痛觉-个人的主观知觉体验，会受到人的心理、性格、经验、情绪和文化背景的影响
22、，患者表现为痛苦、焦虑。痛反响-机体对疼痛刺激产生的生理病理变化，如呼吸急促、 血压升高、瞳孔散大、出汗、骨骼肌收缩等。一疼痛评估长海痛尺 0-10分0-1：无痛 2-3：轻度疼痛，可忍受，能正常生活 4-5：中度疼痛，适当，影响睡眠，需用止痛药物 6-7：重度疼痛，影响睡眠，需用麻醉、止痛剂 8-9：剧烈疼痛，影响睡眠较重，伴有其他病症 10分：无法忍受，严重影响睡眠，伴其病症或被动体位二PCA临床分类静脉PCA (PCIA)：操作简单、可选用多种药物起效快、效果可靠、适应症广硬膜外腔PCA(PCEA)：用药量小、镇痛效果可靠、持续时间长、作用范围局限、全身影响小皮下PCA(PCSA)：适用
23、于外周静脉不好或难以长久置管者外周神经根、从PCA(PCNA)：适用于臂丛神经、股神经等外周神经的阻滞镇痛三常见镇痛泵的药物：芬太尼+ 枢丹+生理盐水或诺杨+ 枢丹+生理盐水四PCA常见不良反响镇痛效果不佳、呼吸抑制、血压下降、恶心、呕吐、尿储留、睡眠障碍和镇静、双下肢麻木、皮肤受损五PCA的护理1、评估患者的根本情况2、认真交接班3、掌握PCA的使用、参数设定、药物特性4、指导患者正确使用PCA5、确保PCA正常运行6、PCIA使用单独的静脉通道7、定时监测和记录生命体征、镇痛方案、镇痛效果8、防止感染9、防止并发症10、PCEA者拔管考前须知六疼痛护理措施1、注意倾听病人主诉，准确评估疼痛
24、程度和性质。2、防止激发或加剧术后疼痛的因素，解除疼痛刺激源 如外伤引起的疼痛，应根据情况采取止血、包扎、固定等措施；胸腹部手术后因为咳嗽、深呼吸引起伤口疼痛，应协助病人按压伤口后，再鼓励咳痰和深呼吸。防止各项操作增加患者疼痛程度。3、药物止痛药物 止痛是临床解除疼痛的主要手段。给药途径可有口服、注射、外用、椎管内给药等。止痛药分为非麻醉性和麻醉性两大类。非麻醉性止痛药如阿司匹林、布洛芬、止痛片等，具有解热止痛成效，用于中等程度的疼痛，如牙痛、关节痛、头痛、痛经等，此类药大多对胃粘膜有刺激，宜饭后服用。麻醉性止痛药如吗啡、度冷丁等，用于难以控制的疼痛，止痛效果好，但有成瘾性和呼吸抑制的副作用。
25、4、心理护理1尊重并接受病人对疼痛的反响，建立良好的护患关系。护士不能以自己的体验来评判病人的感受。2解释疼痛的原因、机理，介绍减轻疼痛的措施，有助于减轻病人焦虑、恐惧等负性情、绪，从而缓解疼痛压力。3通过参加有兴趣的活动，看报、听音乐、与家人交谈、深呼吸、放松按摩等方法分散病人对疼痛的注意力，以减轻疼痛。4尽可能地满足病人对舒适的需要，如帮助变换体位，减少压迫；做好各项清洁卫生护理；保持室内环境舒适等。5做好家属的工作，争取家属的支持和配合。5、中医疗法如通过针灸、按摩等方法，活血化瘀，疏通经络，有较好的止痛效果。6、物理止痛应用冷、热疗法可以减轻局部疼痛，如采用热水袋、热水浴、局部冷敷等方
26、法。7、早期观察并及时处理镇痛治疗的并发症十、脑室引流管护理 脑室引流：是经过颅骨钻孔或椎孔穿刺侧脑室，放置引流管，将脑脊液引流至体外。1、部位：常选择半球额角或枕角进行穿刺。2、目的：抢救因脑脊液循环通路受阻所致的颅内高压危急状态的病人，如枕骨大孔疝；自引流管注入造影剂进行脑室系统的检查，注入同位素核素检查，以明确诊断及定位；注入抗生素控制感染；脑室内手术后安放引流管，引流血性脑脊液，减轻脑膜刺激病症，预防脑膜脑粘连和蛛网膜粘连，以保持日后脑脊液正常循环及吸收功能；此外，引流术后早期还可起到控制颅内压的作用。3、护理要点：引流管的位置：待病人回病房后，立即在严格无菌的条件下连接引流袋，妥善固
27、定引流管及引流袋，引流管开口需高于侧脑室平面10-15cm，以维持正常的颅内压。引流速度及量：术后早期尤因注意控制引流速度，假设引流过快过多，可使颅内压骤然降低，导致意外发生。因此，术后早期应适当将引流袋挂高，以减低流速度，待颅内压力平衡后再放低。此外，因正常脑脊液每日分泌400-500ml，故每日引流量以不超过500ml为宜；颅内感染病人因脑脊液分泌增多，引流量可适当增加，但同时应注意补液，以防止水电解质平衡。保持引流通畅：引流管不可受压，扭曲、成角、折叠，应适当限制病人头部活动范围，活动及翻身时应防止牵拉引流管。注意观察引流管是否通畅，假设引流管内不断有脑脊液流出、管内的液面随病人呼吸、脉
28、搏等上下波动多说明引流管通畅；假设引流管无脑脊液流出，应查明原因。观察并记录脑脊液的颜色、量及性状：正常脑脊液无色透明，无沉淀，术后1-2天脑脊液可略呈血性，以后转为橙黄色。假设脑脊液中有大量血液，或血性脑脊液的颜色逐渐加深，常提示有脑室内出血。一旦脑室内大量出血，需紧急手术止血。脑室引流时间一般不宜超过5-7日，时间过长有可能发生颅内感染。感染后的脑脊液混浊，呈毛玻璃或有絮状物，病人有颅内感染的全身及局部表现。严格遵守无菌操作原那么：每日定时更换引流袋时，应先夹闭引流管以免管内脑脊液逆流入脑室，注意保持整个装置无菌，必要时作脑脊液常规检查或细菌培养。拔管：开颅术后脑室引流管一般放置3-4日，
29、此时脑水肿期已过，颅内压开始逐渐降低。拔管前一天应试行抬高引流袋或夹闭引流管24小时，以了解脑脊液循环是否通畅，有否颅内压再闪升高的表现。假设病人出现头痛、呕吐等颅内压增高的病症，应立即放低引流袋或开放夹闭的引流管，并告知医师。拔管时应先夹闭引流管，以免管内液体逆流入脑室引起感染。拔管后，切口处假设有脑脊液漏出，也应告知医师妥为处理，以免引起颅内感染。十一、胸腔闭式引流管护理1、准确安装闭式引流及其装置，保持管道的密闭和无菌，并妥善固定。2、患者取半卧位，水封瓶应置于患者胸部水平60-100CM处。3、保持引流通畅，注意水柱波动(正常在4-6CM，波动过高，可能肺不张；无波动那么示引流不畅或肺
30、已复张。每30-60分钟挤压一次引流管，防止其受压、折曲、阻塞。如有阻塞，可用少量无菌生理盐水冲洗。4、预防感染。定时更换引流瓶，严守无菌操作规程，鼓励患者作咳嗽，深呼吸运动。引流瓶每日以无菌的生理盐水更换引流液，并做好标记，便于观察引流量。5、搬动患者时要双重夹管，保持密封系统。6、观察、记录引流液的量、性状、水柱波动的范围，并准确记录。如术后每小时引流量超过200毫升，连续4小时不减或每小时超过100毫升，连续5小时不减，应及时通知医生，并做好再次开胸的准备。7、48小时后，假设肺已复张，24小时内引流液少于50ML，脓液少于10ML，X线胸片示肺完全复张，即可拔管。8、拔管后要观察患者是
31、否有呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、气胸和皮下气肿。第十三课时十二、CRRT(continuous renal replacement therapy)护理CRRT，连续肾脏替代疗法的英文缩写。又名床旁血液滤过(continue blood purification，CBP)。定义是采用每天24小时或接近24小时的一种长时间，连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。 CRRT临床应用目标是去除体内过多水分，去除体内代谢废物、毒物，纠正水电解质紊乱，确保营养支持，促进肾功能恢复及去除各种细胞因子、炎症介质。可用于：各种心血管功能不稳定的、高分解代谢的或伴脑水肿的急慢性肾衰，以及多脏器功能障碍综
32、合征，急性呼吸窘迫综合征，挤压综合征，急性坏死性胰腺炎，慢性心衰，肝性脑病，药物及毒物中毒等的救治。（一） 分类目前CRRT包括9种技术： 连续动静脉血液滤过(CAVH) 连续静脉-静脉血液滤过(CVVH) 动静脉连续缓慢滤过(SCUF) 连续动静脉血液透析(CAVHD) 连续静脉-静脉血液透析(CVVHD) 连续动静脉血液透析滤过(CAVHDF) 连续静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF) 连续静脉-静脉血液透析和/或滤过-体外膜氧合(CVVH/DF-ECMO) 连续静脉-静脉血液透析和/或滤过静脉-静脉旁路(CVVH/DF-VVBP)二护理要点1、严密观察生命体征 CRRT治疗过程中，应密
33、切监测患者的体温、心率、血压、呼吸、血氧饱和度、中心静脉压，持续心电监护，平稳者每小时监测一次，每4h测体温一次，病情变化者随时监测，准确记录每小时液体出入量，包括置换液出入量、滤出量、营养液入量、自主尿量等，及时发现和处理各种异常情况并观察疗效。2、监测血电解质及肾功能 急性肾功能不全患者电解质及酸碱平衡严重紊乱。治疗中输入大量含生理浓度电解质及碱基的置换液，能有效纠正这种内环境紊乱。电解质的测定可以提示患者的电解质情况，血尿素氮及肌酐的变化可以反响肾功能的好坏。配置置换液时必须严格遵医嘱参加钾、钠、钙、镁等电解质，严格执行查对制度，无误前方可用于病人。治疗过程中，应定期检测患者内环境状况，
34、根据检测结果随时调整置换液配方，现配现用，以保证患者内环境稳定。遵医嘱每2-3H查一次生化、凝血功能、血气分析，发现异常及时处理。每日查尿电解质、肌酐、尿素氮排除出率。3、血管通路的管理 首次血滤时在严格无菌操作下行股静脉留置管，血滤结束后用生理盐水冲净动、静脉管针后，分别注满肝素盐水，在下一次血滤时丢弃，上好无菌肝素帽，以无菌纱布包裹，以后每次血滤前用20ml针筒分别抽吸动、静脉管针是否通畅，假设导管不畅，切忌强行向导管内推注生理盐水等，以防血凝块进入体内形成血栓。假设穿刺部位有情况发生及时现换敷料并加压包扎，以防继续出血，血滤结束后适当给予鱼精蛋白中和肝素，并观察穿刺部位有无感染现象，假设
35、有感染及时应用抗生素或及时拔管。嘱患者腿的放置与活动勿与躯干成900，或做大幅度运动，以防留置管反折或意外脱落。4、血滤监护 经常性观察血滤器内血液颜色，如滤器内血液颜色变深甚至发黑，提示滤器凝血的可能，将直接影响超滤的效率，应及时报告，通过调整肝素用量、加强滤器前置换液输入等方法解决，必要时更换滤器。密切注意各个连接管有无松脱、漏血等，尤其血泵内局部管道由于连续摩擦易至破损。5、严密监测超滤和置换液输入速度，强调总出入量的根本平衡，如超滤量超过入量，将直接引起循环容量缺乏，发生低血压，应每小时计算超滤量和置换液输入量；如发现超滤过多应及时调整，相反，超滤量缺乏会导致患者容量过负荷，达不到CV
36、VHDF的治疗目的，应分析原因；如超滤效率低下或超滤速度控制过慢，并采取相应措施。6、并发症的观察及预防 1)出血：肾功能不全患者多存在出血或潜在出血，CRRT中抗凝剂的应用使出血危险明显增加或加重出血。因此，应注意观察引流液、大便、创口、牙龈、皮肤、气道、消化道、和泌尿系统等出血情况，防止因肝素使用不当导致出血。并做好记录，及早发现，及时调整抗凝剂的使用或使用无肝素技术，如果肝素用量过大，尤其在全身肝素化的时候，应注意观察伤口及穿刺点出血情况，如有持续渗血，又不能降低肝素用量，那么多采取局部压迫止血。2)凝血：患者在行CRRT时肝素用量少甚至无肝素，治疗时间长，极易发生体外凝血。为此，在行C
37、RRT之前用肝素盐水浸泡滤器及管路30min，再以生理盐水冲净肝素前方开始CRRT，且在CRRT过程中保持血流量充足、血循环线路通畅，可有效或防止体外凝血。同时应密切检测静脉压(VP)、跨膜压TMP值及波动范围，并做好记录，以便及时采取处理措施。当血路中颜色变暗，温度下降，滤出量明显减少，说明即将或已经发生凝血。如发现较早，应立即中断血滤，以肝素盐水灌洗全套滤过装置，并检查处理致凝血原因。如有严重凝血时，应更换滤器及血液管路。3)感染：患者病情危重，抵抗力低下，加之各种侵入性的检查、治疗，细菌极易侵入、繁殖而引起感染。护理人员在进行各项护理技术操作时须严格执行无菌操作原那么。配制置换液和透析液
38、及更换时严格无菌操作，减少致热反响的发生，做好留置置管的护理，防止医源性感染。保持尿管通畅，预防泌尿系感染。7、做好根底护理 由于患者病情危重、治疗时间长、活动受限、生活不能自理，所以应做好口腔、皮肤等根底护理，动作应轻柔、仔细，防止各种管路的脱落、扭曲；注意牙龈有无出血；保持床单整洁、枯燥，使用气垫床，防止皮肤压伤；病房每日定时通风，并每天空气消毒2次。加强生活护理，协助患者被动运动，每2h翻身预防褥疮的发生。8、心理护理 患者及其家属对血液滤过治疗心存疑虑，做好思想工作，说明血液滤过的疗效及其必要性，护士应熟练掌握仪器操作技巧，在操作仪器的同时，应注意镇静，同时操作时应注意自己的语言，抚慰
39、患者，讲成功患者的经验效果。使病人消除顾虑，自觉及时接受血滤治疗。9、常见故障的处理方法1机械治疗过程中，突然出现黑屏 机械运转时间过长、端电、供电波动电压不稳。选择单一电源或加用UPS。2出现废液泵旋转突然加速，原因可能为有些夹子未翻开。3P反映滤器压状况 PFILE过高时处理：敲打滤器;提高血流速;降低血流速;提高置换液CVVHDF时BLOOD尽可能提高。4出口压过负的处理：正常值 ACCESS-10-200mmHg。过负原因：夹子未翻开、检查穿刺部位处理：先STOP，后将压力传感器卸下再重新装上。调整穿刺针的位置。在机械自检过程中无法进行任何操作，这时需要更换液袋怎么办？只有等得未有空气
40、进入，更换新袋后，像输液一样进行排气，将气体派入液袋中。报警后根据提示进行处理，并及时去除。为了延长滤器使用寿命，每小时冲洗滤器一次。右侧压力为护士观察记录的内容，要求每班护士接班时记录压力范围，发现压力波动过大，要进行调整。只结算脱水量，因置换液、透析液不参与体内液体交换。十三、石膏固定护理一般护理1.凡新上石膏患者应进行临床交接班，倾听患者主诉，并观察肢端皮肤颜色、温度、肿胀、感觉及运动情况，遇有血液循环障碍，立即报告医师，并协助处理。2.石膏未干前搬运患者时，须用手掌托住石膏，忌用手指捏压，注意保护石膏，不要变形与折断。3.石膏包扎不宜过紧而产生压迫感。将患肢抬高，预防肿胀、出血，上肢可
41、用枕垫垫起，使患肢高于心脏15厘米，抬高低肢可用枕垫或悬吊法。预防褥疮1.经常观察和检查露在石膏外面的皮肤，石膏边缘及足跟、肘部等未包石膏的骨突处，每日按摩2次以促进血循环。检查有无水肿、擦伤等早期褥疮病症，防止褥疮形成。2.要加强按摩，每日2次用手指蘸50%乙醇伸入到石膏边缘里按摩，促进局部血液循环。出血观察1.石膏里面切口出血时，可渗到石膏外表，出血多时可沿石膏内壁流到石膏外面，污染床单，所以除了观察石膏边缘及床单位有无血迹。2.为了判断石膏外表上的血迹是否在扩大，可沿血迹边界用铅笔做记号，并注明时间，如发现血迹边界不断扩大，应报告医师。健康教育1.早期做石膏固定内的肌肉等长收缩锻炼，防止
42、肌肉萎缩。2.做健康肢体的主动活动及石膏固定外的正常关节活动。3.石膏撤除后重点做石膏固定部位的关节活动。十四、牵引护理对新牵引的患者，尤其皮牵引患者，因密切观察患肢的血循环，患肢之端可因纱布缠绕过紧而压迫血管，神经，引起青紫、肿胀、发冷、麻木、疼痛等感觉运动障碍，应仔细检查，及时报告，或松开绷带重新缠绕，可解除压迫。对皮肤牵引患者，应随时注意胶布或绷带有无松散脱落，并及时整理。为保持反牵引，床尾应抬高，一般皮肤牵引抬高，股牵引抬高而颅骨牵引抬高床头。为保持牵引效能，经常检查有无阻挡牵引的情况，并及时矫正。被服、用物不可压在牵引绳上。牵引绳不可脱离滑轮，牵引绳要与患肢在一条轴线上。在牵引过程中
43、，身体过分的向床头、床尾滑动，以至头或角抵住了床头和床尾栏杆，而失去身体的反牵引作用，应及时纠正。牵引的重量是根据病情决定，不可随意放松或减轻。牵引重量应保持悬空，如坠落在地上或触靠床栏上，都会失去牵引作用，也应及时纠正。预防并发症预防褥疮；牵引患者由于长期仰卧，骶尾部、足跟等骨突部位易发生褥疮，所以应保持床单位的整洁、枯燥。护理人员要在晨、晚间护理时，用50%乙醇按摩骨突处，搽涂滑石粉，如要帮助患者改变体位，应保持牵引方向正确。尤其是颈椎骨折，不得扭曲头颅，翻身时头部与身体保持一致。2调节饮食，增加营养的摄入：由于患者长期卧床，肠蠕动减慢，应多进水果、蔬菜。增加植物纤维，防止便秘。3预防呼吸
44、、泌尿系统并发症：由于牵引患者经常仰卧，容易引起排痰不畅和排尿不完全、尿渣沉淀，引起坠积性肺炎和泌尿道感染。尤以年老体弱者更易发生。应鼓励患者利用牵引加上拉手抬起上身，以加强深呼吸，促进血循环，并有助于排净膀胱尿液。4预防垂足畸形足下垂：膝关节外侧腓骨小头下方有腓总神经通过，由于位置比拟表浅，容易受压，腓总神经受伤后，可导致足背神经无力发现垂足畸形，所以牵引患者应防止被褥等物压于足背，保持踝关节至90。6.防止感染，用75%乙醇每日2次点滴着孔处，直至拔除。如局部渗出、结痂，形成一个保护层，可不必去除。另外，为防止牵引针外露局部损伤皮肤或勾破衣服，可用空抗生素药瓶套上青霉素过敏者，忌用青霉素瓶。7.注意检查皮肤牵引所引起的皮肤溃疡胶布粘贴时会刺激皮肤，可引起皮炎或皮肤溃疡。采用一次性皮肤牵引带，可防止皮肤炎症的发生。8.定期做床上淋浴，以促进血液循环，并保持患肢全身的清洁。冬天注意保暖，可用特制的牵引被盖严躯体。9.功能锻炼在整个牵引期间，