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1、X线牙片片在牙齿齿疑难病病例诊断断中的参参考价值值 （本文文作者：上海交交通大学学医学院院附属第第九人民民医院 徐晓晓） 口腔XX线摄片片是口腔腔科医生生诊断牙牙齿疾病病的重要要手段之之一。口口腔医生生在日常常门诊工工作中，常常会会遇到一一些棘手手的主诉诉牙齿疼疼痛不适适的患者者。这种种患者经经多次常常规治疗疗均无法法治愈，反复检检查也无无明显的的阳性体体征，这这时，千千万不要要忘记仔仔细观察察X线牙牙片，有有时会有有非常重重要的发发现。 X线牙牙片或多多或少可可以反映映出肉眼眼看不出出的牙根根尖或周周围组织织的变化化，这些些线索对对临床口口腔疑难难病例的的诊断有有很大的的帮助。在患者者初次就
2、就诊时，应仔细细观察牙牙片。许许多临床床医师常常常会忽忽略观察察X线牙牙片，甚甚至不拍拍摄X线线牙片；等到多多次就诊诊不能解解决问题题，成为为疑难病病例时，才想到到拍摄XX线牙片片，就会会造成许许多麻烦烦，并耽耽误患者者的最佳佳治疗时时间。 1 什什么是正正常牙片片？X线线牙片应应观察些些什么？ X线片片检查是是口腔检检查中一一项重要要的辅助助检查手手段，在在口腔临临床医学学各科均均得以广广泛应用用，特别别是X线线牙片。牙片在在诊断隐隐匿性龋龋、邻面面龋，牙牙周疾病病和根尖尖周炎等等疾病时时具有很很重要的的参考价价值。有有时候，慢性根根尖周炎炎表现出出的唯一一临床阳阳性体征征，就是是在X线线牙
3、片上上的牙根根周围牙牙周膜增增宽或根根尖阴影影。X线线全景片片在牙周周疾病、颌骨炎炎症、颌颌骨囊肿肿等疾病病的诊断断中也具具有重要要的参考考价值。临床医医师一定定要掌握握正确阅阅读牙片片和其他他X线片片的方法法。标准准的牙片片，应能能清楚看看到釉质质、牙本本质、牙牙骨质、牙髓腔腔，以及及牙槽骨骨、硬骨骨板、牙牙周膜、根尖周周组织等等。牙周周膜间隙隙一般为为0.11500.388 mmm，宽窄窄均匀一一致。 2 XX线牙片片上易误误诊的正正常解剖剖结构 不同角角度拍摄摄出的XX线牙片片，有时时会出现现不同的的表现。在某些些情况下下，如儿儿童不合合作、颌颌面外伤伤患者面面型不对对称、老老年人牙牙齿
4、残缺缺不齐，拍摄时时体位调调整的差差异，以以及X线线球管中中心线偏偏移、胶胶片与球球管X线线束不一一致等，均可使使投照部部位与胶胶片之间间关系不不正确，从而使使X线片片出现伪伪影与缺缺陷，干干扰口腔腔、颌面面部疾病病的诊断断。 临床上上，由于于拍摄角角度的变变化，患患者颌弓弓大小不不同、解解剖异常常等情况况的存在在，常会会在正常常情况下下拍摄出出异常的的牙片。如出现现上颌窦窦位置不不同（见见图1、2），牙齿形形态异常常、根管管变异等等。据文文献报道道，由于于拍摄XX线片操操作的原原因，口口内拍摄摄牙片约约有9.68%的失误误；尖牙牙-前磨磨牙区失失误最多多，可占占总失误误的700.6。为了了防
5、止出出现误诊诊，医师师需要非非常熟悉悉牙齿和和周围组组织的解解剖结构构，并结结合临床床检查情情况进行行判定；如所拍拍摄的牙牙片出现现可疑情情况，需需更换角角度，重重新拍摄摄。 3 XX线牙片片上易忽忽略的病病变 在口腔腔临床病病例诊断断中，XX线片常常常会给给医生提提供非常常重要的的线索，不可忽忽略。对对某些XX线牙片片有怀疑疑时，可可结合全全景片、咬合片片进行判判断；必必要时，可加拍拍牙CTT片。 3.11 根管管的解剖剖变异 遗漏根根管是根根管治疗疗失败的的重要原原因之一一。在根根管治疗疗前一定定要先拍拍摄X线线牙片，了解患患牙的根根管情况况；特别别要注意意下颌前前牙、前前磨牙的的可疑多多
6、根管，这些牙牙齿出现现变异根根管较少少，容易易被忽视视。据报报道，用用诊断丝丝、X线线偏位投投照发现现的多根根管概率率最高。采用偏偏位投照照法，可可以发现现遗漏根根管或牙牙根，以以及正位位投照时时重叠的的双根管管；采用用诊断丝丝偏位投投照法，由于诊诊断丝的的影像非非常清楚楚，多根根管的发发现率也也会相应应提高。但如果果1个牙牙根中只只有1个个根管，那么不不论采取取何种偏偏移角度度投照，根管影影像都应应位于牙牙根中央央。如医医生观察察临床XX线牙片片出现可可疑症状状，要重重新改变变角度，进行偏偏位投照照拍摄，以帮助助明确诊诊断（图图3）。 3.22 牙根根纵折 牙根纵纵折是指指发生在在牙根的的纵
7、裂，未波及及牙冠者者；其裂裂隙仅发发生在牙牙根，从从根管向向外贯通通到牙周周膜，涉涉及到牙牙体、牙牙髓和牙牙周组织织，是一一种较严严重的牙牙科疾病病。牙根根纵折在在临床上上并不罕罕见，具具体病因因不明；国内外外学者认认为，受受力不均均是其主主要原因因。牙根根纵折在在口内用用肉眼检检查不易易直接发发现，有有时患者者除咬合合不适外外，无其其他阳性性症状，诊断比比较困难难。X线线牙片检检查对牙牙根纵折折诊断有有重要意意义。在在X线牙牙片上，牙根纵纵折表现现在根管管腔的中中、下段段增宽，有时甚甚至根管管全长增增宽，边边缘整齐齐；这种种根管影影像的变变化均通通过根尖尖孔，并并在根尖尖外变宽宽，根折折方向
8、与与根管长长轴一致致。对可可疑根折折的牙齿齿，拍摄摄时中心心射线必必须与折折裂线一一致或平平行，以以防止出出现阴性性结果；对于需需要排除除牙根纵纵折可能能的患者者，在单单一X线线片检查查为阴性性时，还还应该从从不同的的角度多多拍摄几几张，避避免漏诊诊。临床床上，应应注意区区别牙根根纵折与与牙根内内吸收的的X线影影像。牙牙根纵折折判断标标准：早早期牙根根纵折的的患牙根根管腔在在近根尖尖1/222/3处明明显增宽宽，增宽宽线颜色色较深、边界清清楚，患患牙根管管腔与健健侧根管管腔不成成比例（图4箭箭头示）；中期期牙根纵纵折的患患牙牙根根出现根根管腔全全长增宽宽，至冠冠根颈部部；晚期期牙根纵纵折的患患
9、牙在牙牙根部可可见明显显的牙折折片，并并能观察察到牙折折片游离离或移位位。 3.33 牙外外伤 牙外伤伤的患牙牙都需要要拍摄XX线牙片片。观察察牙片时时，要注注意患牙牙有无根根折，牙牙槽骨有有无骨折折，患牙牙能否保保留等。牙外伤伤常常由由交通事事故、打打架或受受到他人人意外伤伤害等引引起，牵牵涉到保保险、赔赔偿及刑刑法等问问题。首首次诊断断不准确确，会造造成许多多不必要要的麻烦烦。特别别要注意意，一些些唇舌向向折裂的的牙齿，因影像像重叠的的关系，X线牙牙片上不不易显示示，一定定要结合合临床表表现仔细细检查；有条件件的话，可以加加拍牙CCT片，以免误误诊。 3.44 牙根根吸收 牙齿根根尖部分分
10、吸收在在临床上上较为多多见，在在X线片片上的影影像表现现也为大大多数医医生所认认识；牙牙齿整个个牙根的的吸收在在临床较较为少见见，很多多医生不不熟悉其其在X线线牙片上上的表现现。整个个牙根吸吸收常发发生在有有外伤史史的患牙牙。仔细细观察XX线牙片片，能隐隐约看到到原有牙牙根的轮轮廓（图图5）；如发生生整个牙牙根吸收收，该牙牙根不能能被完整整拔除，需作翻翻瓣手术术去除。Lauux等对对常规根根尖片表表现与组组织学检检查进行行比较，发现常常规根尖尖片并不不能够准准确反映映牙根吸吸收程度度。X线线水平及及垂直方方向上110左右的的改变也也会对牙牙齿影像像长度产产生影响响，所以以拍摄牙牙片时最最好采用
11、用平行定定位投照照根尖周周片，将将X线球球管、目目标牙、胶片三三者的位位置关系系保持恒恒定不变变，从而而有较精精确的重重复性和和对照性性。 有学者者指出，牙根的的吸收方方向不同同，在XX线影像像上的表表现也不不同；XX线片在在估计颊颊舌侧牙牙根吸收收方面不不是很有有效，但但对估计计近远中中方向牙牙根吸收收却很有有效。此此外，数数字化根根尖片比比普通根根尖片能能更精确确地反映映牙齿的的实际长长度。 3.55 根管管内器械械分离 在根管管预备过过程中，无论使使用不锈锈钢根管管锉，还还是镍钛钛根管锉锉，都会会发生器器械在根根管内分分离的情情况。IIqbaal等8发发现，磨磨牙发生生器械分分离的几几率
12、是前前磨牙的的2.99倍；根根尖1/3处发发生断针针的几率率是根管管冠方及及根中11/3处处的6倍倍。但是是，断针针在牙片片上表现现出来的的阻射情情况，有有时和根根管充填填物密度度非常接接近，特特别是当当断针和和根管充充填物连连接在一一起时，两者更更难分清清，这就就需要进进一步观观察根管管充填的的密合度度和根管管边缘的的自然弯弯曲情况况（图66）。 3.66 其他他 X线牙牙片是临临床重要要的辅助助诊断方方法之一一，但需需注意的的是，不不要过度度相信牙牙片，有有时会出出现假象象，误导导临床医医生。当当临床上上遇到难难以诊断断的疑难难病例时时，可以以加拍全全景片或或牙CTT片。 4 典典型病例例
13、 典型病病例1，患者为为女性，22岁岁。6个个月前，因美观观需要在在外院作作上颌前前牙根管管治疗后后安装烤烤瓷冠，2周后后，2个个上颌侧侧切牙出出现咬合合不适，拆除根根管充填填物后重重作根管管治疗，症状仍仍未好转转，于上上海交通通大学医医学院附附属第九九人民医医院口腔腔特需科科就诊。拍摄XX线牙片片，见222超充充，122根尖处处似有断断针（图图7左箭箭头示）。因双双侧侧切切牙已作作烤瓷冠冠，故考考虑作根根尖刮除除术。术术中取出出12根根尖处断断针，刮刮除222超充物物；术中中拍摄牙牙片，再再次仔细细观察发发现，112根尖尖偏近中中处还有有一密度度较高的的线形物物（图77右箭头头示）。手术取取
14、出，发发现为长长约4 mm的的牙胶尖尖。术后后1周复复诊，患患者诉症症状消除除。 该病例例曾去除除充填物物重作根根管治疗疗，考虑虑可能为为第一次次根管治治疗时牙牙胶尖超超充（未未见牙片片），去去除充填填物时把把超充的的牙胶尖尖推出根根尖后，又出现现断针。该病例例较少见见，但提提示临床床医生一一定要仔仔细观察察牙片，防止遗遗漏异物物。 典型病病例2，患者为为女性，50岁岁。1个个月来，每晚睡睡后1 h左右右，右侧侧牙齿出出现阵发发性疼痛痛，并向向耳颞部部放射。口腔检检查，117缺失失，166和466、477有充填填物，密密合，未未探及牙牙周袋，15已已作根管管治疗；冷热诊诊反应正正常。XX线牙片
15、片示：116远中中根吸收收至根尖尖（图88左箭头头示）；46、47根根尖无明明显阴影影，466根分叉叉阴影（图8右右箭头示示）。拔拔除166，466、477行根管管治疗后后，症状状仍未改改善。请请神经科科会诊，未见异异常。复复查牙片片，见446、447根尖尖近下齿齿槽神经经管处密密度较高高，拍摄摄上下颌颌全景片片，见446、447根尖尖下方有有一约33 cmm4 ccm密度度增高区区；拍摄摄牙CTT片，可可见密度度增高影影和下齿齿槽神经经管重叠叠（图99中圆圈圈示）。做下齿齿槽神经经管减压压术后症症状消失失。 该病例例主诉为为牙髓炎炎症状，但临床床检查无无相关阳阳性体征征。经多多个医师师反复会会诊、治治疗，症症状均未未减轻；通过加加拍全景景片和牙牙CT片片才确定定病因。该病例例提示，对于牙牙痛病例例，如对对牙片有有怀疑时时，应加加拍上下下颌全景景片和牙牙CT片片。