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1、评估,护理风险,压疮风险、局部评估,压疮预防原则,院内压疮、难免、可免压疮,D,坠床/跌倒风险评估,内容,压疮风险评估,压疮新概念,压力性损伤:压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其他器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。,压疮概念,发生原因：压力、剪切力、摩擦力单独或联合作用发生部位：骨隆突处的皮肤及皮下组织；医疗器械或其他医疗设备有关的区域损伤特点：局限性损伤相关因素：微环境、营养、灌溉、合并症和软组织情况,压疮分期,期期期期不明确分期可疑的深部组织损伤,期压疮,在骨隆突处的皮肤出现压之不褪色(指压不变白）的局限红斑，但皮肤完整。识别期压疮很重要：红
2、、硬、肿,期压疮,部分皮层缺失伴真皮层暴露表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡或表浅的溃疡,期压疮,全层皮肤组织缺失可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露可见腐肉和/或焦痂,有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不明确可能有潜行和隧道,期压疮,全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露局部可出现坏死组织脱落或焦痂，伤口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潜行或隧道,不明确分期,全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）,可疑的深部组织损伤,皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如颜色为深红色，栗色或紫色、褐
3、红色，或导致充血的水疱。可伴有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。这样的伤口恶化很快。,特别说明,粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。,压疮评估,入院评估单：压疮危险因素 有(braden 评分18分为有风险） 无 (braden 评分19分) 分值： 分分值和背面结果一致患者状况:首次评估时在相应项目内打钩长期卧床 昏迷 瘫痪 老年病人（65岁） 肥胖 中、重度水肿 营养不良 疼痛 使用矫形器械（石膏、夹板、牵引、矫形器） 发热 大小便失禁 使用镇静剂 入院时有压疮,概念,昏迷：是一种严重的意识障碍，
4、意识（个体对周围环境及自身的感知能力）完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的自主活动，不能自发睁眼。瘫痪：个体随意运动功能的减低或丧失。分：单瘫、截瘫、交叉瘫、偏瘫、四肢瘫。肥胖：正常体重(kg)=身高-105（女103）; 90%-110%为营养良好， 80%-90%为轻度营养不良， 70%-79%为中度营养不良，0-69%为重度营养不良，110%-120%为超重，120%为肥胖。,中、重度水肿：在直立位时，水肿在踝关节以下、膝关节以下、大腿根以下分为轻、中、重。 营养不良：1.体重2.化验室检查：白蛋白35g/L为正常，白蛋白30-34g/L为轻度营养不良， 白蛋白25-29g/L为
5、中度营养不良，白蛋白25g/L为重度营养不良。,概念,发热：腋温超过37，昼夜体温波动在1C以上。大小便失禁：排便失去意识控制或不受意识控制，尿液或粪便不自主的流或排出。,概念,Braden（1988） 评分简表,Braden评分表（1988年）,如何理解,一、感知能力：,概念：对于压力相关的不适做有意义反应的能力完全受限-1分1、当接到疼痛刺激时，患者无法做出呻吟、退缩或抓握的反应（也可能是由于使用镇静药物或意识）改变。2、绝大部分体表无法知觉到疼痛刺激（2/3）如：意识丧失、应用镇静药物患者，昏迷患者，颈椎、高位胸椎损伤引起的截瘫等,一、感知能力,非常受限-2分1、当接收到疼痛刺激时，只能
6、以呻吟和躁动不安表示。2、全身有1/2以上的体表无法知觉到不适或疼痛刺激。如：带呼吸机患者、截瘫患者、偏瘫患者等,一、感知能力,轻微受限-3分1、对言语指令有反应，但总是无法在感受不适时，表达其不适或需由他人协助翻身2、一至两个肢体无法知觉到不适或疼痛刺激如：昏睡、嗜睡、意识模糊、周围神经病变、单瘫等患者无损害- 4分对言语指令有反应，对不适及疼痛刺激的知觉反应正常（不影响患者的表达）,二、潮湿,概念：皮肤暴露在潮湿环境中的程度 持续潮湿-1 分：皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移动患者时，患者的皮肤总是潮湿的（皮肤总是被汗液、尿液或粪便浸润）如：大小便失禁患者尿布、床单更换不及时，肠漏患者大便
7、、肠液持续外溢，伤口引流液持续外渗，颅脑患者持续出汗等,二、潮湿,非常潮湿（经常潮湿）-2分：皮肤时常是潮湿的，每班至少更换床单一次或尿布、尿垫经常更换（皮肤经常被汗液、尿液或粪便浸润）如：以上患者、其他高热出汗患者偶尔潮湿-3分：大约每天需更换床单一次，偶尔更换尿布或尿垫如：患者有时高热、偶尔失禁、留尿管患者有时尿液外溢罕见潮湿-4分：皮肤通常是干燥的，依照常规更换床单,三、活动能力,概念：身体活动的程度卧床-1分：活动范围限制在床上坐椅子-2分：无行走能力或行走能力严重受限，无法承重自己的体重，或需协助才能坐进椅子或轮椅,三、活动能力,偶尔步行-3分：每个班的大多数时间是在床上或椅子上，但
8、在白天偶尔可在协助下，或不需要协助自行走动经常步行-4分：每天至少走出病室两次，醒着时至少有两个小时在房间内走动,四、移动能力,概念：改变和控制体位的能力 完全无法移动-1分：无法靠自己的能力，对身体或肢体位置做调整，即便是轻微的调整（一点也动不了）非常受限-2分：偶尔能轻微的调整身体或肢体位置，无法靠自己的能力做经常或大幅度的调整（不能独自改变）,四、移动能力,轻微受限-3分：时常能靠自己的能力小幅度的自由调整身体或肢体位置（独自稍微改变）不受限-4分：能靠自己的能力经常改变体位及做大幅度的体位调整（要考虑：疾病及疼痛因素）,五、营养摄取能力,概念：通常的进食形态非常差-1分 ：1、从未吃完
9、送来的正餐，很少吃超过送来食物的1/3，水份摄取差，并未食用液态营养补充品，如太空饮食，每天吃两份或以下蛋白质（肉、豆、奶制品等）。2、不论个案是否接受静脉输液补充，持续以下任一情况5天以上：禁食或进食清流质饮食,五、营养摄取能力,可能不足（营养差）-2 分：（1）很少吃完送来的一顿饭，只能吃完食物的1/2。（2）流食或管灌未达理想需要量，如每日管灌进食量少于1500千卡,五、营养摄取能力,充足（营养稍差）-3 分：（1）能吃超过送来正餐的1/2（2）接受的管灌或TPN治疗，可能满足患者大部分的需求良好-4 分：每顿正餐都吃掉大半，从不拒绝用餐，在两餐之间，偶尔还吃点心，不需要营养补充品,六：
10、摩擦力及剪切力,摩擦力：由两层相互接触的表面发生相对移位而产生。皮肤温度增高，温度升高1，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%。衣物、床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。,概念：由两层组织相邻表面间的滑行而产生。有压力和摩擦力相加而成，与体位有密切关系。当抬高床头时，病人深筋膜和骨架向下滑动，而骶骨皮肤、真皮、浅筋膜停留在原位，产生摩擦、牵拉，使供应皮肤的血管牵拉、痉挛或撕脱，损害皮肤血供。有实验证明，剪切力只要持续存在30min，即可造成深部组织的不可逆损害。,剪切力,六、摩擦力及剪切力,存在问题-1 分：需中度到极大的协助，才能移动身体，且无法将身体完
11、全抬起卧床或坐轮椅上，时常会向下滑，需极大的协助以时常调整姿势（床头抬高30）痉挛或躁动不安，使患者表皮持续受到摩擦（只要一项存在，就选择）,六、摩擦力及剪切力,潜在问题-2分 ：不能有效移动，或稍作协助，在移动过程中，皮肤可能在床单、椅子、约束带等设备上出现的一些滑动大多数时候，能在床或椅子上维持相当好的姿势，但偶尔会滑下来。不存在问题-3分：能依靠自己的能力在床和椅子上移动，能完全抬起身体，总是能在床或椅子上维持相当好的姿势,评估分数合计,感知能力、潮湿、活动度、移动能力、营养、摩擦力和剪切力6个方面进行评估，总分6-23分，合计后得分相加，得分越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险
12、：13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。,护理措施选项,1每天检查受压部位皮肤情况（包括医疗器械导致的受压部位） 2鼓励患者适当活动 3给予定时翻身，减少组织压力 4使用气垫床 5在骨隆突处和身体空隙处垫软枕或翻身垫。 6应用减压敷料 7. 正确使用矫形器,护理措施选项,8. 保持皮肤清洁干燥及床单清洁、平整、无皱折9.使用纸尿片或纸尿裤10.干性皮肤使用润肤剂，受刺激浸润的皮肤使用保护物11.改善机体营养状况 12.指导患者及家属了解预防压疮的知识和技能13：其他 注意：所选项目与病情、落实一致。,压疮评估要求,建表标准：压疮评分18分时。评分12分为高危患者，床尾悬挂“
13、防压疮”标识，登记科室高危患者登记本，一览卡上插标识，月底护士长汇总上报护理部。评估时机：评分12分者，每天评估一次；评分在1314分者，每3天评估一次；评分1518分者，每周评估一次；长期住院（一月以上）病情稳定者，每周评估一次；病情及皮肤有变化随时评估。,压疮评估要求,符合难免压疮者及时申请。首次评估、风险级别升高时家属签字。院外带入压疮也挂“防压疮”标识。,压疮的局部评估,1.部位2.分期3.压疮的大小、深度（长宽）、潜行4.形状. 5.组织的形态：黑色结痂、黄色腐肉、红色肉芽组织、表皮增生、周围组织硬度等所涉及的范围占全伤口的百分比,压疮的局部评估,6.渗出液的性质及量量：可用沾湿敷料
14、的程度来描述量，性状有粉红血性、黄色澄清、黄脓、绿黄脓或褐色，气味有无味、臭味等。 7.伤口周围皮肤或组织：可有正常、泡白、灰白、粉红、深红、紫色、黑色等颜色，用干净的手指压伤口周围的组织了解弹性、软硬度及有无肿胀。8.疼痛？,压疮的评估与测量,压疮的大小及深度身体纵向为长，横向为宽测量表面最宽、最长处记录 长宽深cm,压疮的评估与测量,伤口潜行的测量：潜行-指伤口皮肤边缘与伤口床之间的用肉眼见到的袋状空穴。（1）测量方法：同深度测量方法。沿伤口四周边缘逐一测量。（2）记录方法：用钟表式描述，伤口视为钟表，将伤口与患者头像对应的点为12点，相反方向为6点，用顺时针方向记录，如36点间2cm潜行
15、。,伤口的测量,头12左9 右3 脚6,压疮的渗出液评估,（一）量的评估无渗出：24小时更换的纱布是干燥的。少量渗出：24小时渗出量5ml,每日更换纱布1块。中等量渗出：24小时渗出量510ml,每日更换纱布13块。大量渗出：24小时渗出量10ml，每日更换纱布 3块。（二）渗液颜色澄清、血水样、黄脓、绿黄脓、褐色,压疮基底组织的评估,1、红色组织 2、黄色组织 3、棕色或黑色组织 ,伤口周围皮肤情况,红斑 苍白浸渍 色素沉着 水肿 坏死,识别压疮发生的危险人群,减轻局部和全身受压,避免摩擦力和剪切力,4,管理失禁和控制潮湿,压疮预防原则,营养支持,管理失禁和控制潮湿,5,6,原则一,Bred
16、en评分技术五步法,一问二查三阅四记五录一问：询问饮食量及结构、排泄、活动能力及方式、疼痛感受。二查：皮肤感觉（痛温觉）、反应强度、肌力、床单位潮湿度、皮肤完整性、有无减压措施和减压装置是否正确。三阅： Breden评分表项目及标准。四记： 对照Breden评分表结合患者情况评分。五录：记录评分结果。,原则二,原则三,原则四,原则五,院内压疮定义,NPUAP（美国国家压疮专家咨询小组）定义：患者入院时皮肤完整，包括无发红和瘀伤，或入院时皮肤未有评估记录，而在检查或出院前发现有压疮包括有发红和瘀伤。排除：入院时已确诊的压疮，入院后在同一部位出现压疮或压疮加深加重的不定义为院内压疮。,NPUAP颁
17、布难免压疮的定义,2010年， NPUAP确认标准：1.评价了个体的病情和压疮风险。2.定义和采取了与个体需求、目标和公认的实践标准相一致的措施。3.检测和评价了措施的影响。4.修订了措施使之更符合个体状况。 是一个护理程序或PDCA循环过程,NPUAP颁布可免压疮的定义,2010年NPUAP确认标准：住院期间发生压疮者有以下一项或以上者被认定为可免压疮1.没有评价患者的临床状况和压疮风险因素。2.没有采取与患者需求、目标和已知确认的实践标准相一致的措施。3.没有检测和评价措施的效果和影响。4.没有修正措施使其符合患者。 适用于所有护理环境,护士长监控,1、措施落实：减压设备及材料，所有受压部
18、位（含医疗器械受压部位），说、做并重。2、检查皮肤要仔细。3、难以预防的压疮、皮肤异常及时上报。,动态监控,护士长监控,枕部、耳廓、面颊、肩峰、肩胛、肘部、脊柱、肋骨、髂嵴、髋部、骶尾部、坐骨结节、膝关节内外、内外踝、足跟、与医疗器械相关的部位。,好发部位,坠床、跌倒风险评估,跌倒的概念,跌倒 住院患者（含急诊观察室的患者）在医院机构内的任何场所，未预见性地倒于地面或倒于比初始位置更低的位置，可伴或不伴外伤。无论是生理原因或是环境原因。,跌倒的伤害,无伤害轻度伤害(1级)：不需或只需稍微治疗与观察，如擦伤、挫伤、不需要缝合的皮肤小撕裂伤等。中度伤害（2级）：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护
19、理处置与观察，如扭伤、大或深的撕裂伤、皮肤撕破或小挫伤。重度伤害（3级）：需要医疗处置或会诊，如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等。死亡（4级）,跌倒的原因 -管理方面,人员因素：陪护、医护人员少、监护不力治疗因素：应用药物,肢体功能障碍,意识障碍,服用药物,缺少照顾的患者,排泄异常,曾有跌倒史,3月年龄5岁、75岁、孕妇,步态不稳,视力、听力障碍,贫血或姿势性低血压,跌倒的高危人群,跌倒的预防,跌倒的评估,评估表的设计：根据2009.11月中国护理管理杂志，首都医科大学北京安贞医院的“住院患者坠床与跌到危险因子评分表”，结合我院运行中的实际情况制定、修订而成。与约翰霍普金斯跌倒评估表相似。
20、,跌倒坠床评估表,概念,晕厥史：晕厥是指大脑半球及脑干血液供应减少，导致不能站立的发作性意识丧失。听力、视力障碍：一般是指在正常距离（一米）内不能听到和看到步态不稳：行走、站立的运动形式与姿势的异常，见于身体虚弱、脑部病变、身体残疾、运动系统病变等烦躁:手足动作，身体不断的扭动，在床上辗转挣扎，扯拽管道，甚至攻击周围人员。谵妄:患者定向力全部或部分丧失，思维零乱，对周围环境不能正确辨认。常有幻觉，多为视幻觉，亦可有听幻觉、触幻觉等。嗜睡:经常处于睡眠状态，容易被唤醒，能障却回答问题。模糊:注意力减退，情感淡漠，活动减少语言不连贯。,跌倒的评估,注： 1-5分，有可能；6-15分，容易发生；16
21、分以上，经常发生。评分6分列为高危病人，采取高危患者防护措施，挂“防坠床”或 “防跌倒”标识,进行登记和上报。 建表时机：只有存在危险因素均应随时建立评估表，宣教并签字。评估时机：入院时（转科时） 、大手术后当班、第一次下床时、坠床跌倒发生后、病情及用药变化（能引起凤险级别变化-主要是升高）时；高危患者每周评估一次。评估者根据患者疾病的不同阶段确定风险类别：如果卧床（从不下床），评估有无坠床风险, 6分，挂“防坠床”标识；如果已下床，评估有无跌倒风险， 6分，挂“防跌倒”标识。,跌倒的预防措施,1.引导患者熟悉病房环境及设施；告知患者及家属可能导致坠床/跌倒的因素，跌倒的易发时机（下床时、如厕
22、时），充分重视并防范；保持地面干燥、走道无障碍物，环境、光线事宜。,2.对儿童、老年人、孕妇、行动不便、残疾、体力不支患者，及时采取语言提醒、搀扶或请人帮助，并告知家属全程陪伴3. 将意识模糊或定向障碍的患者安置在靠护士站的房间，有特殊排泄需求的患者安置于有卫生间或接近卫生间的床位,预防,4.卧床患者使用护栏床，必要时使用约束，日常用 物、呼叫器放于可触之处，告知患者渐进下床的方法,跌倒的预防措施,预防,5 .行走时穿长短合适的衣裤，合脚、不打滑的鞋，行走不稳时使用走廊扶手或请人援助 ，入厕时使用坐式马桶和扶手；安全使用床、轮椅和平车的护栏、安全带、刹车，安全使用助行器等设施,6.告知用药后反应，易引起体位性低血压副作用的药物，服后半小时内保持卧床或坐位。7.高危患者家属全程陪护，一览卡、床头悬挂“防坠床”“防跌倒”标识，班班交接。,跌倒的预防措施,预防,8.加强巡视，及时发现问题，为患者提供帮助。9.若不慎跌倒、坠床，请尽快告知医护人员，实施跌倒、坠床应急预案。,评估质控,正确性及时性措施选择正确、与患者病情一致、落实到位标识使用是否规范患者或家属获得相应的知识并合作有疑问时和护士长及高年资护士沟通,谢谢 !,不当之处敬请海涵,