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1、脊柱、四肢评估,第七节,一、脊柱评估 脊柱的评估方法以视诊为主，辅以触诊和叩诊。（一）脊柱弯曲度 1.评估方法：用手指沿其脊柱的棘突，由上向下以适当压力划压，皮肤可出现一条红色充血线，观察此线是否正直，即可判断脊柱有无侧弯。,2.生理性弯曲:侧面 4个弯曲(颈曲、胸曲、腰曲和骶曲)，使脊柱呈“S”形。背面脊柱无侧弯。3.病理性变形脊柱后凸（驼背）：佝偻病、胸椎结核、强直性脊柱炎、脊柱退行性病变等。脊柱前凸：晚期妊娠、大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤等。,脊柱侧凸：姿势性侧凸和器质性侧凸。 姿势性脊柱侧凸：脊柱结构无异常，改变体位可将其纠正。原因：儿童发育期姿势不良，椎间盘突出，脊髓灰质炎后遗症等。
2、器质性脊柱侧凸：改变体位不可将其纠正。病因：佝偻病、慢性胸膜增厚、胸膜粘连、肩或胸廓畸形等。,脊柱后凸,脊柱侧凸,（二）脊柱活动度 正常活动度：颈段和腰段最大，胸段较小，骶、尾段几乎无活动性。评估方法：嘱病人作前屈、后伸、侧弯和旋转等动作。影响因素：年龄、运动训练、脊柱结构差异。脊柱活动受限的病因：脊柱相应节段软组织受损、脊椎增生性关节炎、结核或肿瘤浸润、外伤、骨折或关节脱位等。,（三）脊柱压痛与叩击痛 1.脊柱压痛：正常脊柱无压痛。 出现压痛常见病因：脊椎结核、椎间盘脱出、脊椎外伤或骨折等；椎旁肌肉压痛的病因常为腰背肌劳损。,2.叩击痛:正常脊柱无叩击痛。（1）直接叩诊法：嘱病人取坐位，评估
3、者用中指或叩诊锤直接叩击各脊柱的棘突，常用于胸椎、腰椎病变的评估。（2）间接叩诊法：嘱病人取坐位，评估者将左手掌置于病人头顶部，右手握拳以小鱼际肌部叩击自己的左手背，注意观察病人有无疼痛。 出现叩击痛常见病因：脊柱结核、脊椎骨折、椎间盘突出等。,二、四肢评估 评估方法以视诊和触诊为主。正常四肢左右两侧对称，形态正常，活动自如。（一）形态异常1.匙状甲（反甲） 特点：指（趾）甲中央凹陷，边缘翘起，指甲变薄，表面粗糙且有条纹。 常见病因：缺铁性贫血、高原疾病等。,反甲,2.杵状指（趾） 特点：手指或足趾末端指节增宽、增厚，指甲从根部到末端拱形隆起呈杵状膨大。常见病因：慢性肺脓肿、支气管扩张、支气管
4、肺癌、发绀型先天性心脏病、肝硬化等。,杵状指,3.梭形关节特点：近端指间关节呈梭形畸形，伴活动受限，严重者手指和腕部向尺侧偏移，且多为双侧对称性改变。常见病因：类风湿性关节炎。,4.爪形手特点：手呈鸟爪样，其大小鱼际肌、骨间肌萎缩，掌指关节过伸，指间关节屈曲。常见病因：尺神经损伤、进行性肌萎缩、脊髓空洞症、麻风病等。,爪形手,5.肢端肥大症 特点：骨末端及其韧带等软组织增生、肥大，肢体末端明显粗大。为成人腺垂体功能亢进，使生长激素分泌增多所致。常见病因：腺垂体嗜铬细胞瘤、嗜酸细胞增生。,肢端肥大症,6.膝关节红、肿、热、痛，运动障碍：风湿性关节炎。膝关节腔内积液时，视诊其周围明显肿胀，呈对称性
5、，触诊有“浮髌现象”。,7.膝内、外翻：膝内翻（“O”型腿）：双踝并拢时，双膝分离，小腿向内偏斜。膝外翻（“X”型腿）：双膝并拢时，双踝分离，小腿向外偏斜。常见病因为佝偻病。,8.足内、外翻： 足内翻：足呈固定内翻、内收位，足不能踏平，仅外侧负重。常见于脊髓灰质炎后遗症、先天畸形。足外翻：足呈固定外翻、外展位，足不能踏平，仅内侧负重。常见于胫前胫后肌麻痹。,9.肌肉萎缩 特点：病人肌肉的体积缩小，肌纤维变细，肌肉松弛无力。 常见病因：脊髓灰质炎后遗症、周围神经损伤、进行性肌营养不良症、偏瘫等。,10.下肢静脉曲张 特点：小腿静脉呈蚯蚓状迂曲、怒张，重者有肿胀感，局部皮肤暗紫色、有色素沉着，甚至
6、形成经久不愈的溃疡。 常见病因：栓塞性静脉炎、持久站立。,（二）运动障碍评估方法：嘱病人作各个关节的主动和被动运动，以便观察其活动范围、有无活动受限、疼痛等。常见病因：常见于中枢或周围神经损害、关节的炎症、软组织损伤、肿瘤、退行性病变等，可导致关节疼痛、肌肉痉挛、关节囊及其周围组织的炎症或粘连，从而使关节的主动或被动运动出现障碍。,思考题一、A型题1匙状甲常见于A慢性肺脓肿 B支气管肺癌C支气管扩张 D肝硬化E缺铁性贫血2梭形关节见于A进行性肌萎缩 B尺神经损伤 C风湿性关节炎 D类风湿性关节炎E脊髓空洞症,答案：1.E 2.D,3爪形手见于A尺神经损伤 B类风湿性关节炎C桡神经损伤 D风湿性
7、关节炎E风湿热二、B型题A膝内翻 B足内翻C膝外翻 D足外翻E浮髌现象4脊髓灰质炎后遗症病人可见 5胫前胫后肌麻痹病人可见,答案：3.A 4.B 5.D,三、X型题6脊柱前凸常见于A晚期妊娠 B大量腹腔积液C佝偻病 D脊柱退行性病变E腹腔巨大肿瘤,答案：ABE,神经系统评估,第八节,生理反射,浅反射,深反射,一、生理反射,（一）浅反射概念：指通过刺激皮肤或粘膜而引起肌肉收缩反应的反射。内容：角膜反射、腹壁反射、提睾反射、跖反射等。,角膜反射1.评估方法：嘱病人眼睛向内上方注视，评估者将棉签絮捻成细束，用其末端轻触一侧角膜外缘，正常反应为眼睑迅速闭合。直接角膜反射间接角膜反射,2.异常反应及临床
8、意义：一侧三叉神经病变直接和间接角膜反射均消失。(传入障碍）一侧面神经病变直接角膜反射消失，间接角膜反射存在。（传出障碍）深昏迷病人双侧角膜反射完全消失。,腹壁反射分为：上腹壁反射 中腹壁反射 下腹壁反射 1.评估方法：嘱病人取仰卧位，两下肢稍屈曲，使腹壁松弛，评估者用钝头竹签由外向内轻划腹上部、腹中部、腹下部的皮肤，正常反应:受刺激部位腹肌收缩。,2.异常反应及临床意义：脊髓不同节段受损相应部位的腹壁反射消失；一侧锥体束受损同侧腹壁反射减弱或消失；昏迷、急腹症、经产妇、肥胖及老年人等，可因腹壁松弛，使腹壁反射减弱或消失。,提睾反射1.评估方法：评估者用钝头竹签由下向上轻划股内侧上方皮肤。正常
9、反应:同侧提睾肌收缩，使睾丸上提 。2.异常反应及临床意义： 一侧提睾反射减弱或消失同侧锥体束受损、腹股沟疝、阴囊水肿及老年人等。 双侧提睾反射均减弱或消失腰髓12节病变。,腹壁反射及提睾反射评估图,跖反射评估方法：嘱病人仰卧位，两下肢伸直，评估者一手托其踝部，另一手持钝头竹签由足跟向小趾划足底外侧缘，至小趾跖关节再转向拇趾侧。正常反应:足趾向跖面屈曲。又称巴宾斯基（Babinski）征阴性。 异常反应及临床意义：骶髓12节病变，跖反射消失。,（二）深反射概念：指通过刺激骨膜、肌腱，经深部感受器而完成的反射，也称腱反射。注意事项 取得病人的合作，分散病人注意力，以免因紧张而使反射受到限制。 使
10、用叩诊锤时，力量应适中。 评估时，应进行两侧对比，其反射的不对称性更具有临床意义。,1.评估内容及方法肱二头肌反射肱三头肌反射膝腱反射跟腱反射,1.肱二头肌反射评估方法：嘱病人前臂屈曲，评估者用左手托住其肘部，将拇指置于肱二头肌肌腱上，右手持叩诊锤叩击评估者自己的左拇指。正常反应:肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。,2.肱三头肌反射评估方法：嘱病人前臂半屈半旋前位，评估者用左手托住其肘部，右手持叩诊锤叩击鹰嘴上方的肱三头肌肌腱。正常反应:肱三头肌收缩，前臂伸展。,3.膝腱反射评估方法：嘱病人取坐位，小腿自然下垂并完全放松,评估者持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌肌腱；如取仰卧位，需评估者用左手托起其膝关
11、节，使髋关节及膝关节稍屈曲。正常反应:小腿伸展。,4.跟腱反射（踝反射）评估方法：嘱病人仰卧位，髋关节及膝关节稍屈曲，下肢外旋外展位，评估者一手将其足部背屈成直角，另一手持叩诊锤叩击跟腱。正常反应:腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。,异常反应及临床意义深反射减弱或消失：常见的有周围神经炎、脊髓前角病变以及麻醉、昏迷等。深反射增强：常见于脑出血、脑栓塞、脑瘤等；甲状腺功能亢进、神经官能症等。深反射极度亢进者，还可出现霍夫曼（Hoffmann）征、踝阵挛、髌阵挛等现象。,二、病理反射及脑膜刺激征,病理反射及脑膜刺激征,病理反射,脑膜刺激征,（一）病理反射 指锥体束病变导致大脑失去对脑干和脊髓的抑制作用所出
12、现的异常反射。巴宾斯基（Babinski）征 是最典型的病理反射。评估时嘱病人仰卧位，两下肢伸直，评估者一手托其踝部，另一手持钝头竹签由足跟向小趾划足底外侧缘，至小趾跖关节再转向拇趾侧。阳性反应为拇趾缓缓背伸，其余四趾呈扇形展开。,查多克（Chaddock）征 评估时嘱病人仰卧，两下肢伸直，评估者持钝头竹签由足跟向小趾划足背外侧缘，至小趾跖关节再转向拇趾侧。阳性反应同巴宾斯基征。,奥本汉姆（Oppenheim）征 评估者用拇指和示指沿病人胫骨前缘由上而下用力滑压。阳性反应同巴宾斯基征。戈登（Gordon）征评估者用一定力量挤压病人的腓肠肌。阳性反应同巴宾斯基征。一岁半以内的婴幼儿因锥体束尚未发
13、育完善，上述表现也会出现，但不属于病理反射，应加以鉴别。,病理反射,（二）脑膜刺激征 是指脑膜受刺激所出现的体征。常见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高、脑膜转移瘤等。1.颈项强直检查方法：嘱病人去枕仰卧位，两下肢伸直，评估者以右手置于其前胸，左手置于枕后，托起头部，使下颌向胸骨柄方向做被动屈颈。阳性反应：颈肌抵抗力增强或下颌不能贴近前胸。,2.凯尔尼格征检查方法：嘱病人仰卧位，评估者先将病人一侧下肢的髋关节和膝关节屈曲呈直角，再用左手置于膝部固定，用右手抬起小腿（正常可达135以上）。阳性反应：伸膝有抵抗感且伴疼痛及屈肌痉挛 。,凯尔尼格征,3.布鲁津斯基征检查方法：嘱病人仰卧位，两下肢伸
14、直，评估者以右手置于其前胸，左手置于枕后，托起头部，使头部前屈。阳性反应：两侧髋关节和膝关节同时反射性屈曲。,布鲁津斯基征,思考题一、A型题1用一定力量挤压腓肠肌，可见拇趾缓缓背伸，其余四趾呈扇形展开，此阳性反应为A查多克征 B凯尔尼格征C奥本汉姆征 D巴宾斯基征E戈登征2深反射减弱或消失的病因可能是A脑出血 B脑栓塞C周围神经炎 D甲状腺功能亢进E神经官能症,答案：1.E 2.C,二、B型题A腰髓12节 B颈髓56节C腰髓24节 D颈髓78节E骶髓12节3双侧提睾反射消失其病变在 4跖反射消失其病变在 三、X型题5腹壁反射减弱或消失可见于A昏迷病人 B经产妇C急腹症 D婴幼儿E肥胖者,答案：3.A 4.E 5.ABCE,谢 谢,