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1、初级护师考试辅导-外科护理学第三十二章胰腺疾病病人护理第三十二章胰腺疾病病人的护理 1.解剖生理概要 （1）解剖 （2）生理 2.急性胰腺炎 （1）病因 （2）病理 （3）临床表现 （4）协助检查 （5）临床分型 （6）治疗要点 （7）护理措施 3.胰腺癌及壶腹部癌 （1）病理 （2）临床表现 （3）协助检查 （4）治疗要点 （5）护理措施 第一节解剖生理概要 （一）解剖 胰腺属腹膜后器官，横于上腹部第12腰椎前方。正常成人胰腺长约1520cm，分头、颈、体、尾四部。胰头在十二指肠曲内后方，胰尾部近脾门。胰管是胰腺的输出管道。主胰管直径约23mm，其近端多与胆总管汇合成壶腹，共同开口于十二指肠
2、乳头。这种共同通路或开口是胰腺疾病和胆道疾病相互关联的解剖学基础。副胰管一般较细而短，在主胰管的上方单独开口于十二指肠。十二指肠乳头内有Oddi括约肌。胰腺的血液供应丰富。其头、颈部由胰十二指肠上、下动脉供血；体、尾部由胰上、下动脉和脾动脉小分支供血。胰腺的静脉归属门静脉系统。胰腺的淋巴分别引流到邻近淋巴结，最终注入腹腔淋巴结和肠系膜上淋巴结。胰腺受交感和副交感神经的双重支配。 主胰管近端与胆总管汇合成壶腹，共同开口于十二指肠乳头胰腺和胆道疾病相互关联的解剖学基础。 （二）生理 1.外分泌胰液。每日分泌量约7501500ml。成分：水、碳酸氢盐和消化酶（脂肪酶和胰蛋白酶、弹力纤维酶、磷脂酶等）
3、。2.内分泌 B细胞胰岛素； A细胞胰高糖素； D细胞生长抑素。 其次节急性胰腺炎 急性胰腺炎是指胰腺分泌的消化酶被激活后对自身器官产生消化所引起的炎症，是常见的急腹症之一。分单纯性（水肿性）和出血坏死性（重症）胰腺炎两种。前者病变较稍微；后者是急性胰腺炎的严峻类型，表现为广泛出血、坏死，病情发展快，并发症多，死亡率高。 （一）病因 1.胆道疾病最常见（我国50%） 共同通道学说。 胆总管下端结石嵌顿、胆道蛔虫症、Oddi括约肌水肿和痉挛、壶腹部狭窄梗阻 胆汁逆流入胰管，活化胰酶。胰管内压力增高，导致胰小管和胰腺腺细胞裂开，胰液外溢，损害胰腺组织。 2.乙醇中毒或饮食不当西方最常见。 3.代谢
4、异样： （1）高脂血症：约5%20%的急性胰腺炎病人存在高脂血症，可能与肾炎、应用外源性雌激素或家族性高脂血症（型、型）有关。（2）高钙血症：甲状旁腺功能亢进或其他缘由可致高钙血症。后者可以刺激胰酶分泌和活化、引起胰管内钙盐沉积、胰管钙化和形成结石、堵塞胰管。4.其他 某些农药和毒性物质。（二）病理 单纯性（水肿性）胰腺充血、水肿及急性炎症反应。出血坏死性（重症）胰腺及其四周组织出血坏死。脂肪坏死溶解、与钙离子结合形成皂化斑低血钙。大量胰酶入血血淀粉酶和脂肪酶上升激活体内活性物质多器官功能受损。 （三）临床表现 1.腹痛：猛烈，持续性并有阵发性加重。 A.胰头部右上腹为主，向右肩部放射； B.
5、胰体部上腹部正中为主； C.胰体尾左上腹为主，向左肩部放射； D.累及全胰腰带状难受，向腰背部放射。2.恶心、呕吐呕吐后腹痛不缓解为特点。呕吐物为胃、十二指肠内容物。3.腹膜炎体征 水肿性压痛只限于上腹部，常无明显肌惊慌； 出血性坏死性压痛明显，并有肌惊慌和反跳痛，范围较广泛。4.腹胀：初期为反射性肠麻痹，严峻时可由于腹膜炎、麻痹性肠梗阻所致。留意！严峻休克时，体征反而不明显。补充TANG出血征象：腰腹部蓝-棕色斑（Grey-Turner征）、脐四周皮肤蓝色变更（Cullen征） （四）协助检查依次有微调TANG 1.试验室检查 （1）血、尿淀粉酶重要！ 血清淀粉酶：12小时起先增高，812小
6、时标本最有价值，至24小时达最高峰，为5003000Somogyi单位，持续2472小时，25日渐渐降至正常。尿淀粉酶：1224小时起先增高，48小时达高峰，维持57日，下降缓慢。 Q1.淀粉酶值越高=病情越严峻？ 答：错误！ 如持续增高可能有并发症发生。严峻坏死型腺泡严峻破坏，淀粉酶生成很少。如淀粉酶值降后复升病情有反复。 Q2.淀粉酶增高=胰腺炎？ 答：错！ 还可见于腹膜炎，胆道疾病，溃疡穿孔、绞窄性肠梗阻等（但一般多500苏氏单位）。只有500苏氏单位或256温氏单位急性胰腺炎。（2）血清脂肪酶： 发病后24小时起先上升，可持续510日。因下降迟，对较晚就诊者更有价值。（3）血清钙： 发
7、病后2日起先下降，以第45日后为显著，重型者可降至2.0mmolL以下病情严峻，预后不良。2.影像学检查 （1）X线 腹部可见局限或广泛性肠麻痹，胰腺四周有钙化影，还可见膈肌抬高，胸腔积液。（2）B超、CT 均能显示胰腺肿大轮廓、渗液的多少与分布。对假性胰腺囊肿、脓肿也可被显示。3.腹腔穿刺 穿刺液外观血性混浊，可见脂肪小滴。血性腹水的颜色深浅反映严峻程度。穿刺液淀粉酶若明显血清淀粉酶严峻。（五）临床分型 1.轻型 腹痛、恶心、呕吐； 腹膜炎体征轻，限于上腹； 血和尿淀粉酶增高，经治疗后短期内可好转。2.出血坏死性胰腺炎（重型） 上述症状、体征接着加重； 高热持续不退，腹膜炎范围宽，体征重，出
8、现黄疸，神志模糊和谵妄，高度腹胀，血性或脓性腹水，两侧腰部或脐周出现青紫瘀斑，胃肠出血、休克等。ARDS、DIC、急性肾衰竭。死亡率较高。出血坏死性胰腺炎（重型） 化验： 血钙降低（2.OmmolL）； 血糖上升（11.1mmolL）； 白细胞增多（16109L）； 血红蛋白和血细胞比容降低； Pa028.0kPa（60mmHg）； 血尿素氮或肌酐增高，酸中毒。（六）治疗原则 1.非手术初期、轻型及尚无感染者。（1）严密视察和监测 1）监测神志、血压、脉搏、呼吸、尿量、体温等生命体征。2）定期测定血、尿淀粉酶、血电解质、血清钙、血糖、血白细胞计数、血气分析等。必要时做动态的B超、CT检查。3）
9、亲密视察有无全身并发症的发生，如休克、心、肺、肾功能的变更。（2）削减胰腺分泌 1）禁食、胃肠减压 以削减胃酸分泌，吸出胃内容物，防止进入十二指肠刺激胰液分泌，并可减轻腹胀。2）抗胆碱药物：阿托品。3）H2受体阻滞剂：西咪替丁、雷尼替丁等。4）应用生长抑素：奥曲肽、施他宁等。（3）解痉止痛：诊断明确后，可赐予哌替啶镇痛，但应同时给解痉剂（山莨菪碱、阿托品）。为什么? 问题：为什么禁用吗啡？（TANG） 答：吗啡Oddi括约肌痉挛！火上浇油！（TANG） （4）抗生素预防性用药和防止肠道细菌移位造成的细菌和真菌感染。（5）胰酶抑制剂。（6）抗休克。（7）腹腔灌洗：用于重症、腹胀明显、腹腔渗液较多
10、者。2.手术补充TANG。（1）术式：坏死组织清除+充分引流。（2）指征： A.起病猛烈，进展快。B.出现ARDS。C.严峻感染征象。D.合并胆道疾患。（选择题） （七）护理措施大幅精简TANG。1.难受护理 禁食、胃肠减压削减对胰腺的刺激； 帮助病人变换体位，使之膝盖弯曲、靠近胸部缓解难受； 按摩背部，增加舒适感。药物止痛，必要时在48小时后重复运用。2.维持养分须要量 较轻者少量清淡流质或半流质。严峻者早期应禁食和胃肠减压、肠外养分。待23周后，在肠外养分的同时，通过空肠造瘘管赐予肠内养分。逐步过渡到全肠内养分和经口进食。3. 并发症的视察与护理 （1）急性肾衰竭：具体记录每小时尿量、尿比
11、重及24小时出入水量。遵医嘱静脉滴注碳酸氢钠，应用利尿剂，或作血液透析。（2）术后出血：按医嘱赐予止血药物，定时监测血压、脉搏，视察病人的排泄物、呕吐物色泽。若因胰腺坏死引起胃肠道糜烂、穿孔、出血，刚好清理血迹和倾倒胃肠引流液，避开不良刺激；并马上作好急诊手术止血的打算。（3）胰腺或腹腔脓肿：急性胰腺炎病人术后2周出现发热、腹部肿块，应检查并确定有无胰腺脓肿或腹腔脓肿的发生。（4）胰瘘：可从腹壁渗出或引流管引流出无色透亮的腹腔液，合并感染时引流液可呈脓性。除留意保持负压引流通畅外，还应爱护创口四周皮肤，如保持瘘口四周皮肤干燥、涂以氧化锌软膏，防止胰液对皮肤的浸润和腐蚀。（5）肠瘘：腹部出现明显
12、的腹膜刺激征，有含粪便的内容物流出，即可明确诊断。应留意：保持局部引流通畅；保持水、电解质平衡；加强养分支持。4. 防治休克 维持水、电解质平衡亲密视察病人生命体征、神志、皮肤黏膜温度和色泽；精确记录24小时出入水量和水、电解质失衡状况；必要时留置导尿，记录每小时尿量。早期应快速补充液体和电解质。依据脱水程度、年龄和心功能，调整输液速度，输全血、血浆。重症胰腺炎病人易发生低钾血症、低钙血症，应依据病情予以刚好补充。视察过程中，若发觉病人突然烦躁担心，面色苍白，四肢湿冷，脉搏细弱，血压下降，少尿、无尿时，提示已发生休克，应马上通知医生，并备好抢救物品。置中心静脉导管，检测中心静脉压得改变。赐予休
13、克体位。留意保暖，加盖被、毛毯等，禁用热水袋。建立两条静脉输液通路，留意调整输液速度。5. 维持有效呼吸型态 （1）视察病人呼吸型态，依据病情，监测血气分析； （2）若无休克，帮助病人取半卧位，利于肺扩张； （3）鼻导管吸氧，3Lmin； （4）保持呼吸道通畅，帮助病人翻身、拍背，激励病人深呼吸、有效咳嗽、咳痰； （5）赐予雾化吸入，每日2次，每次20分钟； （6）若病人出现严峻呼吸困难及缺氧症状，应予气管插管或气管切开，应用呼吸机协助呼吸。6. 限制感染，降低体温 监测体温柔血白细胞计数改变，依据医嘱赐予抗生素，并评估效果。帮助并激励病人多翻身，深呼吸、有效咳嗽和排痰；加强口腔和尿道口护理，
14、预防口腔、肺部和尿路感染。由于长期、大剂量应用抗生素，易并发真菌感染，可做血、尿、痰、引流液等的真菌培育，以助诊断。病人体温高于38.5时，应补充适量液体，调整室温；赐予物理降温措施，如冷敷、温水或酒精擦浴，必要时可予药物降温。出汗多时刚好擦干汗液，更衣保暖。第三节胰腺癌及壶腹部癌 一、胰腺癌 （一）病理 胰腺癌包括胰头癌、胰体尾癌和胰腺囊腺癌。组织类型以导管细胞癌多见，其次为黏液癌和腺鳞癌等。胰头癌可经淋巴转移至胰头前后、幽门上下、肝十二指肠韧带内、肝总动脉、肠系膜根部及腹主动脉旁淋巴结；晚期可转移至锁骨上淋巴结。胰头癌亦可干脆浸润接近脏器，如胆总管、胃、十二指肠、腹腔神经丛。部分经血行转移
15、至肝、肺、骨、脑等处。此外，还可经腹腔种植。 （二）临床表现 1.上腹痛和上腹饱胀不适最常见的首发症状。 早期由于胰、胆管梗阻，管腔内压增高，呈上腹钝痛、胀痛，可放射至后腰部。少数病人呈剧痛。胰体部癌则以腹痛为主要症状，夜间较白天明显。晚期癌浸润神经丛，使腹痛加重，日夜腹痛不止，常取膝肘位缓解难受。2.黄疸胰头癌最主要的症状和体征。进行性加重； 可伴有瘙痒症； 大便呈陶土色。为什么胰头癌黄疸？（TANG） 3.消化道症状 食欲不振、腹胀、消化不良、腹泻或便秘、恶心呕吐。晚期侵及十二指肠或胃上消化道梗阻或出血。4.乏力和消瘦。（单选题） （三）协助检查 1.试验室 CA19-9最常用的协助诊断和
16、随访项目； 血红蛋白值下降； 黄疸血清总胆红素和干脆胆红素、碱性磷酸酶上升，尿胆红素阳性。2.影像学 （1）B超检查：可以发觉胰腺肿块、胆囊增大、胆管扩张，同时可视察有无肝脏及腹腔淋巴结肿大。（2）X线检查：钡餐检查可发觉十二指肠曲扩大，局部黏膜皱襞异样、充盈缺损、不规则、僵直等。（3）CT：能清晰显示肿瘤部位及与之毗邻器官的关系，对推断肿瘤能否切除有重要意义。 （4）ERCP：可干脆视察十二指肠乳头部的病变，并能进行活检。造影可显示胆管或胰管的狭窄或扩张。 （5）PTC：可显示胆道的改变。可了解胆总管下端的狭窄程度。造影后置管引流胆汁可减轻黄疽。其缺点是可能并发胆漏、出血等，应留意避开。（6
17、）选择性动脉造影：腹腔动脉造影可显示胰腺癌所造成的血管变更，对估计根治性手术的可行性有肯定意义。（四）治疗原则 1.手术胰头十二指肠切除术（Whipple术），即切除远端胃、胆囊、胆总管、十二指肠、胰头和空肠上段。切除后再将胆、胰、胃与空肠重建。2.协助治疗：化疗、放疗等。 （五）护理措施大幅精简TANG。 1.术前 （1）心理护理：胰腺癌病人大多就诊晚，预后差。病人多处于4060岁，家庭责任较重，很难接受诊断，常会出现否认、悲观的心情，对治疗缺乏信念。应以怜悯、理解的看法对待病人。讲解与疾病和手术相关的学问；每次检查及护理前赐予说明。帮助病人和家属进行心理调整，使之树立战胜疾病的信念。 （2
18、）难受护理：对于难受猛烈的胰腺癌病人，刚好赐予有效的镇痛剂镇痛，并教会病人应用各种非药物镇痛的方法。（3）改善养分状态：通过供应高蛋白、高糖、低脂和丰富维生素的饮食。肠外养分或输注白蛋白等改善养分状态。有黄疸者，静脉补充维生素K。（4）限制血糖：对合并高血糖者，应调整胰岛素用量。对胰岛素瘤病人，应留意病人的神态和血糖的改变。若有低血糖表现，适当补充葡萄糖。（5）限制感染：有胆道梗阻继发感染者，遵医嘱赐予抗生素限制感染。（6）作好肠道打算：术前1日给流质并口服抗生素，如新霉素或庆大霉素；术前晚灌肠，以削减术后腹胀和并发症的发生。2.术后常见并发症 （1）预防休克发生：亲密视察生命体征、伤口渗血及
19、引流液，精确记录出入量。静脉补充水和电解质，必要时输血，同时补充维生素K和维生素C，应用止血药，防止出血倾向。（2）限制血糖：监测血糖、尿糖和酮体水平。按医嘱赐予胰岛素，限制血糖在8.411.2mmolL。若发生低血糖，应补充适量葡萄糖。（3）引流管护理：妥当固定各种引流管，保持引流通畅。视察并记录引流液的色、质和量。若呈血性，为内出血可能；若含有胃肠液、胆汁或胰液，要考虑吻合口瘘、胆瘘或胰瘘的可能；若为混浊或脓性液体，需考虑继发感染的可能，取液体做涂片检查和细菌培育。（4）防治感染：术后合理运用抗生素，刚好更换伤口敷料，留意无菌操作。（5）养分支持：术后一般禁食23日，静脉补充养分。拔除胃管
20、后赐予流质，再逐步过渡至正常饮食。胰腺切除后，胰外分泌功能严峻减退，应依据胰腺功能赐予消化酶制剂或止泻剂。 （6）常见并发症的视察和护理 1）胰瘘： 表现：腹痛、腹胀、发热、腹腔引流液淀粉酶增高。典型者可自伤口流出清亮液体，腐蚀四周皮肤，引起糜烂难受。 处理：早期持续吸引引流，四周皮肤涂以氧化锌软膏，可自愈。2）胆瘘： 表现：发热、腹痛及胆汁性腹膜炎症状，T形管引流量突然削减，但可见沿腹腔引流管或腹壁伤口溢出胆汁样液体。预防与处理：保持T形管引流通畅；余同胰瘘。3）出血：术后早期12日内的出血可因凝血机制障碍、创面广泛渗血或结扎线脱落等引起；术后12周发生的出血可因胰液、胆汁腐蚀以及感染所致。
21、表现为呕血、便血、腹痛，以及出汗、脉速、血压下降等。出血量少者可予止血药、输血等治疗，出血量大者应再次手术止血。4）胆道感染： 多为逆行感染，若胃肠吻合口离胆道吻合口较近，进食后平卧易发生。故进食后宜坐1530分钟以利胃肠内容物引流。处理：抗生素和利胆药物，防止便秘。3.健康教化 （1）40岁以上，短期内出现持续性上腹部难受、闷胀、食欲明显减退、消瘦者，应留意对胰腺做进一步检查。（2）饮食宜少量多餐，予以高蛋白、高糖、低脂肪饮食，补充脂溶性维生素。 （3）定期监测血糖、尿糖，发生糖尿病时赐予药物治疗和饮食限制。 （4）定期化疗或放疗。放、化疗期间定期复查血常规，一旦出现骨髓抑制现象。应暂停放、
22、化疗。（5）每36个月复查1次，若出现进行性消瘦、贫血、乏力、发热等症状，应刚好就诊。 二、壶腹部癌首要问题：什么是壶腹部癌？ 补充TANG 是指壶腹部、胆总管末段及十二指肠乳头旁边的癌肿，包括壶腹癌、胆总管下端癌和十二指肠腺癌。 （一）病理：腺癌最多见。（二）临床表现 1.黄疸较早，进行性加重；少数波动性。可有尿色深、粪色浅及胆盐在皮下镇静刺激神经末梢而出现皮肤瘙痒。2.上腹痛 早期部分病人有剑突下钝痛，可向背部放射。进食后较明显，常未受重视，后期因癌肿浸润范围扩大，或伴有炎症而难受加重，并出现背脊痛。3.发热 合并胆道感染或邻近部位的炎症，可有寒战、高热，甚至出现中毒性休克。4.消化道症状
23、 病人有食欲不振、饱胀、消化不良、腹泻、乏力及体重下降，并出现继发性贫血，胰腺癌腹膜转移或门静脉转移可出现腹水。5.肝、胆囊增大 为胆管梗阻、胆汁淤滞所致，常可触及肿大的肝脏及胆囊。 （三）协助检查 1.化验检查 早期淀粉酶可上升，血清胆红素一般多在13.68molL（8mg）以上，粪便隐血试验约85%100%病人为阳性，镜检可见未消化的肌纤维和脂肪，尿中可有尿糖。 2.十二指肠引流 引流液中有时可见鲜血或隐血阳性，或可见脱落的癌细胞。 3.X线检查 （1）胃肠钡餐及十二指肠低张造影检查。 （2）PTC：可显示胆总管下端的堵塞部位。 （3）ERCP：可以窥视十二指肠内侧壁和乳头状况，并可活检确
24、诊，对壶腹癌及胰头癌（可有胰管狭窄或不显影等）的诊断均有较大帮助。 4.B超 可确定胆管扩张，对无黄疸者亦能供应早期进一步检查线索。 5.放射性核素检查 可了解梗阻部位。（四）治疗 本病一旦确诊，应行胰十二指肠切除术，而后进行各种方式的消化道重建，这是目前最有效的治疗。如癌肿侵及门静脉、广泛腹膜后转移、肝转移等不能切除，则应行内引流术以减轻黄疸。若发生十二指肠狭窄，应行胃空肠吻合以解除十二指肠梗阻。 化学疗法一般不敏感，术后可用12个疗程，此外还可用中药等治疗。 （五）护理措施 1.胰十二指肠切除术或远端胰腺切除术都属创伤性很大的手术。在术后1周内，必需定期监测体温、脉搏、呼吸、血压等重要生命
25、体征，监测水、电解质平衡状况，以及血糖改变。有条件者应进重点专护病房进行监护。 2.预防休克和出血，首先要补充血容量，维持有效的循环量，并应用止血剂改善凝血机制障碍，以削减出血和渗血。3.预防肝肾综合征，长期黄疸病人常有肝、肾功能障碍，术后应进行保肝治疗，应用支链氨基酸类等。在维持有效血循环量基础上，应保证尿量每小时在3050ml以上。必要时可应用渗透性利尿药如甘露醇等，以防急性肾功能不全。4.精确记录各种引流量，并视察引流液的性质。腹腔引流管引流量渐渐削减至无引流液流出后1周内拔除。如放置胆道T形管或胰管导管而无异样状况，可于2周左右拔除。5.其他护理措施同胰腺癌护理。 我国引起急性胰腺炎的
26、最常见病因为 A.大量饮酒和暴饮暴食 B.手术创伤 C.胆道疾病 D.流行性腮腺炎 E.高钙血症 C 西方国家发生急性胰腺炎，主要缘由是 A.大量饮酒、暴饮暴食 B.手术创伤 C.药物诱发 D.胆道疾病 E.高钙血症 A 患者男性，41岁，8小时前饮酒后出现上腹绞痛，向肩背部放射，送到医院急诊，怀疑为急性胰腺炎，此时最具有诊断意义的试验室检查为 A.血清脂肪酶测定 B.尿淀粉酶测定 C.血钙测定 D.血清淀粉酶测定 E.白细胞计数 D 下列最能提示急性出血坏死性胰腺炎的化验结果是 A.低血磷 B.低血糖 C.低血钙 D.血清淀粉酶显著增高 E.白细胞计数明显增高 C，争议答案D？ 急性胰腺炎非
27、手术治疗中，在腹痛、呕吐未得到缓解前，饮食的要求是 A.低脂饮食 B.低糖流食 C.低脂，低糖流食 D.禁食 E.禁食禁水 E 急性出血坏死性胰腺炎患者不会出现 A.腹痛 B.腹胀 C.手足抽搐 D.低血糖 E.休克 D 患者男性，45岁，腹痛近1个月，黄疸进行性加重，皮肤瘙痒，大便呈陶土色，最可能的诊断是 A.胆总管结石 B.胆管癌 C.肝癌 D.胆囊结石 E.壶腹部四周癌 E 急性胰腺炎常见的病因不包括 A.胆石症 B.大量饮酒 C.急性脂肪肝 D.暴饮暴食 E.胆道蛔虫 C 患者男，42岁，饱餐后出现腹部腰带状难受并向腰背部放射，伴恶心呕吐，诊断为急性胰腺炎。1.依据患者的表现，病变部位
28、在 A. 胰头 B. 胰颈 C. 胰体 D. 胰尾 E. 全胰 E 2.对患者难受的护理错误的是 A.应用抗胰酶药物 B.禁饮食，胃肠减压 C.变换体位，按摩背部 D.应用吗啡等强效镇痛药物 E.应用阿托品等抗胆碱药物 D 患者男，42岁，饱餐后出现上腹持续性难受并向左肩，腰背部放射，伴恶心呕吐，诊断为急性胰腺炎，入院后收集的资料中与其疾病相关的是 A.父亲因冠心病去世 B.平常喜食素食 C.不嗜烟酒 D.有胆绞痛史 E.24岁时做过阑尾手术 D A.暴饮暴食 B.遗传因素 C.胆汁反流 D.慢性肝炎 E.循环障碍 1.与急性胰腺炎的发病有关的是 A 2.与肝硬化的发病有关的是 D 3.与原发性肝癌的发病有关的是 D A.血糖上升 B.血糖降低 C.白蛋白增高 D.白蛋白降低 E.球蛋白降低 1.肝硬化 D 2.出血坏死型胰腺炎 A