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1、医院感染染管理办办法释义义第一章总总则总则共四四条，包包含了：本办法法的宗旨旨和依据据；医院院感染管管理的内内涵；办办法的适适用范围围和对医医疗机构构的总体体要求；对医院院感染管管理工作作的监督督管理责责任。总总则是本本办法总总体思路路的概括括和集中中体现，其内容容统领其其他章节节。第一条为为加强医医院感染染管理，有效预预防和控控制医院院感染，提高医医疗质量量，保证证医疗安安全，根根据传传染病防防治法、医医疗机构构管理条条例和和突发发公共卫卫生事件件应急条条例等等法律、行政法法规的规规定，制制定本办办法。【释义】本条是是关于办办法的立立法宗旨旨和依据据的规定定。根据本条条规定，本办法法的立法法
2、宗旨即即立法目目的包括括以下几几个方面面：一、加强强医院感感染管理理加强医院院感染管管理是本本办法的的立法目目的之一一。它包包含两个个层面，一是医医疗机构构要加强强本单位位的医院院感染管管理。医医院感染染的预防防与控制制，是医医疗机构构及其所所有工作作人员共共同的责责任，医医疗机构构的各个个部门和和全体工工作人员员都必须须为降低低患者以以及自身身发生感感染的危危险性而而通力合合作。由由于医院院感染的的预防与与控制具具有涉及及多环节节、多领领域、多多学科的的特点，因此，医疗机机构必须须加强管管理，有有目标、有组织织、有计计划地针针对导致致医院感感染的危危险因素素，科学学实施控控制活动动，以达达到
3、减少少医院感感染和降降低医院院感染危危险性的的目的。二是卫卫生行政政部门要要加强辖辖区内医医疗机构构的医院院感染管管理工作作。卫生生行政部部门应当当根据相相关的法法律法规规、部门门规章和和规范性性文件的的要求，加强对对医疗机机构的监监督管理理，不断断规范医医疗机构构的执业业行为。医院感染染管理分分为行政政管理和和业务管管理，行行政管理理包括建建立健全全医院感感染管理理组织并并明确岗岗位职责责、完善善相关的的管理制制度，制制定相关关的工作作规范和和工作标标准；业业务管理理包括医医院感染染监测、消毒灭灭菌与隔隔离、抗抗菌药物物合理使使用、重重点部门门的医院院感染预预防与控控制、医医疗废物物的安全全
4、管理等等业务内内容。二、有效效预防和和控制医医院感染染，提高高医疗质质量，保保证医疗疗安全医院感染染不可能能消灭，尽管现现代化的的医院具具备先进进的诊疗疗技术和和良好的的基础设设施，但但医院感感染仍然然会在病病人中发发生，也也同样会会影响到到医院工工作人员员的健康康。导致致发生医医院感染染的因素素有很多多，在医医院感染染的病原原体方面面，引起起社会性性的各种种传染病病的病原原体均可可引起医医院感染染中的外外源性感感染，如如：可致致暴发的的鼠伤寒寒、乙型型肝炎病病毒等血血源性感感染疾病病、传染染性非典典型肺炎炎（SAARS) 等呼呼吸道传传播疾病病等等。但传染染病的病病原体不不是医院院感染病病原
5、体的的主流，医院感感染的病病原体990为为条件致致病菌，可以引引起外源源性感染染或内源源性感染染。如：军团菌菌通过空空调机、水塔、淋浴喷喷头产生生的气溶溶胶而引引起呼吸吸道感染染；凝固固酶阴性性葡萄球球菌产生生粘质，加强了了对塑料料和光滑滑表面的的粘附力力，成为为人工植植人物感感染的常常见菌株株；由于于抗菌药药物的不不合理使使用，医医院日益益增多的的耐药菌菌株中的的耐甲氧氧西林金金葡萄球球菌已占占医院金金葡萄球球菌的44060 % , 还有有耐青霉霉素肺炎炎链球菌菌、耐万万古霉素素肠球菌菌、耐氨氨苄西林林流感嗜嗜血杆菌菌、产生生超广谱谱酶（EESBLLs）和和AmPPC (BusshI型型）酶
6、的的G 一杆杆菌以及及真菌等等等免疫疫功能低低下病人人的病原原谱较广广，包括括细菌、真菌、病毒、寄生虫虫等，如如：器官官移植的的病人和和艾滋病病患者易易发生细细菌、真真菌、巨巨细胞病病毒、弓弓形体、结核等等感染。医院感感染病原原体可随随时间而而变迁，应用抗抗菌药物物可以发发生真菌菌二重感感染；免免疫功能能低下程程度的进进展可以以引发一一些病原原体的感感染，如如：当TT细胞亚亚群中的的CD44+细胞2000/mmm3易发发生肺孢孢子虫感感染。在在医院感感染的易易感人群群方面，病人的的易感性性对医院院感染的的发生产产生重要要影响，病人的的易感性性主要包包括年龄龄、免疫疫力、所所患的疾疾病及所所应用
7、的的诊疗方方法。病病人对感感染的抵抵抗力与与年龄有有关，婴婴幼儿和和老年人人的抵抗抗力明显显较低；患有慢慢性疾病病者，如如：恶性性肿瘤、白血病病、糖尿尿病、肾肾功能衰衰竭等等等，易于于受到条条件致病病菌的感感染；使使用免疫疫抑制剂剂或者辐辐射也可可以降低低病人的的抵抗力力；人的的皮肤或或者黏膜膜发生损损伤而破破坏了自自然屏障障机制以以及营养养不良也也是发生生感染的的危险因因素；大大量、长长期使用用抗菌药药物可造造成病人人正常菌菌群生态态平衡失失调，损损伤正常常菌群的的定植抵抵抗力，削弱了了抗御感感染的生生物屏障障作用，促进了了耐药菌菌株的产产生、繁繁殖和致致病。在在感染途途径方面面，大多多数病
8、原原体的传传播依赖赖于环境境中媒介介物的携携带和传传递，侵侵人人体体的某一一部位进进行定植植而造成成感染。在医院院中，外外源性微微生物传传播给宿宿主的方方式通常常可分为为接触传传播、飞飞沫传播播、空气气传播、共同媒媒介传播播、生物物媒介传传播等，随着介介人性诊诊疗技术术的发展展和广泛泛应用，如：内内镜检查查、活检检、导管管技术、机械通通气以及及手术等等，都增增加了感感染的危危险性，污染的的物品或或者材料料直接进进入人体体组织或或者器官官也可以以引起感感染。虽然医院院感染不不能够被被消灭，但是，通过控控制感染染源、切切断传播播途径、保护易易感人群群等措施施，可以以大大降降低发生生医院感感染的危危
9、险性，有效预预防和控控制医院院感染。美国医医院感染染控制效效果研究究( SSENIIC ）结果表表明，通通过预防防与控制制措施的的实施，1/33的医院院感染是是可以预预防的。例如：在医院院最为常常见的泌泌尿道感感染、手手术部位位感染、呼吸机机相关肺肺炎、血血管内导导管相关关性感染染等医院院感染，都与侵侵人性医医疗器械械或者侵侵人性操操作有关关，通过过规范地地实施无无菌操作作技术、保证侵侵人性医医疗器械械的灭菌菌以及限限制插管管留置时时间等措措施，可可以有效效地降低低发生感感染的危危险性，减少医医院感染染。提高医疗疗质量，保证患患者安全全是医院院永恒的的主题和和工作目目标。220022 年5 月
10、第第55 届世界界卫生大大会通过过了WHHA555 . 18 决议，呼吁世世界卫生生组织（WHOO ）成成员国密密切关注注患者安安全问题题，建立立和加强强增进患患者安全全和提高高医疗质质量所必必须的科科学系统统。20004 年5 月第第57 届世界界卫生大大会，审审议关关于患者者安全工工作的进进展报告告并成成立了“患者安安全国际际联盟”(Woorldd Allliaancee Foor PPatiientt Saafetty)，该联盟盟将20005年年20006年年的主题题确定为为“清洁卫卫生更安安全”( CCleaan CCaree iss SSafeer CCaree ) ，其关关注的焦焦
11、点就是是如何预预防与控控制医院院感染，以确保保患者获获得安全全的医疗疗服务。医院感感染直接接关系到到医疗质质量和患患者安全全，北京京某三级级综合医医院曾经经对19997年年2133例死亡亡病例进进行了系系统性的的回顾调调查，结结果显示示：其中中43.2的的死亡患患者发生生医院感感染，因因医院感感染直接接导致死死亡的占占7.00 % ; 119988 年4 月至至5 月，某市妇妇儿医院院发生了了严重的的医院感感染暴发发事件，在该院院接受手手术的2292 例病人人中，共共发生术术后伤口口以龟型型结核分分枝杆菌菌为主要要病原体体的混合合感染1158 例，切切口感染染率为554.111。通过对对手术过
12、过程各个个环节的的深入调调查后证证实，直直接感染染源为手手术所使使用的刀刀片和剪剪刀，而而浸泡刀刀片和剪剪刀所用用的LJJ一强化化戊二醛醛消毒灭灭菌剂因因错误配配制、使使用不当当、以及及消毒剂剂本身浓浓度和产产品说明明存在的的问题等等导致手手术所用用器械未未达到灭灭菌效果果，加之之长期以以来医院院在医院院感染管管理方面面存在的的明显缺缺陷，直直接引发发了这次次医院感感染暴发发事件，对患者者造成严严重损害害。从上上述实例例可以看看出，有有效预防防医院感感染，防防患于未未然，是是保证医医疗质量量和患者者安全的的重要环环节之一一，这也也是制定定本办法法的根本本宗旨和和目标。制定本本办法的的依据是是传
13、染染病防治治法、医疗疗机构管管理条例例和突发公公共卫生生事件应应急条例例等法法律、行行政法规规的相关关规定。传染病病防治法法虽然然主要针针对法定定传染病病，但由由于传染染病的医医院感染染是医院院感染的的重要方方面，因因此许多多规定同同样适用用于医院院导致的的感染的的预防与与控制。特别是是传染染病防治治法第第二十一一条规定定：医疗疗机构必必须严格格执行国国务院卫卫生行政政部门规规定的管管理制度度、操作作规范，防止传传染病的的医源性性感染和和医院感感染。医医疗机构构应当确确定专门门的部门门和人员员，承担担传染病病疫情报报告、本本单位的的传染病病预防、控制以以及责任任区域内内的传染染病预防防工作；承
14、担医医疗活动动中与医医院感染染有关的的危险因因素监测测、安全全防护、消毒、隔离和和医疗废废物处置置工作。从法律律层面规规定了医医疗机构构在传染染病的医医院感染染、医源源性感染染预防与与控制方方面应当当履行的的义务。医疗疗机构管管理条例例是关关于医疗疗机构准准入及其其执业管管理的行行政法规规，该条条例实施施细则明明确规定定：医疗疗机构应应当严格格执行无无菌消毒毒、隔离离制度，采取科科学有效效的措施施处理污污水和废废弃物，预防和和减少医医院感染染。由于于医院感感染的暴暴发有可可能表现现为群体体性不明明原因疾疾病，因因此，医医院发现现此类情情况的，也要按按照突突发公共共卫生事事件应急急条例的有关关规
15、定报报告、处处理。第二条医医院感染染管理是是各级卫卫生行政政部门、医疗机机构及医医务人员员针对诊诊疗活动动中存在在的医院院感染、医源性性感染及及相关的的危险因因素进行行的预防防、诊断断和控制制活动。【释义】本条是是医院感感染管理理概念、内涵的的规定。本条对医医院感染染管理的的概念、内涵作作出界定定。根据据本条规规定，医医院感染染管理“是各级级卫生行行政部门门、医疗疗机构及及医务人人员针对对诊疗活活动中存存在的医医院感染染、医源源性感染染及相关关的危险险因素进进行的预预防、诊诊断和控控制活动动。”对本条条进行分分析,其内涵涵包括以以下几方方面内容容：（一）主主体是各各级卫生生行政部部门、医医疗机
16、构构及医务务人员这里的“医疗机机构”是指按按照医医疗机构构管理条条例取取得医医疗机构构执业许许可证的机构构，“医务人人员”泛指在在医疗机机构工作作的医、药、护护、技等等专业技技术人员员以及管管理人员员、工勤勤人员等等。医院院感染发发生在医医疗机构构，与医医务人员员的工作作相关。（二）医医院感染染、医源源性感染染医院感染染是指住住院病人人在医院院内获得得的感染染，包括括在住院院期间发发生的感感染和在在医院内内获得出出院后发发生的感感染，但但不包括括入院前前已开始始或者入入院时已已处于潜潜伏期的的感染。医院工工作人员员在医院院内获得得的感染染也属医医院感染染。广义义地讲，医院感感染的对对象包括括住
17、院病病人、医医院工作作人员、门急诊诊就诊病病人、探探视者和和病人家家属等，这些人人在医院院的区域域里获得得感染性性疾病均均可以称称为医院院感染，但由于于就诊病病人、探探视者和和病人家家属在医医院的时时间短暂暂，获得得感染的的因素多多而复杂杂，常难难以确定定感染是是否来自自医院，故实际际上医院院感染的的对象主主要是住住院病人人和医院院工作人人员。医医源性感感染是指指在医学学服务中中，因病病原体传传播引起起的感染染。医院院感染和和医源性性感染既既有相同同点，也也有不同同点，前前者强调调的是在在医院这这个场所所发生的的感染，后者所所强调的的是患者者接受医医疗服务务过程中中由病原原体所致致的感染染。在
18、医医院感染染中，感感染发生生的场所所局限于于有住院院病人的的医院，而在医医源性感感染中，场所包包括了所所有从事事医学诊诊疗活动动的医疗疗机构，如：门门诊部（所）、社区卫卫生服务务机构等等等。在在本条对对医院感感染管理理内涵的的界定中中，已包包含了医医院感染染和医源源性感染染。（三）针针对诊疗疗活动中中存在的的医院感感染、医医源性感感染及相相关的危危险因素素进行预预防、诊诊断和控控制医院感染染管理不不局限于于对感染染的预防防、诊断断和控制制，还包包括了对对相关危危险因素素的甄别别和干预预。医院院感染管管理应当当以预防防为主，未雨绸绸缪，不不仅要对对发生的的感染及及时予以以诊断、控制，更要针针对风
19、险险因素进进行控制制。例如如：世界界卫生组组织将不不同的患患者群体体对感染染的易感感性分为为三个级级别的危危险层，对感染染处于低低危险性性的情形形为：患患者无免免疫缺陷陷，没有有潜在性性疾病，未接受受侵人性性操作，未接触触患者的的血液、体液、分泌物物，对感感染处于于低度危危险；对对感染处处于中危危险性的的情形为为：患者者具有年年龄、患患有肿瘤瘤或者其其他疾病病的危险险因素，暴露于于体液、血液、分泌物物，接受受侵人性性诊疗操操作，对对感染处处于中度度危险；对感染染处于高高危险性性的情形形为：患患者有严严重免疫疫缺陷，接受高高危侵人人性操作作，对感感染处于于高度危危险。从从上述情情形可以以总结出出
20、，侵人人性诊疗疗操作及及所使用用的诊疗疗器具，暴露于于体液、血液、分泌物物等具有有潜在感感染危险险的物质质，患者者的免疫疫力水平平等都是是发生医医院感染染的危险险因素，由此看看出，医医院内具具备危险险因素的的重点部部门，如如：重症症监护病病房、血血液透析析室、手手术室等等部门，是医院院感染预预防与控控制的重重点部门门。关于于医院感感染的有有效预防防方面，世界卫卫生组织织于19986 年向全全球推荐荐的五类类措施包包括：消消毒、隔隔离、无无菌操作作、合理理使用抗抗菌药物物、监测测并通过过监测进进行感染染控制的的效果评评价。第三条各各级各类类医疗机机构应当当严格按按照本办办法的规规定实施施医院感感
21、染管理理工作。医务人员员的职业业卫生防防护，按按照职职业病防防治法及其配配套规章章和标准准的有关关规定执执行。【释义】本条规规定了办办法的调调整范围围。按照本条条的规定定，各级级各类医医疗机构构都应当当严格按按照本办办法的规规定实施施医院感感染管理理工作。按照医疗机机构管理理条例及其实实施细则则的规定定，从事事疾病诊诊断、治治疗活动动的医院院、卫生生院、疗疗养院、门诊部部、诊所所、卫生生所（室室）以及及急救站站等机构构都属医医疗机构构，具体体包括：（一）综合医医院、中中医医院院、中西西医结合合医院、民族医医医院、专科医医院、康康复医院院；（二二）妇幼幼保健院院；（三三）中心心卫生院院、乡（镇）
22、卫卫生院、街道卫卫生院；（四）疗养院院；（五五）综合合门诊部部、专科科门诊部部、中医医门诊部部、中西西医结合合门诊部部、民族族医门诊诊部；（六）诊诊所、中中医诊所所、民族族医诊所所、卫生生所、医医务室、卫生保保健所、卫生站站；（七七）村卫卫生室（所）；（八）急救中中心、急急救站；（九）临床检检验中心心；（十十）专科科疾病防防治院、专科疾疾病防治治所、专专科疾病病防治站站；（十十一）护护理院、护理站站；（十十二）其其他诊疗疗机构。本条的第第二款规规定了“医务人人员的职职业卫生生防护，按照职业病病防治法法 及及其配套套规章和和标准的的有关规规定执行行。”20011 年5 月颁颁布的职业病病防治法法
23、，旨旨在预防防、控制制和消除除职业病病危害，防治职职业病，保护劳劳动者健健康及其其相关权权益。该该法规定定了劳动动者依法法享有职职业卫生生保护的的权利。用人单单位应当当为劳动动者创造造符合国国家职业业卫生标标准和卫卫生要求求的工作作环境和和条件，并采取取措施保保障劳动动者获得得职业卫卫生保护护。医疗疗机构医医务人员员的职责责是救死死扶伤、防病治治病，但但因医疗疗机构是是各类病病人和各各种病原原微生物物聚集的的地方，因此，医务人人员也暴暴露于各各种各样样的危险险因素之之中。国国外文献献报道，医疗机机构工作作人员感感染乙型型肝炎病病毒（HHBV）的几率率比普通通人群高高2一3倍。健健康的医医务人员
24、员患血源源性传染染病800一90是是由针刺刺伤所致致，被刺刺伤的医医务人员员中护士士占800 。乙型肝肝炎病毒毒（HBBV）、丙型肝肝炎病毒毒（HCCV）、艾滋病病病毒（HlVV）会由由于污染染的针头头或锐器器传染给给被刺伤伤者，有有研究表表明，被被已感染染的患者者用后的的针头刺刺伤，其其发生HHBV、HCVV 和HIVV 感染染的危险险分别是是30、1.88和0.3。根据美美国疾病病控制中中心（CCDC）的报告告，美国国每年有有87000 多多医务人人员因针针刺伤而而导致职职业性感感染HBBV ；有成千千上万医医务人员员感染HHCV, 其中中85会会转为HHCV 长期携携带者；截至22004
25、4 年底底，经美美国疾病病预防和和控制中中心确认认的职业业性HIIV感染染有599 例，感染者者中护士士24 人、技技术人员员20 人、医医生8 人、其其他医务务人员77 人，其中448 人人是由于于针刺伤伤导致的的HIVV 感染染。因此此，医疗疗机构要要加强对对医务人人员职业业安全的的保护，提供必必要的防防护物品品，针对对感染的的危险因因素进行行防范，医务人人员也应应当提高高职业安安全意识识，正确确实施安安全防护护措施，预防职职业性的的健康损损害。第四条卫卫生部负负责全国国医院感感染管理理的监督督管理工工作。县级以上上地方人人民政府府卫生行行政部门门负责本本行政区区域内医医院感染染管理的的监
26、督管管理工作作。【释义】本条是是关于各各级卫生生行政部部门监督督管理责责任的规规定。按照本条条规定，各级卫卫生行政政都应当当按照权权限划分分，履行行对医疗疗机构医医院感染染管理工工作的监监管职责责。卫生生部作为为国务院院卫生行行政主管管部门负负责全国国医院感感染管理理的监督督管理工工作，其其职责主主要体现现在：（一）研研究制定定国家有有关预防防和控制制医院感感染的标标准、规规范以及及评价指指标等；（二）了解全全国医院院感染发发生的状状况及其其危险因因素，发发布有关关信息并并有针对对性地提提出顶防防和控制制医院感感染的措措施；（三）对对重大医医院感染染事件进进行调查查；（四四）对全全国医院院感染
27、预预防与控控制工作作进行督督查并提提供业务务指导。依据属属地化管管理的原原则，县县级以上上地方政政府卫生生行政部部门负责责监督管管理所辖辖范围内内医疗机机构的医医院感染染管理工工作。第二章组组织管理理本章共六六条，是是关于医医疗机构构、省级级卫行政政部门和和卫生部部有关医医院感染染管理组组织及其其职责的的规定。医院感感染的预预防与控控制涉及及医疗机机构的各各临床科科室和管管理部门门，涉及及各专业业领域的的医务人人员，该该工作涉涉及临床床诊疗、护理、消毒学学、流行行病学、药理学学等多学学科领域域，因此此，建立立和完善善组织管管理体系系，明确确职责，相互配配合，是是做好医医院感染染管理工工作的基基
28、础。第五条各各级各类类医疗机机构应当当建立医医院感染染管理责责任制，制定并并落实医医院感染染管理的的规章制制度和工工作规范范，严格格执行有有关技术术操作规规范和工工作标准准，有效效预防和和控制医医院感染染，防止止传染病病病原体体、耐药药菌、条条件致病病菌及其其他病原原微生物物的传播播。【释义】本条是是对医疗疗机构在在预防和和控制医医院感染染的基本本规定与与要求。按照本条条规定，医疗机机构应当当建立医医院感染染管理责责任制，制定并并落实医医院感染染管理的的规章制制度和工工作规范范、有关关技术操操作规范范和工作作标准，有效预预防和控控制医院院感染。（一）关关于医院院感染管管理责任任制医院感染染预防
29、与与控制是是医疗机机构的基基本任务务之一，所有医医疗机构构均应建建立预防防和控制制医院感感染的责责任制。我国从从开始医医院感染染管理工工作至今今，大部部分医疗疗机构均均成立了了医院感感染管理理组织，医院感感染管理理专业人人员队伍伍也己形形成，但但由于各各地区的的差异、医疗机机构级别别的差异异，管理理者的水水平差异异，所以以人们对对此项工工作的认认识也存存在较大大差异。不少地地方的工工作仅靠靠少数医医院感染染管理专专职人员员，因此此工作开开展不深深人，严严重的医医院感染染事件屡屡有发生生。医院感染染的预防防与控制制是个系系统工程程，需要要全院的的统一协协调的管管理，领领导重视视是做好好医院感感染
30、管理理工作前前提，各各职能部部门的配配合支持持关系到到医院感感染控制制系统是是否能正正常运转转，专职职人员的的水平决决定着医医院感染染管理工工作的成成效。为为此，建建立医院院感染管管理责任任制就成成为医疗疗机构在在预防医医院感染染管理工工作中组组织管理理的第一一要素。在医院院管理系系统中，各级行行政领导导应各有有分工，院长及及主管副副院长应应当在管管理中承承担领导导责任，医院感感染管理理委员会会、医院院感染管管理部门门及专兼兼职人员员、其他他部门也也应各负负其职。（二）制制定并落落实医院院感染管管理的规规章制度度制度是管管理的基基础与保保证，医医院感染染管理工工作更是是如此，近年来来，随着着医
31、院感感染管理理工作的的深入开开展，各各地区在在医院感感染的预预防与控控制工作作中均积积累了丰丰富的经经验，特特别是在在建章立立制方面面做了很很多工作作，各地地区的医医院感染染管理规规章与制制度也在在陆续完完善，不不少医院院将医院院感染管管理制度度装订成成册，便便于使用用和查阅阅。但是是，由于于医院感感染管理理工作在在我国开开始时间间不长，可借鉴鉴的经验验也有限限，有些些医院存存在互相相抄袭制制度，只只注重形形式不注注重内容容的现象象，也有有些医院院的医院院感染管管理制度度与实际际情况脱脱节，使使制度表表面化、形式化化。为此此，加强强医院感感染管理理的制度度建设是是有效开开展工作作的保证证。一般
32、般而言，医院感感染的管管理制度度应包括括以下几几个方面面： 1医医院感染染管理制制度：是是根据国国家相关关的法规规及规范范，结合合医院的的具体情情况，在在医院感感染管理理方面建建立制度度。如：医院感感染管理理委员会会的例会会制度、医院感感染管理理质量考考核制度度、医院院感染管管理三级级网络制制度、医医院感染染管理监监控制度度等。2医院院感染管管理工作作制度：是根据据医院感感染管理理制度结结合各临临床科室室的具体体情况就就工作内内容制定定的制度度。如医医院消毒毒隔离制制度、无无菌技术术操作制制度、门门急诊的的医院感感染控制制措施、病房的的感染控控制措施施、口腔腔科的医医院感染染控制措措施等。3医
33、院院感染工工作流程程：是根根据预防防与控制制医院感感染的原原则及医医院感染染管理制制度结合合具体的的工作过过程，制制定的程程序化的的规则：如气管管插管操操作程序序、留置置导尿管管的操作作程序、医院感感染暴发发调查流流程、医医务人员员血液暴暴露处理理流程、医院感感染突发发事件处处理流程程等。4医院院感染管管理评价价方法：根据医医院感染染管理的的制度结结合医院院的质量量管理体体系，对对医院管管理的实实效进行行考核的的规定。如：医医院感染染管理质质量考核核标准、消毒灭灭菌效果果考核评评价标准准、消毒毒隔离效效果考核核评价标标准等。5质量量持续改改进：医医院感染染管理的的最终目目的是有有效预防防和控制
34、制医院感感染的发发生。医医院感染染是医学学发展的的必然产产物，只只要有医医疗活动动，医院院感染就就不可能能完全避避免，医医院感染染管理就就是要将将人为因因素或者者医源性性因素降降低到可可以接受受的水平平或是最最大限度度地控制制它的发发生。为为此，需需要我们们通过有有效的监监测，不不断寻找找易感因因素、易易感环节节，易感感染部位位，采取取有效的的干预措措施，这这就是持持续改进进的过程程，旧的的问题解解决了，新的问问题又发发生了。如：消消化内镜镜诊疗技技术的出出现为早早期发现现胃癌提提供了一一个有效效的手段段，经过过一段临临床实践践，我们们发现在在消化内内镜的使使用中，如果不不解决消消化内镜镜的消
35、毒毒问题，消化内内镜可能能成为血血源性病病原体传传播的新新途径，为此，我们制制定了内内镜消毒毒技术操操作规范范，来解解决此问问题。但但内镜的的清洗消消毒解决决了，可可能我们们又发现现消毒方方法会带带来对内内镜的损损害，我我们又会会寻找有有效的、低腐蚀蚀的内镜镜消毒方方法，这这就是一一个持续续改进的的过程。为此，在医院院感染管管理中应应该将此此方法作作为制度度，避免免医院感感染控制制工作缺缺乏连续续性和过过于表面面化的状状况。（三）达达到有效效预防和和控制医医院感染染的目的的医院感染染管理的的制度是是否落实实、管理理措施是是否有效效，要看看能否有有效预防防和控制制医院感感染，防防止传染染病病原原
36、体、耐耐药菌、条件致致病菌及及其他病病原微生生物的传传播。因因此医院院感染管管理部门门应当能能够定期期对所制制定的医医院感染染管理制制度、所所采取的的控制措措施，开开展的监监测方法法，医院院感染知知识培训训等工作作，进行行效果评评估，以以便于及及时改进进工作，避免无无效工作作。第六条住住院床位位总数在在1000 张以以上的医医院应当当设立医医院感染染管理委委员会和和独立的的医院感感染管理理部门。住院床位位总数在在1000 张以以下的医医院应当当指定分分管医院院感染管管理工作作的部门门。其他医疗疗机构应应当有医医院感染染管理专专（兼）职人员员。【释义】本条是是关于对对医疗机机构医院院感染管管理组
37、织织形式和和医院感感染管理理部门的的设立提提出了具具体的规规定与要要求。医院感染染管理组组织建设设是医院院感染管管理工作作的基础础，19988 年，卫卫生部颁颁布实施施的关关于建立立健全医医院感染染管理组组织的暂暂行办法法，对对各级各各类医疗疗机构提提出了建建立医院院感染管管理组织织的要求求，从组组织上为为医院感感染管理理工作的的开展奠奠定了基基础；119899 年卫卫生部将将医院感感染管理理标准纳纳人综综合医院院分级管管理评审审标准中，强强化了医医院感染染管理工工作并于于19994 年年5 月在在大连召召开“全国医医院感染染管理工工作研讨讨会”，殷大大奎副部部长做了了题为：“扎扎实实实地把把
38、我国医医院感染染管理工工作抓紧紧抓好”的报告告，并转转达了陈陈敏章部部长的指指示，陈陈部长指指示：“第一点点，不论论医院大大小，任任何一个个医院都都要把医医院感染染管理工工作作为为最基本本的常规规建设，做到人人人皆知知；第二二点，硬硬件虽重重要，但但最重要要的还是是软件”。会上上讨论了了医院院感染管管理规范范（试行行），会后卫卫生部下下发了医院感感染管理理规范（试行）。该该规范范从医医院感染染的组织织管理、监测以以及重点点科室和和重点环环节的管管理措施施等方面面做了较较为全面面的规定定。19988 年4 月至至5 月，某市妇妇儿医院院发生了了严重的的医院感感染暴发发事件，卫生部部于19999
39、年又组组织了对对全国部部分省、自治区区、直辖辖市医院院感染管管理情况况的检查查和调研研，对各各级各类类医院在在落实医院感感染管理理规范（试行）方面面存在的的问题进进行了调调查，在在此基础础上，于于20000 年年全面修修订了119944 年颁颁布的医院感感染管理理规范（试行），对对医院感感染的组组织管理理、岗位位职责、重点部部门和重重点环节节的医院院感染管管理作出出了具体体规定，该规范范为促进进医疗机机构建立立健全医医院感染染管理的的规章制制度，提提高重点点部门、重点环环节的医医院感染染管理水水平发挥挥了重要要作用。在原有有工作的的基础上上，新制制定医医院感染染管理办办法中中从管理理层面上上对
40、医疗疗机构中中医院感感染管理理组织的的形式提提出了更更高的要要求。1. 1100 张床位位以上的的医院：住院床床位数在在1000 张以以上的医医院都应应当设立立医院感感染管理理委员会会和独立立的医院院感染管管理部门门。此外外，对医医院感染染管理部部门的定定位，办办法中也也有了明明确的要要求，原原来的医院感感染管理理规范中虽然然对医院院感染管管理部门门的定位位有所要要求，但但不少医医院仍将将医院感感染管理理工作合合并于医医院的其其他职能能部门中中，有的的医院将将医院感感染管理理部门放放在医务务处，也也有的放放在护理理部或预预防保健健科，削削弱医院院感染管管理工作作的力度度，为此此办法法中明明确了
41、1100 张床位位以上的的医院感感染管理理部门应应是独立立的，给给医院感感染管理理部门一一个较明明确的定定位，同同时在罚罚则第三三十二条条第（二二）款中中规定未未设立医医院感染染管理部部门、分分管部门门以及指指定专（兼）职职人员负负责医院院感染预预防与控控制工作作的，可可由县级级以上地地方人民民政府卫卫生行政政部门责责令改正正，逾期期不改的的，给予予警告并并通报批批评；情情节严重重的，对对主要负负责人和和直接责责任人给给予降级级或者撤撤职的行行政处分分。2 . 1000 张床床位以下下的医院院：办办法也也充分考考虑了不不同级别别与不同同规模的的医院在在医院感感染管理理中投人人与实际际效果，明确
42、规规定，1100 张床位位以下的的医院应应当指定定分管医医院感染染管理工工作的部部门。医医院规模模虽然小小，但医医院感染染管理工工作要求求不能放放松，部部门不一一定是独独立的，但要指指定分管管的具体体部门，按照医医院感染染管理责责任制的的要求，分管部部门应承承担该机机构的医医院感染染管理的的预防与与控制工工作。3 其其他医疗疗机构，主要指指门诊部部（所）、社区区卫生服服务机构构、采供供血机构构等存在在医疗活活动的机机构，也也应按照照办法的的规定，设有医医院感染染管理的的专（兼兼）职人人员负责责该机构构的医院院感染的的预防与与控制工工作，保保障患者者安全。第七条医医院感染染管理委委员会由由医院感
43、感染管理理部门、医务部部门、护护理部门门、临床床科室、消毒供供应室、手术室室、临床床检验部部门、药药事管理理部门、设备管管理部门门、后勤勤管理部部门及其其他有关关部门的的主要负负责人组组成，主主任委员员由医院院院长或或者主管管医疗工工作的副副院长担担任。医院感染染管理委委员会的的职责是是：（一）认认真贯彻彻医院感感染管理理方面的的法律法法规及技技术规范范、标准准，制定定本医院院预防和和控制医医院感染染的规章章制度、医院感感染诊断断标准并并监督实实施；（二）根根据预防防医院感感染和卫卫生学要要求，对对本医院院的建筑筑设计、重点科科室建设设的基本本标准、基本设设施和工工作流程程进行审审查并提提出意
44、见见；（三）研研究并确确定本医医院的医医院感染染管理工工作计划划，并对对计划的的实施进进行考核核和评价价；（四）研研究并确确定本医医院的医医院感染染重点部部门、重重点环节节、重点点流程、危险因因素以及及采取的的干预措措施，明明确各有有关部门门、人员员在预防防和控制制医院感感染工作作中的责责任；（五）研研究并制制定本医医院发生生医院感感染暴发发及出现现不明原原因传染染性疾病病或者特特殊病原原体感染染病例等等事件时时的控制制预案；（六）建建立会议议制度，定期研研究、协协调和解解决有关关医院感感染管理理方面的的问题；（七）根根据本医医院病原原体特点点和耐药药现状，配合药药事管理理委员会会提出合合理使
45、用用抗菌药药物的指指导意见见；（八）其其他有关关医院感感染管理理的重要要事宜。【释义】本条是是关于医医疗机构构医院感感染管理理委员会会的组成成和职责责的规定定。医院感染染预防、控制体体系是个个复杂管管理系统统，涉及及医院的的管理、医疗活活动的组组织、护护理工作作模式、药事管管理、以以及临床床检验、消毒供供应、手手术室、设备管管理、后后勤部门门等有较较密切的的关系。同时，医院感感染管理理委员会会又是医医院感染染管理的的最高决决策组织织，因此此，医院院感染管管理委员员会的组组成应当当是多学学科、多多部门的的，对医医院感染染管理中中发生的的问题能能及时疏疏理出问问题所在在，有效效协调各各部门之之间的
46、关关系，及及时采取取措施，有效解解决问题题。（一）委委员会的的组成；医院感感染管理理委员会会的主任任委员由由医院院院长或者者主管医医疗工作作的副院院长担任任。这就就规定了了医院感感染管理理委员会会的工作作模式应应是在院院长或主主管医疗疗工作的的副院长长的领导导下开展展工作。医院感感染管理理委员会会的组成成主要由由医院感感染管理理部门、医务部部门、护护理部门门、临床床科室、消毒供供应室、手术室室、临床床检验部部门、药药事管理理部门、设备管管理部门门、后勤勤管理部部门及其其他有关关部门的的主要负负责人组组成。体体现了医医院感染染管理工工作的广广泛性和和多学科科性。（二）医医院感染染管理委委员会职职
47、责与任任务：根根据医院院感染管管理工作作的特点点，以及及医院感感染可能能发生的的环节与与高危因因素，医医院感染染管理委委员会应应承担以以下任务务：1 认认真贯彻彻医院感感染管理理方面的的法律法法规及技技术规范范、标准准，制定定本医院院预防和和控制医医院感染染的规章章制度、医院感感染诊断断标准并并监督实实施。医院感染染管理委委员会对对国家卫卫生行政政部门颁颁布的医医院感染染管现方方面的法法律法规规（如传染病病防治法法、医院感感染管理理办法）、技技术规范范（如消毒技技术规范范、内镜清清洗消毒毒操作技技术规范范等）、各种种相关标标准等应应认真组组织宣传传、落实实，并结结合医院院的具体体工作制制定本院
48、院的预防防和控制制医院感感染的规规章制度度，如：医院感感染控制制方案、医院感感染控制制应急措措施、医医院感染染暴发控控制措施施等。同同时，对对医院所所制定的的各项制制度应组组织定期期的监督督检查，对存在在的问题题及时反反馈，避避免制度度与实际际脱节，发生医医院感染染暴发的的恶性事事件。2 根根据预防防医院感感染和卫卫生学要要求，对对本医院院的建筑筑设计、重点科科室建设设的基本本标准、基本设设施和工工作流程程进行审审查并提提出意见见。医院感染染建筑布布局直接接与医院院的工作作流程相相关，而而评价工工作流程程合理性性的重要要指标是是看其建建筑布局局能否满满足医疗疗工作的的卫生标标准，其其建筑在在发生医医院感染染的过程