漏报附件整改措施（共7篇）.docx

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1、漏报附件整改措施（共7篇）第1篇：医院传染病疫情漏报管理整改措施1月 传染病疫情漏报管理整改措施 2022年12月5日，永安市卫生局组织CDC、卫生监督所相关人员对我院法定传染病报告质量和管理工作进行了专项督导检查，调查我院2022年1月1日至2022年11月30日电子版门诊日志及住院日志，从468372例中筛出不同月份、不同病种传染病45例，在出入院日志 4、 5、9月中查到2例感染性腹泻及1例麻疹漏报；经保健科充分了解落实，3例漏报传染病均为儿科出院时，实习医生大意，将荨麻疹漏点个字成传染病的麻疹，将腹泻病点击为感染性腹泻，铸成错误（查看原始住院病例，3例均非传染病）。 1、加强对新上岗和

2、实习医生的培训，并不定期利用重点科室的晨会时机，进行出现常见错误的传染病报告的重点培训；以强化传染病的诊断报告能力，加强疫情报告的责任心，防止出现普通腹泻点击为感染性腹泻，荨麻疹点击为麻疹的低级错误。 2、要求漏报科室将漏报整改及建议以书面的形式反馈给保健科，以便从中吸取教训。 3、通知质控科，按院内奖惩制度进行处理。 三明市第二医院 保健科 二一四年一月二十四日 第2篇：漏泄货物整改措施 漏泄货物整改措施 篇1：除尘器泄露整改措施 除尘器粉尘泄漏造成环境污染的整改方案 一、整改原因 型材车间捏合段，由于设备使用年限较长、设备老化等原因，使设备在使用过程中受到不同程度的磨损，导致在生产过程中，

3、有粉尘泄漏，使得工作场地及周边环境粉尘污染严重，有较大的可吸入粉尘。对原材料造成了资源浪费，对人体造成了一定危害，对环境造成了一定污染影响。 二、整改方案 为确保型材车间捏合段员工的身心健康，使工作场地及周边环境无明显的粉尘污染，有舒适的生活环境，特对除尘器粉尘泄漏进行整改如下： 1、定期对吸尘管道、过滤布袋和回收料进行清理； 2、定期对除尘器电机、通风管道做好防护处理； 3、对工作场地的破坏门窗进行修复和密封，与外部环境进行隔离，减少粉尘的对外排放；对周边环境造成的污染影响； 4、定期发放劳保用品，并在工作期间严格要求员工佩戴劳保防护用品，预防职业病的发生。 三、投入： 1、每月发放劳保用品

4、：口 罩和手套：600.00元； 四、整改结果 通过整改，粉尘排放的情况有所改善，工作场地及周边环境没有明显的粉尘排放，具体要求如下： 1、通过对设备吸尘管道、过滤布袋和回收料的清理，工作场地的粉尘排放得到了一定的改善，除尘器每天能回收2.0kg粉尘回收料，减少了原材料的浪费；材料利用率达99.8%。 2、对除尘器电机，通风管道做好的防护处理，延长了设备的使用年限； 3、对工作场地的破损门窗进行修复和密封，在工作期间禁止门窗的开关，与外部环境进行隔离，减少了粉尘的对外排放及周边环境造成的污染影响； 4、为减少员工对粉尘的吸入，减少粉尘对身体的伤害，做好职业健康防护工作，在工作期间严格要求员工佩

5、戴劳保防护用品，并对其进行监督与检查，若有违规者，经检查发现，严格按照车间绩效考核方案规定进行处理；定期每周六对员工配营养保健餐，进行清肺护理。 型材车间 20XX.8.2 关于粉尘超标的整改措施的报告 生产技术设备部： 根据荆州市疾病预防控制中心职业病危害因素检测与评价报告显示，管材车间捏合操作点、投料操作点、休息室粉尘浓度超标严重，导致粉尘超标的原因是由于设备使用年限较长、设备老化、并使用过程中受到不同程度的磨损，各个衔接部位密封效果差等原因，使得工作场地及周边环境粉尘污染严重，浓度严重超标，有较大的可吸入粉尘。对原材料造成了资源浪费，对人体造成了一定危害，对环境造成了一定污染影响，这不符

6、合环境管理ISO14000和职业健康安全管理18000的相关管理要求。 经过生产部、设备部、车间的一致讨论对于20XX年购进的老化捏合设备予以申请更换新设备，经查询，江苏张家港市辉煌设备厂生产的SHL500/1000混合机组 高低速混合机组 热冷捏合混合机组 造价85000.00元，ZDS圆形振动筛 造价6000.00元。对于1993年购进的老化除尘器设备申请更换新设备。经查询：响水亿丰环保设备有限公司生产的：LGM系列高压行喷脉冲袋式除尘器，价格不详，咨询电话：400-0515-506。恳请公司领导根据职业病防治法的要求，对于粉尘超标的工作地点提供优越的工作环境，应采取机械化、自动化、密闭和

7、湿式作业的方式，特申请上级领导予以批准更换新的捏合机和除尘器。 管材车间 20XX-2-11 型材车间除尘器整改过程 为了保证型材车间捏合段员工的身心健康，减少工作场所及周边 环境的粉尘排放，节约原材料，型材车间对捏合段除尘 器作如下整改： 1、更换7.5KW大功率电机，定期对吸尘管道、过滤布袋和回收料进行清理； 2、定期对除尘器电机、通风管道做好防护处理； 3、对工作场地的破坏门窗进行修复和密封，与外部环境进行隔离，减少粉尘的对外排放；对周边环境造成的污染影响； 4、定期发放劳保用品，并在工作期间严格要求员工佩戴劳保防 护用品，预防职业病的发生。 型材车间 20XX年11月18日 篇2：阀门

8、泄露的原因及改进措施 阀门泄露的原因及改进措施 一、阀体和阀盖的泄漏： 原因： 1.铸铁件铸造质量不高，阀体和阀盖体上有砂眼、松散组织、夹渣等缺陷 2.天冷冻裂； 3.焊接不良，存在着夹渣、未焊接，应力裂纹等缺陷； 4.铸铁阀门被重物撞击后损坏。 改进措施： 1.提高铸造质量，安装前严格按规定进行强度试验； 2.对气温在0和0以下的阀门，应进行保温或拌热，停止使用的阀门应排除积水 3.由焊接组成的阀体和阀盖的焊缝，应按有关焊接操作规程进行，焊后还应进行探伤和强度试验； 4.阀门上禁止推放重物，不允许用手锤撞击铸铁和非金属阀门，大口径阀门的安装应有支架。 二、填料处的泄露（阀门的外漏，填料处占的

9、比例为最大） 原因： 1填料选用不对，不耐介质的腐蚀，不耐阀门高压或真空、高温或低温的使用； 2填料安装不对，存在着以小代大、螺旋盘绕接头不良、上紧下松等缺陷； 3填料超过使用期，已老化，丧失弹性 4阀杆精度不高，有弯曲、腐蚀、磨损等缺陷 5填料圈数不足，压盖未压紧； 6压盖、螺栓、和其他部件损坏，使压盖无法压紧； 7操作不当，用力过猛等； 8压盖歪斜，压盖与阀杆间空隙过小或过大，致使阀杆磨损，填料损坏。改进措施： 1应按工况条件选用填料的材料和型式； 2按有关规定正确的安装填料，盘根应逐圈安放压紧，接头应成30或45； 3使用期过长、老化、损坏的填料应及时更换； 4阀杆弯曲、磨损后应矫直、修

10、复，对损坏严重的应及时更换； 5填料应按规定的圈数安装，压盖应对称均匀地把紧，压套应有5mm以上的预紧间隙； 6损坏的压盖、螺栓及其他部件，应及时修复或更换； 7应遵守操作规程，除撞击式手轮外，以匀速正常力量操作； 8应均匀对称拧紧压盖螺栓，压盖与阀杆间隙过小，应适当增大其间隙；压盖与阀杆间隙过大，应予更换。 三、密封面的泄漏 原因： 1、密封面研磨不平，不能形成密合线； 2、阀杆与关闭件的连接处顶心悬空、不正或磨损； 3、阀杆弯曲或装配不正，使关闭件歪斜或不逢中； 4、密封面材质选用不当或没有按工况条件选用阀 ； 5、在阀门的制造、运输、检验、安装和使用等过程中，损伤了阀门的密封面，使密封不

11、严，导致阀门泄漏。 6、介质内含有固体杂质造成阀门关闭不严，从而引起介质泄漏。 7、阀板或密封面变形造成密封不严； 8、介质中含有H2S等腐蚀性物质，对密封面腐蚀； 改进措施： 1、按工况条件正确选用垫片的材料和型式； 2、精心调节，平稳操作； 3、应均匀对称地拧螺栓，必要时应使用扭力扳手，预紧力应符合要求，不可过大或小。法兰和螺纹连接处应有一定的预紧间隙； 4、垫片装配应逢中对正，受力均匀，垫片不允许搭接和使用双垫片； 5、静密封面腐蚀、损坏加工、加工质量不高，应进行修理、研磨，进行着色检查，使静密封面符合有关要求； 6、安装垫片时应注意清洁，密封面应用煤油清理，垫片不应落地； 7、选用含固

12、体杂质少的介质； 8、选用脱硫装置，尽量消除H2S等腐蚀性物质； 四、密封圈连结处的泄漏 原因： 1、密封圈辗压不严 2、密封圈与本体焊接，堆焊质量差； 3、密封圈连接螺纹、螺钉、压圈松动； 4、密封圈连接而被腐蚀。 改进措施： 1、密封辗压处泄漏应注胶粘剂再辗压固定； 2、密封圈应按施焊规范重新补焊。堆焊处无法补焊时应清除原堆焊和加工； 3、卸下螺钉、压圈清洗，更换损坏的部件，研磨密封与连接座密封面，重新装配。对腐蚀损坏较大的部件，可用焊接、粘接等方法修复； 4、密封圈连接面被腐蚀，可用研磨，粘接等方法修复，无法修复时用应更换密封圈。 五、关闭件脱落产生泄漏： 原因: 1、操作不良，使关闭件

13、卡死或超过上死点，连接处损坏断裂； 2、关闭件连接不牢固，松劲而脱落； 3、选用连接件材质不对，经不起介质的腐蚀和机械的磨损。 改进措施： 1、正确操作，关闭阀门不能用力过大，开启阀门不能超过上死点，阀门全开后，手轮应倒转少许; 2、关闭件与阀杆连接应牢固，螺纹连接处应有止退件; 3、关闭件与阀杆连接用的紧固件应经受住介质的腐蚀，并有一定的机械强度和耐磨性能。 成品车间 20XX-5-26 篇3：8D培训 8D培训讲义 编制：段为青 20XX.11.1 一、8D基本概念 1、什么是8D 8D最早来自于福特公司，当供应商发生问题时，要求供应商整改时的规定要求，现被广泛应用于汽车制造企业各个领域的

14、问题整改。即当问题发生时，按照规定的8个步骤，找到问题发生的根本原因，并采取永久性措施，清除根本原因，使问题不再发生，真正做到斩草除根。 2、什么时候做8D 1）顾客投诉发生时； 2）问题重大或严重时； 3）问题发生的根本原因不清楚时； 4）根本原因清楚，但无法制定措施防止再发生时； 5）以往采取的纠正措施有效性不佳时。3、解决问题的思考方法5W1H分析法 在碰到问题制定纠正措施时，应考虑确定以下几个方面的事项： 1）What 针对什么事项？ 2）Where在哪里做？ 3）When 什么时候完成？ 4）Who 谁来做？ 5）Why 为什么发生？原因分析 6）How 怎么做？纠正措施 4、8D的

15、特点 1）有短期措施和长期措施，更能让顾客满意； 2）比一般纠正措施报告更加严谨； 3）利用集体的智慧（头脑风暴、脑力激荡、集思广益）； 4）寻找根本原因，确定永久性措施，防止不合格不再发生； 5）提高工作效率（养成打破砂锅问到底，不达目的决不罢休的良好工作作风） 二、8D报告的组成 1、8D报告格式（例） 2、8D报告填写内容 需解决的问题用缩语形式来表示本次解决问题的事项，即命名个标题。 1 D确定责任 成立小组，列出小组成员名单，包括组长（可能是公司级/部门级的/车间级的）。 2 D问题描述 说明问题现象，包括不合格、内/外部顾客抱怨等事实。 3 D短期应急措施 确定和实施临时的短期措施

16、，直到得到永久纠正措施实施为止，以解决顾客的燃眉之急。同时应验证临时措施的有效性。 4 D根本原因分析 分析和确定问题发生的根本原因，要分析到五层根源。 5 D长期纠正措施 针对根本原因，制定有效性纠正措施，使问题今后不再发生。 6 D纠正措施验证 实施纠正措施，并对纠正措施的进行验证，记录验证措施的有效性。 7 D预防措施 修订现有的程序文件/管理文件/作业指导书等，使本问题或类似的问题在其它地方也不会发生。 （注：此预防措施应被理解为“举一反三”，而不应理解为ISO9000中定义的“预防措施”） 8 D祝贺 依据公司的激励机制方面的规定，对相关人员进行表扬或奖励。 三、具体要求及注意事项

17、1、具体要求 1 D确定责任 小组成员应考虑多方论证，人员为37人为宜，组长应有一定的职权。必要时，应制定一份更详细的小组工作计划表，包括各人员职责的具体事项、时间进程等描述。 2 D问题描述 用量化的术语详细说明与该问题有关的不合格、内/外部顾客抱怨等事实，包括：时间、地点、人物、内容、程度、频率等信息，尽可能避免用语含糊及主观意向。 3 D短期应急措施 组织所采取遏制措施，能有效地阻止不合格品或可能的不合格品继续流向顾客，应优先保证顾客的生产不能中断。在已经对不合格进行纠正的前提下，要不息一切成本代价采 取和实施临时措施，包括100挑选，直到永久的纠正措施开始实施并验证有效为止。短期措施并

18、不能解决问题发生的根本原因，但能遏制输出不合格或不符合，以确保顾客能正常生产。同时应验证这种临时措施的有效性，必要时，进一步采取措施。 4 D根本原因分析 在确定根本原因时，应列出所可能的所有原因，要从5M1E几个方面考虑。 人（Man） ：操作者的质量意识、技术水平、文化素养、熟练程度、身体素质等 ； 机器（Machine）：机器设备、工夹具的精度、维护保养状况等； 材料（Material）：材料的化学成分、物理性能和外观质量等； 方法（Method）：加工工艺、操作规程和作业指导书的正确程度等； 环境（Environment）：工作场地的温度、湿度、含尘度、照明、噪声、震动等； 测量（Me

19、asure）：测量设备、试验手段和测试方法等； 建议用鱼刺图进行分析。分析时要连问五个为什么，至少要连问三个为什么，要有打破砂锅问到底的工作精神。 实践中，证实是否找到了根本原因是自己问自己：如果我们消除了这个原因，不符合还会再发生吗？如果回答：不，那么根本原因还是没有分析到位，要再深入分析。我们要问自己这样的问题“已经采取了措施，为什么根本原因还会发生呢？”多问几次的话，我们可能会找到根本原因所在。一般的原因应分析到策划（管理上）问题上的原因才行。 5 D长期纠正措施 针对根本原因，制定并实施纠正措施，消除不符合的根本原因，从而使不符合不再次发生。在成本能容忍的前提下，应尽可能采取较大力度的

20、纠正措施。 对纠正措施应进行评审，以考虑所带来的影响，包括所选择的纠正措施的有效性，是否能够有效地解决顾客问题并不会产生新的不希望的影响。可采用FMEA等风险评估方法。 实施的纠正措施计划，有时可能要得到顾客批准，包括程序，记录，控制计划等。 6 D纠正措施验证 对实施的长期永久纠正措施，应确定实时进行监控的方法，以确保消除根本原因，包括长期监控其有效性，使不合格不再发生。如有必要，还应实施应急措施或采取进一步的改进措施。 一个问题久治不愈的重复发生，要么是原因分析不对，要么是纠正措施不利，两者必是其一，或两者皆有。 7 D预防措施 应将在本次问题解决中所得到的经验，应用于其它类似的产品或过程

21、上，包括修订现有的程序文件/管理文件/作业指导书、加强培训、完善监督体制等， 以使本问题或类似的问题在其它地方也不会发生。 （注：此预防措施应被理解为“举一反三”，而不应理解为ISO9000中定义的“预防措施”） 8 D祝贺 承认小组的集体努力，依据公司的激励机制方面的规定，对相关人员进行表扬或奖励。 2、常见问题： 1）较少的成员参与没有足够的具备相应技术、能力的人员； 2）问题描述不准可能产生误导，影响后续工作； 3）简化问题的解决过程跳过某些问题过程企图追求问题得到迅速解决； 4）无逻辑思维过程小组缺乏一个系统工作的过程； 5）缺少技术技巧在统计和问题解决方法方面缺乏必要的培训； 6）管

22、理者缺乏耐心只提出一些简单的要求或口号； 7）表面原因误认为根本原因导致问题经常重复发生； 8）永久纠正措施没有实施根本原因被确认，但没有实施永久的纠正措施，可能是人员变动、其它工作事项的挤压、资金短缺等原因，永久措施的费用和实施通常需要得到高层管理者的支持。 3、根本原因分析或表述不充分的几种典型情况 1）“操作工失误”或者“操作工疏忽” 2）“培训不到位”或者“培训缺乏有效性” 3）“不理解要求”或者“不明白要求” 4）“孤立事件”或者“偶然发生” 当找寻根本原因时，您应该不止一次地询问思考“为什么”最终来找到最为根本关键的原因。 例如，问及为什么会发生操作工失误 可能您会发现原因为：操作

23、工无意间选择了看视相同而且与正确开关邻近的错误开关。 针对这个根本原因的整改措施为：隔开或区别开关，此将防止问题再发生。 必须多次找寻与管理层控制有关的根本原因。根本原因为“恶劣天气”的 第3篇：漏执行医嘱的整改措施 漏执行医嘱的整改措施 篇1：护理不良事件整改措施 篇1：护理不良事件成因分析及改进制度 护理不良事件成因分析及改进制度 一、护理不良事件主要成因分析 1查对制度不严：因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对

24、用法查对不严，对浓度查对不严等。 2不严格执行医嘱：表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。 3药品管理混乱：表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。 4不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程：

25、不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。 5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验 表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的

26、和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。 6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生:由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。 二、护理不良事件的改进措施 1严格执行护理三查七对制度。 . 2严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。 3加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分

27、开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。 4定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。5各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。 6严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。 7定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，保证病人安全。 8严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。 9提高护士综

28、合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作 的保证。 资料 10学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。 11护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。篇2：20XX年上半年护理不良事件可持续改进 20XX年上半年护理不良事件可持续改进 一、项目小组成员： 组长：张小梅 副组长：马涛 组员：朱育明、李春玲、杨跃敏、张莉、边绍明、任霞、曾娅、张淳、王德敏等。 二、问题程述： 20XX年上半年（1-6

29、月）共发生护理不良事件20例，其中职业暴露5例占25%，漏用药3例占15%，跌倒/坠床3例占15%，用错药3例占15%，医嘱执行错误2例占10%，管道滑脱1例占5%，输血反应1例占5%，输液反应1例占5%，其他1例占5%。 二、原因分析： 项目组成员从各个方面去寻找导致护理不良事件发生的可能原因。 确定主要原因： 1核心制度执行不严，尤其是查对制度和交接班制度。 . 2未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。 3护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验对病情变化不能及时判断和反应。. 4、护理人员未严格执行护理核心制度、未严格执行输血“三查八对”。 5、护理人员巡视病房不及时，发现问

30、题未及时处理。 三、改进措施： 1、加强护理核心制度学习，严格执行各项核心制度。 2、科室加强专科健康指导，对置管病人要详细讲解置管的重要性及注意事项，教会或协助病员带管翻身，防止导管滑脱。 3、做好高危病员跌倒/坠床的评估，评分45分或高龄病员应采取相应的预防措施，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床。 4、科室加强职业暴露防护措施的学习，增强护士的自我防护意识。 5、科室做好高危药品管理工作，要求每位护士严格掌握高危药品的使用原则。 6、培养护士的沟通技巧，护患之间、医护之间建立有效地沟通。 7、加强优质护理、使各项护理措施实施到位，健康教 资

31、料 育达到预期效果，防止不良事件发生，降低护理风险。 8、提高护士综合素质，培养护士对病情分析判断能力，加强责任心，加强业务学习，培养爱岗敬业的工作作风。 9、严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。 10、科室引起高度重视，组织学习护理安全相关知识，强化护理风险管理，分析关键点。加强簿弱环节的管理，加强检查力度，加强督导，特别是对重点环节、重点人员、重点时段加强督导。篇3：20XX年度护理不良事件成因分析报告 20XX年度护理不良事件成因分析报告 20XX年度全院所有护理单元上报不良事件共39件，现

32、对全院上报的护理不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。具体情况报告如下： 一、20XX年度护理不良事件分类汇总情况 图表1 20XX年度护理不良事件分类情况图表2 20XX年度护理不良事件分类占比情况 从图表1-2可以看出：20XX年度各部门上报的共39例护理不良事件中，前四位是 用药错误、业务技能低下、针刺伤、非计划拔管、另有3起跌倒坠床事故发生。根据统计本年度的护理不良事件较上年度下降了53.1 %。（20XX年 .度共上报不良事件83起，20XX年度为39起） 图表320XX年度护理不良事件环比情况从图表3可以看出：20XX年度护理不良事件与20XX年环比有较大幅度下

33、降，尤其在用药错误、检查延误、非计划拔管、业务技能水平低下几方面下降幅度最大。 二、20XX年度护理不良事件发生时间特点 图表4 20XX年度护理不良事件发生日期特点 图表5 20XX年度24小时内护理不良事件发生例数情况 从图表4-5可以看出：本年度护理不良事件发生的时间特点，一周之内以周四和周五为不良事件发生的高峰日，分别为27.%和17%；而在24小时内，发生不良事件的高峰为：8：0010：00，共发生21件不良事件为高发段，占全年24小时不良事件发生的百分比为53.8%。根据原始上报资料进行统计分析，用药错误针刺伤多发生在治疗比较集中的上午8：0010：00时，下午14：0016：00

34、时。 三、20XX年度护理不良事件发生的人员工作年限特点 图表620XX年度护理不良事件发生人员工作年限分布情况 图表720XX年度护理不良事件发生人员能级分布情况 从图表67可以看出：20XX年度发生不良事件的护理人员分布情况特点：发生不良事件的人员主要以工作1-2年 资料 内的护士为主，总占比为53.8%，工作3-5及工作6-10年内发生的比例比较接近。发生护理不良事件的能级分布，以n1级护士为主，n1级护士发生不良事件的比例占43%，n2及n0护士也是不良事件的高发人群。其中低年资护士主要是发生用药错误、针刺伤、业务技能水平低下导致的差错事故。 四、20XX年度主要护理不良事件原因分析及

35、整改措施 （一）用药错误主要原因分析及整改措施 7例用药错误中，集中发生在治疗护理高峰时段，上午8：0010：00时之间。 图表7 20XX年度用药错误主要原因分析 主要整改措施：从以上2图可以看出：本年度用药错误的主要原因，查对不严格，未按要求真正做到“三查七对”或查对方法不正确，医嘱处理流程不规范，应该请第二人核对的时候未进行核对，部分低年资护士对新药知识不了解，导致药物加错，服药方式错误。其中查对不严格和医嘱处理流程不规范属于引起用药错误发生的a类因素，是引起本年度用药错误的主要原因，作为重点改进内容。20XX年12月12日11时10分我院肿瘤外科发生一起严重用药错误事件，一位n0级护士

36、给一位术后23天即将出院的直肠癌患者病人发放高锰酸钾片剂过程中并未告知其用药方法（该药虽包装成片剂，但实为外用坐浴用药，且包装盒上有红色“外用”字样），导致病人把此外用药口服了，所幸发现及时，经积 .极洗胃、导泻急救处理，病人未发生严重不良反应。 改进措施： 1、合理排班，加强治疗高峰时段的人力配备及护士长现场管理和控制，护士长切实做好五查房，并关注重点时段的工作质量。 2、严格医嘱执行制度，有疑问的医嘱必须问清后方可执行，不得执行有疑问的医嘱。3、加强查对制度落实，严格执行“三查七对”，规范医嘱执行流程。 篇2：执行医嘱错误鱼骨图 凉山州第二人民医院内一科医嘱查对质量 管理与持续改进 事件回

37、顾：11月？日 早上主班叫我给28床苏勇抽合血，抽完血送到血库配血。11点我去血库取血，和血库医生双人核对完，回来和高年资护士2人床旁双人核对后给病人输血。输完血我并未仔细的看，直接就在电脑上把临时医嘱执行了。 发现问题： 执行医嘱不仔细 成立改进小组： 组长：a 组员：b、c、d、e 现行的遗嘱执行流程：a 资料 b c 执行医嘱错误鱼骨图原因分析 制定改进计划（Plan） 1、执行医嘱不仔细 2、改善医嘱执行错误对策分析 3、设定改善目标 实施计划（Do） 1、加强“三基三严”培训，落实“三查八对”制度：以基础理论、基本技能培训为主要内容，通过专家授课、培训系统等手段，提高业务技能。 2、

38、由科教科与医务科组织培训，并进行考核：组织全院医生进行护士条例培训，并进行考核，对不合格者再次进行培训，直至合格，并要求科主任、护士长加强医嘱执行流程的管理。 3、成立规范化操作管理小组，每周均组织人员对科室医务人员进行规范化操作考核。 检查评估实施结果： 计划的实施并持续改进： 继续改善对策：（时间20xx年x月x日-x月x日，监测时 间段） 1、坚持医生、护士的在岗教育及继续教育和轮转制度，坚持“三基三严培训考核； 2、跟进操作流程监管，加强监控； . 3、不定时进行操作流程考核，规范考核奖惩制度。 篇3：医嘱处理错误 医嘱处理错误（1）： 问题 应当采取哪些措施可以避免医嘱漏处理： 医嘱

39、转抄错误（1） ，问题如何避免医嘱转抄错误： 讨论：1、强化医嘱查对制度，严格执行3查7对，坚持2人核对。转抄医嘱后要再次核对。责任明确，分工有序。 2、医生开出的医嘱按规定放置，避免乱放。 3、护士长严格管理，执行医嘱大查对制度。强调工作纪律，工作时间集中精力，杜绝工作纪律松懈的现象发生，以防止责任差错的发生。 4、结合科室的实际情况制定出切实可行的医嘱处理-执行-转抄流程。 5 ,处理医嘱程序化，并严格执行。 护理差错1、 问题采取哪些措施可以避免医嘱忘记在治疗单上停止错误的发生 出现青霉素过敏的主要处理措施有哪些 讨论 严格执行医嘱处理程序，认真执行医嘱查对制度，详细询问有无过敏史，在治

40、疗室?病床前?病历等醒目处标识清楚，并固定班次负责。 青霉素过敏的主要处理措施：立即停止用药，改换输液 资料 器及输入生理盐水，迅速建立静脉通道，出现过敏性休克者立即给予肾上腺素1毫克肌注、皮下注射或者静脉注射，吸氧，心跳呼吸聚停者立即给予心脏兴奋剂、呼吸兴奋剂静滴，并给予除颤、胸外按压、人工呼吸，及呼吸机的应用，必要时给予营养心肌及脑细胞药物，头部置冰块等保护脑细胞的措施。 护理差错2、 问题你如何从这起输血错误中接受教训 你认为怎样做可以避免此类输血错误的发生 讨论 输错血是十分严重的护理责任事故，后果是以危及患者的生命为代价的，因此，护士在输血操作中，要加强责任心，严格执行输血查对制度，

41、认真核对输血单血型和条形码及输血袋上的血型和条形码是否一致，认真核对受血者的床号、姓名，做到准确无误，方可输入。核对时要二人复读核对。 不良事件1、问题 怎样交接班才能及时发现病人不在病房内 发现病人走失后你应该怎样处理 病人走失后的应急预案有哪些 讨论：严格执行交接班制度，坚持床头交接班，认真核对在床患者的床号、姓名，巡视时确定患者确实在床，确认不在床患者的去向，发现患者走失后，首先确认患者离开病房的时间，然后立即通知值班医生协助，联系家人，尽快 .寻找。通知医院总值班、医院保卫科协助寻找，确保患者安全。 不良事件2、问题 怎样早期发现患者猝死前的先兆 突发猝死的应急措施有哪些 讨论 认真执

42、行护理病房巡视制度，按护理级别及时认真巡视患者，尽早发现病情变化，特别对容易发生猝死的患者要多巡视，告知家属相关护理知识。发现患者猝死时立即通知医生，就地抢救，给予胸外按压、人工呼吸，便抢救便呼叫其他医护人员，增援人员到达后，继续抢救，如果患者猝死与走廊等病床以外的场所，应尽快把患者抬至硬板床上，搬动期间不可停止抢救， 同时就快将患者运回病房，继续抢救，直至病情稳定为止。 不良事件3、问题 你如何做才能早期发现病人的精神情绪变化 发现后应怎样处理 发现跳楼后当班护士应怎样处理 不良事件4、问题跳楼自杀身亡 讨论 如何能发现病人有自杀倾向 发现后怎样处理 采取什么措施可以避免此类事件的发生 讨论

43、 特殊病人特殊对待，按时巡视病房，对于有特 资料 殊心理变化的患者，重点巡视并给予重点交接班，并要求家属患者签字。多于患者及家属沟通，了解患者精神及情绪变化的第一手信息，发现患者情绪不稳时，及时给予疏导，告知患者家属注意观察和加强看护，通知医生，及时做好家属的工作，客观真实记录患者的心理及情绪变化。如果发现患者跳楼自杀时，当班护士立即通知医生查看患者伤情，通知科主任护士长请求帮助，抢救患者，如果是高层跳楼已故患者，立即通知院领导、保卫科等相关科室，协助解决患者的尸体及善后工作。 护理投诉1、问题 进行套管针穿刺前我们那些工作没做到位 穿刺失败后怎样想病人解释 怎样处理并人不满意情绪 怎样避免纠纷升级而制止病人向上级投诉 讨论进行套管针穿刺前向患者及家属宣教工作要做到位，要对患者的病情、治疗有一