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1、农村公共基础设施问题的调查问卷尊敬的小岞镇村民： 您好!我们是泉大学的学生，近期在做关于农村公共基础设施问题的调查，感谢您能抽出时间帮我们填写调查问卷。 祝您阖家幸福、身体健康、万事胜意！一、 基本信息1. 籍贯：_2. 家庭人数：_3. 您现在的年龄段是（ ）A16岁以下 B1630岁 C3050岁 D50岁以下4. 您现在的学历是（ ）A 小学及以下 B 初中 C 高中 D 专科或职业高中 E 本科及其以上5. 您主要从事的行业（ ）A农业B养殖畜牧业C个体经营户D外出工作者E其他_二、医疗卫生部分1.您对村里卫生所的信任度（ ）A. 非常信任B. 比较信任C. 一般D. 不可靠2.卫生所
2、对村民的定期防治次数（ ）A. 每月1次或1次以上B. 每年2次以上C. 每年1-2次D. 基本没有3.农村医疗卫生资源严重不足表现在（可多选）（ ）A.条件差B.设备少C.医疗水平低D.缺医少药E.不清楚4.您或家人生病时的就诊地点（ ）A. 村卫生所或诊所B. 市里的大医院C. 在家里使用偏方D. 看病情E. 其他_5.您认为怎么从根本上解决农村医疗问题（可多选）（ ）A. 降低农村药品价格，使城乡药品同价B. 多分配些优秀的医生到各个乡镇C. 加大力度对乡镇卫生所的管理D. 增加基本的医疗器械E. 建立健全医疗制度体系F. 不关心6.当地是否有垃圾处理的专门站点或机构（ ）A. 没有B.
3、 有，较多C. 有，较少D. 有，但只是形式7.您所在城乡存在哪些情况？（可多选）（ ）A. 人，畜，禽粪便随处可见B. 夏秋两季焚烧秸秆C. 垃圾无人管，包括废旧电池和生活垃圾D. 化学肥料，农业污染E. 河流漂浮大量废物8.您认为怎样能改善当地环境卫生条件？(可多选)（ ）A.工厂减轻对环境污染B.城乡地区成立相关卫生部门C.加强对村民环保意识的宣传D.扩大绿地面积E.其它9.当地卫生部门对街道消毒频率为（ ）A.经常B.偶尔C.每年1次D.从不10.您是否接受过当地关于环保知识的普及教育？（ ）A有，通过横幅、宣传栏B有，通过当地电视台、广播台、报纸等媒体C有，通过干部走访宣传D有，通过
4、政府公告E有，通过宣传车F没有三、供水1. 您家里的水源来自哪里（ ）A. 自来水B. 井水C. 山泉水D. 其他_ 2. 您认为饮用水是否干净卫生？（ ）A. 干净B. 一般C. 污染严重3. 下雨时饮用水是否混浊？（ ）A. 没有混浊现象B. 混浊度较轻C. 混浊度较重4. 当地居民几户共用一处水源（ ）A.3户以内B.3-5户C.5户以上5. 水管道是否进行定期维修？（ ）A. 经常B. 偶尔C. 从不6.您每月的用水量（ ）A.10吨以内B.10-15吨C.15吨以上D.没统计四、教育1. 您对所在地区的学校设备（课桌椅、多媒体、活动场所、运动器材等）的满意度( )A.非常满意B.一般
5、C.不满意D.不关心2.学校的收费是否合理（ ）A. 比较合理B. 一般C. 存在乱收费现象D. 不清楚3.学校的教学质量如何（ ）A. 教师教学水平普遍较高B. 教师教学水平一般C. 教师教学水平参差不齐D. 教师教学水平普遍低下4.九年义务教育是否有落实到位（ ）A. 有，全部学生都上了B. 没有，很多学生因为各种原因辍学在外C. 部分学生都上了D. 不是很了解义务教育是怎么回事5. 您同意以下说法吗？(可多选)（ ）A. 孩子有一项专长，就发挥他的专长，哪怕他学习并不好B. 道德品质教育比对学习成绩更加重要C. 只要学习好，品质问题可以放在一边D. 孩子的全面发展，拥有很多技能，这样才不
6、会被社会所淘汰6.您认为目前的学生课程设置得科学吗？（ ）A.很科学 B.较为科学 C.不科学 D.非常不科学 7.学校的收费是否给出详细条目( )A是，不清楚B是，不很详细C没有D不关心8. 您的子女上学或出行还存在什么困难_五、交通1.您对您所在的村的现行交通状况的满意程度？（ ）A. 非常满意B. 一般C. 没感觉D. 不满意2.您对农村道路变化的总体印象是什么？（ ）A. 很好，铺路的质量很好能够使用很久B. 一般，道路虽然铺过但是质量存在很大问题C. 不好，道路没什么改善3.您认为农村道路建设哪方面存在较大的问题？（多选）( )A. 道路质量B. 道路保养C. 道路规划D. 政府对道路的资金投入E. 道路的及时修整F. 道路使用权限(占用道路)4.您知道“村村通”公路工程吗？（ ）A. 非常了解 B. 知道一点C. 不知道5.您所在（所见）的村子道路的现状（ ）A. 柏油马路B. 石子路C. 土路D. 水泥路6.您平时出行工具是（ ）A. 小轿车B. 摩托车C. 自行车D. 其他 再次感谢您的支持！7