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1、表7 合 格 供供 货 方 档档 案 表编号： 建档日日期：企 业 名 称称地 址邮编法定代表表人质量负责责人电话营 业 执 照照许可证生产（经经营）范范 围经营 方式年 销 售 额额质量认证证情况业务联系系人电 话传 真E-mmaill主 要 产 品品依法经营营状况综 合 评 价价经审核符符合规定定，可以以列为合合格供货货方。该供货方方企业编编码为：主管负责责人： 质管管员：年 月 日 年 月月 日备 注表8 药 品品 质 量 档档 案 表 编号： 建档日日期：药 品 通 用用名 称品种类型型商 品 名 称称规 格剂 型有效期储存条件件批 准 文 号号质量认证证情况生 产 企 业业供货联系系
2、人电 话话传 真E-mmaill质 量 状 况况综 合 评 价价经审核符符合规定定，可以以列为合合格经营营品种。该药品品品种编码码为：主管负责责人： 质质管员：年 月 日 年 月 日备 注表9 首营营企业审审批表编号：企业名称称邮编地 址法定代表表人许 可 证营业执照照质量负责责人生产（经经营）范围围经营方式年 销售 额质量认证情况GSP电 话GMP业务联系系人依法经营营状况E-mmaill拟供品种种业务部门门意 见业务负责责人： 年 月月 日实地考察察考察人： 年 月月 日质量审核核意 见该首营企企业的企企业编码码为：质管员： 年 月月 日审批意见见经审核符符合规定定，可以以列为合合格供货货
3、方。主管负责责人： 年年 月 日备 注填表人：注：材料料附后。表10 首首营品种种审批表表编号：药 品 通用 名 称品种类别别商品名称称规 格生产单位位装箱规格格批准文号号GMP有效期储存条件件出厂价零售价适应症供货联系系人电话传真质量状况况E-maiil业务部门门意 见业务负责责人： 年年 月 日财务部门门意 见财务负责责人； 年年 月 日质量部（员）意意见该首营品品种编码码为：质管员： 年年 月 日综合评价价经审核符符合规定定，可以以列为合合格经营营品种。主管负责责人： 年 月月 日备 注填表人：注：材料料附后。表12 药品品拒收报告告单编号：通用名称称检查验收收人商品名称称验收时间间剂
4、型单 位数 量规 格批 号有效期至至生产企业业供货企业业质 量量 问问 题题保管员： 年 月 日日业务部门门 意 见负责人： 年年 月 日质量管理理部门意见见负责人： 年 月 日表15 解除药药品停售售通知单单解除停售售通知单单年 月 日： 如下药品品质量复复查结果果合格，撤撤销 年第第 号号“药品停停售通知知单”，请恢恢复正常常出库发发货及销销售使用用，特此此通知。药品通用用名称规规格产品批号号有效期期生产日期期生产企企业经手人复复核人停售原因因质量管理理员年 月 日（一式三三联：质质管员、柜组、采购各各一联）表14 药品停停售通知知单药品停售售通知年 月 日：以下药品品存在质质量疑问问，请
5、即即采取有有效措施施控制，停停止销售售，等待待通知。药品通用用名称规规格产品批号号有效期期生产日期期生产企企业经手人复复核人停售原因因质量管理理员年 月 日（一式三三联：质质管员、柜组、采购各各一联）表16 药药品质量量处理通通知单编号：购货单位位购货日期期及凭证证号通用名称称商品名称规格单位数量批号生产企业业质量情况经办人： 年 月 日日质管部门鉴定处理意见质管员： 年 月 日日处理情况业务部门门： 年 月月 日仓储部门门： 年 月月 日表17 不合格格药品报报告表编号：通用名称称商品名称称剂 型型规 格有效期至至批准文号号产品批号号生产企业业供货企业业进货数量量验收人员员验收日期期不 合
6、格数 量不合格情况发现地点不合格情况发现日期不 合 格原 因报告人： 年 月 日日 不 合 格情况复查查质量员： 年 月 日日质管部门门意 见负责人： 年 月 日日主管负责责人审批意见见负责人： 年年 月 日备 注表19 不合格格药品报报损审批批表编号： 报报告时间间： 年年 月 日通用名称称商品名称称批 号号规格有 效 期剂 型型单价数 量总 额额生产单位位供货企业业不合格原原因：仓库负责责人： 保保管员：业务部门门意见：年 月 日日质管部门门意见：年 月 日日财会部门门意见：年 月 日日经理审批批意见：年 月 日日备 注注表20 不不合格药药品销毁毁记录编号：销毁药品品品种数数批次数总金额
7、销毁原因因销毁时间间销毁地点点销毁方式式运输工具具质管部门门审批意见见签字： 年年 月 日主管领导导审批意见见签字： 年年 月 日销毁人签 字字药品监督督管理部门门监督销毁毁人 签 字备 注表25 药品养养护档案案表编号： 建建档日期期：通用名称称商品名称称批准文号号剂 型GMP认证规 格生产企业业包 装 情 况况内：性 状中：外：建档目的的养护质量量问题摘要要时间生产批号质量问题时间生产批号质量问题表27 药品品陈列/储存环环境温湿湿度监测测记录表表货区：表表号：适适宜温度度范围 年 月日 期期上 午下 午记录员库内温度度相对湿度度%调控措施施采取措施施后库内温度度相对湿度度%调控措施施采取措施施后温度湿度%温度湿度%12345678910111213141516171819202122232425262728293031表28 温湿度度调控设设施设备备使用记记录编号： 记录录人：设 备备名 称称设 备备编 号号使 用用地 点点记 录录日 期期使 用用目 的的启 动动时 间间停 止止时 间间运 转转效 果果操作人备 注表30 药品拆拆零销售售记录表表编号：拆零起始始日 期销 完完日 期期拆 零零经办人通用名称称商品名称称剂 型批 号号有效期至至规 格拆零规格格生产企业业序 号销售数量量序 号销售数量量序 号销售数量量