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1、高血压社区疾病管理计划的应用研究_妊娠期高血压疾病 护理计划单 摘 要 目的 探讨适合不同地区和人群的可持续发 展的高血压社区疾病管理模式。方法 分别选择城市、农村和城镇三个 社区中15岁以上常驻（居住半年以上）人群为高血压疾病管理对象。依据中国高血压防 治指南制定“规模化、规范化和信息化”为核心的高血 压社区疾病管理安排。围绕高血压的防治目标建立信息化管理网络。每个实施阶段都设 置了相应培训内容和考核评估标准。结果 专业人员的高血压防治学问 水平有大幅度提高 。社区人群管理实力及自身发展实力明显提高。社区相关政策及环境有显著改变。快速提 高高血压“三率”、人群平均血压水平有所下降、不良生活方
2、式及行为有所改善、急性事务 的发生较周边社区削减。 群众对社区卫生服务的信任、满足度增加。结论 高血压社区疾病管理安排不仅在城市社区可以有效实施，在农村实施同样也可以达到预 期的效果。 关键词 高血压；社区；疾病管理 中图分类号：R544.1；R108 文 献标识码：A 文章编号：1009-816X(2007)05-030 5-04 The Applied Research of Disease Management Programmed for Hypertensio n in Community. TANG Xin-hua,JIN Hong-yi,XU Xiao-lin, et al.Zh
3、ejiang Hospital, Hangzhou 310013, China Abstract Objective The discussion suits different local and crowds sustainable development hypertension community disease manages the patt ern. Methods (1) separately chooses the city, the countryside an d in the cities three communities above 15 years old res
4、ident (lives above for h alf year) the crowd to manage the object for the hypertension disease. (2) “Prevents and controls Guide accor ding to the Chinese Hypertension” to formulate “the scale, the standardization an d the information” manages the plan for the core hypertension community disease .(3
5、) Revolves the hypertension the preventing and controlling goal establishment information management network. (4) Each implementation stage has all establish ed the corresponding training content and the inspection appraisal standard. Results (1) Specialists hypertension prevents and controls the st
6、a te-of-art to ha ve the large scale enhancement. Community crowd management ability and own devel opment ability distinct enhancement. Community correlation policy and environmen t change. (2) Rapidly enhances the hypertension “three rate”, the crowd averag eblood pressure level has the drop, not t
7、he good life style and the behavior has the improvement, the acute event occurrence comparatively peripheral community r educes. (3) Populace to community health service trust, degree of satisfaction i ncrease. Conclusions The hypertension community disease manages the plan not on ly to be allowed e
8、ffectively to implement in the city community, similarly also may achieve the anticipated effect in the countryside implementation. Key words Hypertension; Community; Disease manages 随着科学技术的发展,血压的监测仪器、新一类的降压药层出不穷，对高血压相关疾病的认 识也日益深化。我国目前高血压的防治无论是在二、三级医院还是在社区医院，已不存在 防治技术上的障碍。但2002年全国养分调查报告中显示我国18岁以上人群高
9、血压的患病率为 18.8%，服药率和限制率分别为24.7%、6.1%1，依旧不尽人意。国内外的阅历 表明限制高血压最有效的方法是社区防治7，因此，如何将成熟的高血压防治知 识和技术能被社区 卫生服务人员驾驭，提高社区医院对高血压的管理实力，建立一种可持续发展的高血压社区 疾病管理模式，真正将心脑血管病的防治关口前移，是值得重视的探讨方向。近年来我们应 用 国外的疾病管理理念，依据我省社区实际状况制定了高血压社区疾病管理安排(高血压社区 综合干预信息化管理)，并分别在城市、农村和城镇各选择一个社区进行二年疾病管理安排 的实施，旨在探讨适合不同人群的可持续发展的高血压社区疾病管理模式。 1 人群资
10、料和方法 1.1 人群资料：选择2005年4月至2007年6月杭州市朝晖社区（城市）、嘉兴市洪合镇社区 （农村）和绍兴市马山 镇社区（城镇）中15岁以上常驻（居住半年以上）人群为高血压疾病管理对象。三社区应管 理人数分别为4.8万、2.2万、3.4万。基线调查后实际管理人数分别为2.9万、1.8万、 2.4万，达到应管理人数的61%、82%、71%。 1.2 方法 1.2.1 依据中国高血压防治指南制定高血压社区疾病管理安排：其内容包括：规 模 化管理管理本社区15岁以上常驻人群；规范化管理明确参加管理的各类机构和人员及 其管理职责、全人群分类及高血压分级管理的主要内容、要求和管理流程、分阶段
11、实施管理 方案及目标等。各社区依据本地实际状况，制定细化的管理安排及目标，可在实施过程中 进行调整和完善。 1.2.2 围绕高血压的防治目标建立信息化管理网络：实现社区全人群的信息化管理（根 据体检信息自动实现人群分类、危急分层、随访内容和时 间提示、急性事务报告等信息的管理）和社区专业人员的信息化管理（对危急因素干预、高 血压用药、随访技巧等专业学问及管理水平进行管理，并建立专家、社区医生、患者之间的 沟通平台）。 1.2.3 各实施阶段的培训：各实施阶段设置了相应培训内容。打算阶段:高血压社区疾 病管理的概念, 疾病管理安排及 实施方案介绍；建立健康档案阶段：健康档案建立、基础体检技能、质
12、量限制、管理网 络系统操作等；综合干预阶段：高血压基础学问、患者健康行为变更和生活方式调整、 高血压的随访和转诊、心血管病危急因素和急性事务监测及报告等； 考核评估阶段：考 核评估标准、综合分析报告的撰写等。 1.2.4 考核评估标准：围绕管理安排的阶段目标（近期、中期、远期目标），设定考核 内 容。重点考核疾病管理安排的实施过程。规模化的标准：二年内建立健康档案并管理的人 数达本社区15岁以上常驻人数的60%以上，并按每人管理2000人（700户）设置专人管理。体 检结果的反馈率达100%。80%的被管理人群应得到按时专业化的随访。每年进行4次以上的人 群健康教化，应复盖80%的管理人群。规
13、范化的标准：90%的管理专业人员每年需参 加2次以上的专业学问培训；人群中个体危急因素干预率达80%以上，社区人群的信息收集方 式和内容、高血压综合干预的方法、人群健康趋势监测、效益/效果评 估都有统一标准。信息化的标准：建立信息化管理系统，刚好精确录入基线及随访信 息，精确娴熟运用信息统计、专家、责任医生及患者的沟通和互动等。 1.3 统计分析：采纳SPSS10.0进行数据处理。 2 结果 2.1 专业人员的高血压防治学问水平有大幅度提高：三个试点中90%以上的相关专业人员 都 参与了各种继教培训，各试点随机抽10名医务人员（包括高级职称1人、中级职称2人），采 用笔试及现场操作考核，结果显
14、示社区医生高血压相关学问水平有显著提高（表1、2）， 并能将更新的学问用于病例探讨。 2.2 社区人群管理实力明显提高：三个试点社区均达到预期管理目标，同时结合实际状况和管理薄弱环节制定适合本社区的管 理方式，提高了自身的管理实力（表3）。 2.2.2 自身发展实力得到提高：杭州朝晖社区“团队管理模式”为适应从人群管 理率3%到60%的飞跃，变更以往的服务模式，整合社区资源，建立“五级管理网”，以团队 管理的模式，提高了人群管理、随访和个体化干预率。嘉兴洪合社区“信息化管理模式 ”针对站点专业人员基础水平低，农村卫生站点分散，集中管理不易，各站点均配备电 脑，利用网络的优势，对医务人进行网络信
15、息化管理，快速提高医务人员专业学问和管理水 平。绍兴马山社区“联村医生管理模式”充分利用联村医生熟识社区，贴近群众， 具有肯定的社区工作阅历，建立了以联村（社区）责任医生为主体的管理模式，责任到人， 达到专人负责、专人管理。 2.3 社区相关政策及环境的改变：三个社区均有完善的由当地政府及卫生局参与的“规模化、规范化、信息化”管理组织 机构，当地卫生局已将该项目列入到年度目标责任制。并在各阶段都制定了适合本社区详细 状况的管理安排实施方案。各社区均实现信息化管理，并有专人负责及明确的考核制度，也 有各种健康教化的传播策略方法和不同的激励机制，每个社区都有健身器材、运动场所。 2.4 人群管理后
16、的效果： 2.4.1 提高了高血压“三率”：（表4）。 2.4.3 不良生活方式及行为发生变更：(见表6)。 2.4.4 随机抽查60位高血压患者：得到随访的为97%（58/60），规律服降压药的为98%（ 59/60 ），血压达标的为62%（38/60）、知道自存的危急因素为93%（56/60）、并已有行为变更的 占85%（51/60）。 2.4.5 急性事务发生呈削减趋势：三个试点社区2006年人群心脑血管急性事务的发生率 分别为1 99.1/10万、204.7/10万、165/10万,与周边社区/本地区平均水平(232.3/10万、241.6/ 10万、204/10万)比较有降低的趋势。
17、 2.4.6 群众对社区卫生服务的信任、满足度增加:2006年平均就诊人数增加2030%、有 更多的居 民情愿在社区就诊，在社区用高血压药平均增加17%、由于有专人管理，加强了医群之间的 沟通，削减了医疗纠纷。 3 探讨 疾病管理安排(Disease Management Programmed简称DMP)上世纪90年头初起源于美国。最初 它是保险公司用来检测医生对病人治疗质量的一种监控手段，随着疾病管理安排在保健领域 中的快速发展，骤演化成为由健康顾问公司供应给各大企业的一种健康服务。健康顾问公司 通过为员工中的常见慢性疾病养护、治疗供应建议或方案，达到帮助各大企业降低日 益飙升的健康医疗费用
18、的目的2。 DMP原则是以人群为基础，重视疾病发生发展的全过程，强调预防、保健、医疗等多学科的 合作，以促进改善整个患者群体的健康结果为目的。在提高健康结果的前提下， 相应获得经济学结果3。目前DMP用于大规模的社区人群还较少，主要用于管理医 疗花费高 的，通过对危急因素的干预和临床治疗能够削减总医疗经费，削减并发症和死亡率的慢性疾 病，如高血压、糖尿病和心肌梗死、脑卒中、心力衰竭的社区康复，以及哮喘、COPD等慢性 疾病3。美国心脏病协会认为：心血管疾病和脑卒中患者从理论上讲是最适合接 受疾病管 理的4、9。尤其是对高血压的疾病管理，若降压治疗足够达标，可降低25%心肌 梗死、 3545%脑
19、卒中及50%以上的心力衰竭5。我国和国外一些试点阅历均已证明通过 加强干预和系统管理, 高血压患者的生活质量可以大大提高6、7、10。 DMP的基础是以疾病防治指南为依据，据报告根据指南标准化和程序开展工作可以 降低20%30%的成本11。包括举荐的药物治疗方法、变更生活方式、自我管理等 治疗方案 。DMP的实施须要多学科相关人员的共同努力，DMP胜利的关键是规范的随访，有效干预措施 的落实依靠于对患者的随访。严密的随访可确保尽早发觉不良反应、并发症、治疗无效、症 状再发作、依从性不良等问题，并可供应解决问 题的机会。本文三个社区的人群随访率均达到被管理人群的80%以上，使高血压患者的服药 率
20、和规律服药率大大提高，从而使血压限制率在短时间内快速提高到60%以上。 有效的DMP应用必需包括以下三点：对专业管理人员的持续教化。对患者自我管理的支 持。 建立信息管理系统。仅有临床指南不会提高管理水平，必需实行教化、激励、 临床路径、决策支持等有效措施，提高社区卫生服务供应者对指南的依从性， 将指南融入日常管理工作中，才能达到提高人群管理水平的 目的。本文三个社区通过高血压DMP的实施，社区医生的高血压防治学问，规范化的人群管 理实力有了很大提高，并在肯定程度上提高了自身发展实力。慢性病社区DM P重要的一点是对患者自我管理的支持，在医务人员帮助下，病人担当肯定的预防和治疗性 保健、治疗任
21、务。通过培训、询问等可以促进并提高社区人群在卫生、养分、生活方式、环 境、社会和经济因素以及自我药疗方面的预防和治疗实行相应措施和行为。由于高血压的发 生、发展和转归的各个阶段所实行的干预措施不相同 ，依据须要将疾病管理的工作分解成若干步骤，各个步骤和最终的结果都须要监督，以便可 以快捷的调整安排，采纳信息登记和电子医疗记录，可促进管理质量。可提示、反馈病人病 情管理状况，节约医师时间，保证管理工作正常开展。 DMP有效性体现在全人群管理上，这是目前大医院管理体制所不能实现的。社区实施具有独 特的优势：人群固定集中、资源丰富、监控便利等。关键是如何将具有科学依据的并已成熟 推广的（中国高血压防
22、治指南）转化为在社区中高血压DMP的详细行动。本文依据DMP的原则 和社区卫生服务的实际状况，制定了“规模化、规范化、信息化”为核心的高血压社区疾病 管理安排，充分利用社区现有政策资源、人群健康信息资源、社区医疗资源，少花钱多做事 ，满意社区人群的高血压防治需求。经过二年实践，达到实施的近期目标，提前实现部分中 、远期目标，为社区卫生服务带来了较大的社会和经济效益。这个结果表明在社区范围内开 展DMP，特殊是与社区的预防、保健、治疗、健康教化、康复和安排生育等“六位一体”的 功能结合起来，不仅有效可行，而且为社区卫生服务的发展供应了新的思路。DMP的实施不 分城市和农村，也不分富有和贫困地区，
23、不仅在城市社区可以有效实施，在农村实施同样也 可以达到预期的效果。 从疾病管理的整个过程看，高血压社区DMP是一个不断完善的过程。它在循环往复和不断的 修正中前进。高血压社区疾病管理在我国的发展还须要进一步科学的论证和持续的实践。 参考文献 1孙宁玲. 2004中国高血压防治指南的解读J.心脑血管病防治,2005， 5 (2):1-2. 2姚崇华.以系统为基础的疾病管理J.中华全科科医师杂志，2002，1（2）：68-70 . 3罗春燕. 疾病管理理论在我国的应用前景J.中国卫生资源，2005，3(3):122-124 . 4Faxon DP. Improving quality of car
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