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1、学习目标知识目标：掌握新生儿窒息和新生儿呼吸窘迫综合征的诊断要点及治疗方法。能力目标：能根据主诉-新生儿呼吸困难开展病史采集、进行体格检查、选择并分析辅助检查、做出诊断及列出治疗措施。素质目标：具有良好的医德医风、对患儿同情、尊重与关爱；具备健康的心理素质和良好的身体素质。任务7 新生儿呼吸困难一、任务描述一病史摘要患儿，男，12小时。呼吸困难12小时。胎龄25+3周，出生体重1250克；出生时Apgar评分9分。生后2小时左右出现呼吸急促、呻吟、三凹征等病症，且逐渐加重。急送NICU后经头罩吸氧面色青紫未能缓解。体格检查：T 35.5，P138次/分，R72次/分，Wt1.25Kg。反响差，
2、早产儿貌，面色青紫，四肢末梢皮肤青紫，前囟门1.0cm1.0cm,平坦，鼻扇，口唇发绀，三凹征，呼吸急促，呻吟呼吸，双肺未闻及干湿性啰音。心率138次/分，未闻及杂音，吸吮反射、拥抱反射、觅食反射、握持反射均减弱。血气分析显示严重呼吸性酸中毒。X线胸片：见两肺野透过度明显降低，呈毛玻璃样改变。二任务要求根据上面的病史资料、体检结果、辅助检查结果答复以下问题：1.提出可能的诊断及诊断依据。2.应与那些疾病鉴别。3.进一步做那些检查有助诊断。4.主要治疗措施。二、概 念新生儿呼吸困难是指新生儿出生建立正常呼吸后，由于各种原因引起的呼吸急促或深慢、节律不整、吸气相与呼气相比例失调以及呼吸辅助肌动作明
3、显的表现如出现三凹征胸骨上窝、肋间隙、剑突下凹的吸气性凹陷和鼻翼扇动等。引起新生儿呼吸困难的病因有以下几类：1.上呼吸道阻塞 常见的疾病有鼻后孔闭锁、巨舌畸形、先天性甲状腺肿、喉蹼、喉软化、气管食管瘘、气管狭窄、支气管狭窄等。2.肺部疾病 常见的疾病有新生儿呼吸窘迫综合征、羊水吸入或胎粪吸入综合征、湿肺、支气管肺发育不良、感染性肺炎、气漏、肺出血等。3.先天性疾病 肺发育不良、膈疝、先天性大叶性肺气肿、食管闭锁、胸腔内囊肿或肿瘤等。4.非肺部疾病 新生儿窒息、充血性心力衰竭、中枢神经系统损伤、代谢性疾病等。三、诊断步骤一采集病史1.呼吸困难发生的时间。2.胎龄、母孕期健康情况、羊水多少、有无羊
4、水早破、有无出生窒息史及胎粪污染羊水；胎盘脐带情况；新生儿呼吸窘迫综合征以早产儿发病率高；凡能造成胎儿或新生儿缺氧的因素均可引起窒息。3.呼吸时伴随发出的声音和其他病症也可为诊断提供某些线索。 二体格检查1.青紫与呼吸困难是否一致，哭闹时减轻或加重。2.皮肤的性状与颜色，有无表皮剥脱，指、趾甲及脐带是否被胎粪黄染。 3.胸部的视、触、叩、听诊，包括双肺、心。4.肌张力的变化。 5.弹足底或插鼻管后反响。三辅助检查1.泡沫实验。2.肺泡外表活性物质测定。 3.血气分析。 4.X线检查。5.超声波检查。四、新生儿窒息新生儿窒息是指生后1分钟内，无自主呼吸或未能建立规律呼吸，而导致低氧血症和混合性酸
5、中毒。国内发病率约为510，是引起新生儿死亡和伤残的重要原因之一。(一)病因 凡能造成胎儿或新生儿缺氧的因素均可引起窒息。 1.孕母因素 孕母有慢性或严重疾病，如心、肺功能不全、严重贫血、糖尿病、低血压等；妊娠并发症：妊娠高血压综合征；孕妇吸毒、吸烟或被动吸烟、年龄35岁或16岁、多胎妊娠等。 2.胎盘因素 前置胎盘、胎盘早剥和胎盘老化等。 3.脐带因素 脐带脱垂、绕颈、打结、过短或牵拉等。 4.胎儿因素 早产儿、小于胎龄儿、巨大儿等；先天性畸形：如食道闭锁、喉蹼、肺发育不全、先天性心脏病等；宫内感染；呼吸道阻塞：羊水、粘液或胎粪吸入。 5.分娩因素 头盆不称、宫缩乏力、臀位，使用高位产钳、胎
6、头吸引、臀位抽出术；产程中麻醉药、镇痛药或催产药使用不当等。 (二)病理生理 大多数正常新生儿生后2秒钟开始呼吸，5秒钟后啼哭，10秒钟到1分钟出现规律呼吸。新生儿窒息多为胎儿窒息宫内窘迫的继续，其本质是缺氧。1.缺氧后的细胞损伤 缺氧可导致细胞代谢、功能障碍和结构异常，甚至死亡，是细胞损伤从可逆到不可逆的演变过程。不同细胞对缺氧的易感性各异，以脑细胞最为敏感，其次是心肌、肝和肾上腺细胞，而纤维、上皮及骨骼肌细胞的耐受性较高。1可逆性细胞损伤：细胞所需能量主要由线粒体生成的ATP共给。缺氧首先是细胞有氧代谢线粒体内氧化磷酸化发生障碍，使ATP产生减少甚至停止。由于能源缺乏，加之缺氧，导致细胞代
7、谢、功能和形态异常：葡萄糖无氧酵解增加、细胞水肿、细胞钙内流等。本阶段如能恢复血流灌注和供氧，上述变化可完全恢复，一般不留后遗症。 2不可逆性细胞损伤：长时间或严重缺氧，将导致不可逆性细胞损伤：严重的线粒体形态和功能异常、溶酶体破裂。此阶段即使恢复血流灌注和供氧，上述变化亦不可完全恢复。存活者多遗留后遗症。3血流再灌注损伤：恢复后，由于血流再灌注可导致细胞内钙超载和氧自由基增加，从而引起细胞的进一步损伤。 2.窒息的开展过程1原发性呼吸暂停：缺氧初期，机体出现代偿性血液重新分布。由于儿茶酚胺分泌增加和其选择性血管收缩作用，使肺、肠、肾、肌肉和皮肤等血流量减少，而脑、心和肾上腺的血流量增多。由于
8、缺氧而导致呼吸停止即原发性呼吸暂停。此时患儿肌张力存在，心率先增快后减慢，血压升高，伴有紫绀。此阶段假设病因解除，经清理呼吸道和物理刺激即可恢复自主呼吸。2继发性呼吸暂停：假设缺氧持续存在，在原发性呼吸暂停后出现几次喘息样呼吸，继而出现呼吸停止，即继发性呼吸暂停。此时肺、肠、肾、肌肉和皮肤等血流量严重减少，脑、心和肾上腺的血流量也增少，可导致机体各器官功能和形态损伤，如脑和心肌损伤，休克、应激性溃疡等。此时肌张力消失，苍白，心率和血压持续下降，此阶段需正压通气方可恢复自主呼吸，否那么将死亡。临床上有时难以区分原发性和继发性呼吸暂停，为不延误抢救，均可按继发性呼吸暂停处理。 三临床表现 1.胎儿
9、缺氧表现 早期有胎动增加，胎心率160次/分；晚期那么胎动减少，甚至消失，胎心率100次/分；羊水胎粪污染。2.新生儿窒息诊断和分度 Apgar评分是一种简易的、临床上评价刚出生婴儿有无窒息及其程度的方法，由Apgar首先提出而命名。内容包括皮肤颜色(appearance)、心率(pulse)、对刺激的反响(grimace)、肌张力(activity)和呼吸(respiration)五项指标；每项02分，总共10分(表7-1)，810分为正常，47分为轻度窒息，03分为重度窒息；分别于生后1分钟、5分钟和10分钟进行。1分钟评分仅是窒息诊断和分度的依据，5分钟及10分钟评分有助于判断复苏效果及
10、预后。Apgar评分易受多种因素影响，如早产儿肌张力低、或孕母应用镇静药等，评分均较实际的低，故近年认为出生时加做脐血血气可增加判断窒息的正确性。表7-1 新生儿Apgar评分标准体征评分标准评分评分0121分钟5分钟皮肤颜色青紫或苍白身体红，四肢青紫全身红心率(次/分)无100弹足底或插鼻管反响无反响有些动作，如皱眉哭，喷嚏肌张力松弛四肢略屈曲四肢活动呼吸无慢，不规那么正常，哭声响3.并发症 缺氧缺血可造成多器官受损，但不同组织细胞对缺氧的易感性各异，其中脑细胞最敏感，其次为心肌、肝和肾上腺；而纤维、上皮及骨骼肌细胞耐受性较高，因此各器官损伤发生的频率和程度那么有差异。中枢神经系统：缺氧缺血
11、性脑病和颅内出血；呼吸系统：羊水或胎粪吸入综合征、持续性肺动脉高压及肺出血等；心血管系统：缺氧缺血性心肌损害，表现为心律紊乱、心力衰竭、心源性休克等；泌尿系统：肾功能不全、衰竭及肾静脉血栓形成等；代谢方面：低血糖或高血糖、低钙及低钠血症等；消化系统：应激性溃疡、坏死性小肠结肠炎及黄疸加重或时间延长等。四辅助检查 对宫内缺氧胎儿，可通过羊膜镜了解羊水胎粪污染程度或胎头露出宫口时取头皮血行血气分析，以评估宫内缺氧程度；生后应检测动脉血气、血糖、电解质、血尿素氮和肌酐等生化指标。五治疗 生后应立即进行复苏及评估，而不应延迟至1分钟Apgar评分后进行，并由产、儿科医生共同协作进行。1.复苏方案 采用
12、国际公认的ABCDE复苏方案。A(air way)清理呼吸道；B(breathing)建立呼吸；C(circulation)维持正常循环；D(drugs)药物治疗；E(evaluation)评估。前三项最重要，其中A是根本，B是关键，评估贯穿于整个复苏过程中。呼吸、心率和皮肤颜色是窒息复苏评估的三大指标，并遵循：评估一决策一措施一再评估再决策再措施程序，如此循环往复，直到完成复苏。应严格按照ABCDE步骤进行复苏，其步骤不能颠倒。大多数经过A和B步骤即可复苏，少数那么需要A、B及C步骤，仅极少数需A、B、C及D步骤才可复苏。 2.复苏步骤和程序 新生儿娩出后立即置于预热的开放式抢救台上，设置腹
13、壁温度为36.5。用温热干毛巾揩干头部及全身，以减少散热；肩部以布卷垫高23cm，使颈部轻微伸仰，然后进行复苏。1清理呼吸道A：如羊水清或稍浑浊，应立即吸净口、咽和鼻腔的粘液，应先吸口腔，后吸鼻腔，吸引时间不应超过10秒，见图7-1。如羊水混有较多胎粪，应于肩娩出前即吸净口腔和鼻腔；肩娩出后、第一次呼吸前，应气管插管吸净气道内的胎粪。 图7-1 吸引先口腔后鼻腔 2建立呼吸B：包括触觉刺激和正压通气。触觉刺激：清理呼吸道后拍打或弹足底12次，或沿长轴快速摩擦腰背皮肤12次，见图7-2、图7-3。如出现正常呼吸，再评估心率，如心率100次/分，再评估肤色，如红润或仅手足青紫可观察。图7-2 拍打
14、或弹足底 图7-3 摩擦背部 正压通气：如无规律呼吸或心率100次/分，出现自主呼吸可评估肤色，吸氧或观察；如无规律性呼吸或心率100次/分，需进行气管插管正压通气。3维持正常循环C：即胸外心脏按压。如气管插管正压通气30秒后，心率60次/分或心率在6080次/分不再增加，应同时进行胸外心脏按压。用中食指或双拇指按压胸骨体下1/3处，频率为100120次/分(每按压3次，正压通气1次)，按压深度为1.52cm，或胸廓前后径的一半。见图7-4。图7-4 胸外心脏按压4药物治疗D：肾上腺素：经胸外心脏按压30秒后，心率仍80次/分或心率为0，应立即给予1:10000肾上腺素0.10.3ml/kg，
15、静推或气管内注入，5分钟后可重复一次。扩容剂：给药30秒后，如心率510分钟)。多巴胺或多巴酚丁胺：有循环不良者可加用,为520g/(kgmin)，静脉点滴。多巴胺的作用与剂量大小有关，小剂量(60次/分)和发绀，进行性加重，伴鼻扇、吸气性三凹征和明显的呼气性呻吟。鼻扇是为增加气道横截面积，减少气流阻力。呼气性呻吟是机体保护性反响，呼气时声门不完全开放，使肺内气体潴留产生正压，防止肺泡萎陷。发绀反映氧合缺乏，提示复原血红蛋白高于50g/L。呼吸窘迫呈进行性加重是本病特点。严重时呼吸浅表，呼吸节律不整、呼吸暂停及四肢松弛。如出生12小时后出现呼吸窘迫，一般不考虑本病。由于呼吸时肺泡萎缩，体格检查
16、可见胸廓扁平，因潮气量小而听诊呼吸音减低，吸气时可闻及细湿罗音。 恢复期由于肺动脉压力降低，易出现导管水平的左向右分流即动脉导管开放。表现为喂养困难，呼吸暂停，水冲脉，心率增快或减慢，心前区搏动增强，胸骨左缘第2肋间可听到收缩期或连续性杂音，严重者可出现心力衰竭。 一般生后第2、3天病情严重，由于3天后PS的合成和分泌自然增加，45天达正常水平故3天后病情将明显好转。并发颅内出血及肺炎者病程较长。思考 患儿A，男，胎龄26周，出生体重1500克；出生时Apgar评分9分。生后2小时左右出现呼吸急促、呻吟、三凹征等病症，且逐渐加重。吸氧面色青紫未能缓解，血气分析显示严重呼吸性酸中毒，X线胸片见两
17、肺野广泛低密度影。l 病史询问的要点是什么？l 体格检查的重点有哪些？l 如何选择辅助检查？ (三)辅助检查1.实验室检查 1泡沫试验图7-5：将患儿胃液(代表羊水) lml加95酒精lml，振荡15秒，静置15分钟后沿管壁有多层泡沫说明PS多可除外RDS，无泡沫说明PS少可考虑为RDS，两者之间为可疑。其机理为PS利于泡沫形成和稳定，而酒精那么起抑制作用。2卵磷脂/鞘磷脂(L/S)值：羊水或患儿气管吸引物中L/S2提示“肺成熟，1.52可疑、60次/分)，但吃奶佳、哭声响亮及反响好，重者也可有发绀和呻吟等。听诊呼吸音减低，可有湿啰音。X线胸片显示肺气肿、肺门纹理增粗和斑点状云雾影，常见毛发线
18、(叶间积液)。对症治疗即可。一般23天病症缓解消失。 2.B组链球菌肺炎 是由B组链球菌败血症所致的宫内感染性肺炎，临床及X线胸片表现与本病难以区别。其鉴别点为：母亲妊娠晚期有感染、胎膜早破或羊水有臭味史；母血或宫颈拭子培养有B组链球菌生长。 3.膈疝 表现为阵发性呼吸急促及发绀。腹部凹陷空虚，患侧胸部呼吸音减弱甚至消失，可闻及肠鸣音；X线胸片可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺不张，纵隔向对侧移位。4.羊水和胎粪吸入 有宫内窘迫史，胎粪污染羊水、皮肤和甲床。复苏时可发现气道内有胎粪；胸廓膨隆，肺部可闻及湿啰音；X线胸片显示肺过度膨胀。肺野内有斑块状阴影，肺不张及肺气肿，而无支气管充气征。本病
19、多见于过期产儿。 (五)治 疗目的是保证通换气功能正常，待自身PS产生增加，RDS得以恢复。机械通气和PS是治疗的重要手段。 1.一般治疗 保温：置于适中温度的保暖箱内或辐射式抢救台上，保持皮肤温度在36.5 监测：体温、呼吸、心率、血压和血气。保证液体和营养供给：第1天5或10葡萄糖液6575ml/(kgd)，以后逐渐增加到120150ml/(kgd)，并补充电解质。病情好转后改为经口喂养，热能缺乏时辅以局部静脉营养。纠正酸中毒：保持气道通畅，必要时进行正压通气。关闭动脉导管：应严格限制入液量，并给予利尿剂；如仍不关闭者，可静脉注射消炎痛，剂量为每次0.2mg/kg，首次用药后12、36小时
20、再各用1次，共3次。其机理为：前列腺素E是胎儿及生后初期维持动脉导管开放的重要物质，而前列腺素合成酶抑制剂(消炎痛)可减少前列腺素的合成，有助于导管关闭。用药无效时可考虑手术结扎。抗生素：根据肺内继发感染的病菌(细菌培养和药敏)应用相应抗生素治疗。 2.氧疗和辅助通气 1吸氧：根据发绀程度选用鼻导管、面罩或头罩吸氧，因早产儿易发生氧中毒，故以维持Pa025070mmHg(6.79.3kPa)和TcSO29095为宜。 2持续呼吸道正压及常频机械通气。 3. PS替代疗法 可明显降低RDS病死率及气胸发生率，同时可改善肺顺应性和通换气功能，降低呼吸机参数。PS目前已常规用于预防或治疗RDS。1临
21、床常用的PS：Survanta从牛肺中提取，脱脂后参加棕榈酸、PC、甘油三酯而制成，内含SP-B和SP-C。Exosurf是人工合成的PS，含有二软脂酰磷脂酰胆碱、16烷醇和四丁酚醛，前者起外表活性作用，后两者可改善PS在肺泡外表的分布。此外，目前临床应用的PS还有从猪肺提取的Curosurf、来自牛肺的Infasuf以及人造肺扩张剂(artificial lung expanding compound, ALEC)等。2使用方法：一旦确诊应尽早使用(生后24小时内)。经气管插管分别取仰卧位、右侧卧位、左侧卧位和再仰卧位各1/4量缓慢注入气道内，每次注入后应用复苏囊加压通气12分钟。PS制剂不
22、同，其剂量及间隔给药时间各异。视病情予以24次。(六)预 防1.预防早产：加强高危妊娠和分娩的监护及治疗；对欲行剖宫产或提前分娩者，应准确测量双顶径和羊水中L/S值，以判定胎儿大小和胎肺成熟度。2.促进胎肺成熟：对孕2434周需提前分娩或有早产迹象的胎儿，出生48小时前给孕母肌注地塞米松或倍他米松,可明显降低RDS的发病率和病死率。3.预防应用PS：对胎龄60次/分)，但吃奶佳、哭声响亮及反响好，重者也可有发绀和呻吟等。听诊呼吸音减低，可有湿啰音。X线胸片显示肺气肿、肺门纹理增粗和斑点状云雾影，常见毛发线(叶间积液)。对症治疗即可。一般23天病症缓解消失。 2B组链球菌肺炎 是由B组链球菌败血
23、症所致的宫内感染性肺炎，临床及X线胸片表现与本病难以区别。其鉴别点为：母亲妊娠晚期有感染、胎膜早破或羊水有臭味史；母血或宫颈拭子培养有B组链球菌生长。 3膈疝 表现为阵发性呼吸急促及发绀。腹部凹陷空虚，患侧胸部呼吸音减弱甚至消失，可闻及肠鸣音；X线胸片可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺不张，纵隔向对侧移位。3.进一步做那些检查：1泡沫试验。2卵磷脂/鞘磷脂(L/S)值。3血气分析。4彩色Doppler超声检查确诊新生儿持续肺动脉高压和动脉导管开放。4.主要治疗措施1一般治疗 保温：置于适中温度的保暖箱内或辐射式抢救台上，保持皮肤温度在36.5。监测：体温、呼吸、心率、血压和血气。保证液体和营
24、养供给：第1天5或10葡萄糖液6575ml/(kgd)，以后逐渐增加到120150ml/(kgd)，并补充电解质。病情好转后改为经口喂养，热能缺乏时辅以局部静脉营养。纠正酸中毒：保持气道通畅，必要时进行正压通气。关闭动脉导管：严格限制入液量，并给予利尿剂；如仍不关闭者，可静脉注射吲哚美辛消炎痛，剂量为每次0.2mg/kg，首次用药后12、36小时再各用1次，共3次。抗生素：根据肺内继发感染的病菌(细菌培养和药敏)应用相应抗生素治疗。 2氧疗和辅助通气 吸氧：因头罩吸氧不能缓解缺氧病症，故应给予持续呼吸道正压必要时常频机械通气。 二任务小结1.新生儿呼吸困难是新生儿疾病常见的主诉之一，通常见于新
25、生儿上呼吸道阻塞和肺部疾病，也可见于非肺部疾病，如新生儿窒息、代谢性疾病等，常伴随有呻吟、青紫等其他病症。2.新生儿呼吸窘迫综合征是新生儿呼吸困难常见的疾病。预防可降低本病的发病率。包括产期预防和产后PS应用。3.新生儿窒息的病理生理主要为呼吸障碍，经过及时抢救大多数患儿呼吸恢复，窒息持续时间对婴儿预后起关键的作用。慢性宫内窒息、重度窒息复苏不及时或方法不当者预后可能不良。因此，窒息复苏应争分夺秒。七、能力检测 1.新生儿窒息复苏步骤是什么？ 2.新生儿呼吸窘迫综合征的病因和临床表现特点是什么？ 3.案例分析患儿，15小时，男，生后3小时出现呼吸急促，面色发绀，进行性加重。查体：早产儿貌，反响差，全身皮肤青紫，前囟门1.0cm1.0cm，平坦，鼻扇，口唇发绀，呼吸64次/分，双肺呼吸音低，可闻及少量湿啰音。心率130次/分，律齐，未闻及杂音。实验室检查：泡沫试验阳性。X线检查见两肺呈毛玻璃样改变。患儿系第一胎第一产，31周剖宫产娩出。1写出诊断及诊断依据。2本病应与那些疾病鉴别？3列出治疗措施。 王湘蓉