肿瘤治疗基本知识.pdf

《肿瘤治疗基本知识.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肿瘤治疗基本知识.pdf（26页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。

1、百学须先立志。朱熹人不知而不愠，不亦君子乎？论语 肿瘤放化疗基础知识 良辰美景奈何天，便赏心乐事谁家院。则为你如花美眷，似水流年。汤显祖好学近乎知，力行近乎仁，知耻近乎勇。中庸一、肿瘤细胞生物学 肿瘤组织主要由 3 种细胞群组成:增殖细胞群、静止细胞群和无增殖能力细胞群。1)增殖细胞群 是指处于增殖周期并不断按指数进行分裂增殖的细胞，肿瘤组织中增殖细胞群比较多，所以肿瘤组织的生长迅速，这部分细胞占整个肿瘤细胞群的比率称为生长比率(growth fraction，GF)。GF 值越大，肿瘤组织增长越迅速，同时对药物也越敏感，化疗效果好，如急性白血病；反之，GF 值小，则肿瘤组织增长缓慢，但其对化

2、疗药物的敏感性较低，因此化疗效果较差，如多数的实体瘤。2)静止细胞群(G0 期细胞)这类细胞具有潜在的增殖能力，但暂不进行增殖，是后备细胞。当增殖细胞群的细胞因化疗、放疗或其他因素而大量伤亡时，G0 期细胞即可进入增殖周期进行增殖，因此 G0 期细胞是肿瘤复发的根源。同时 G0 期细胞也是肿瘤化疗中的主要障碍，因为这部分细胞对化疗药物不敏感。3)无增殖能力细胞群 这类细胞由于没有增殖能力，因而无法进行分裂增殖，最后老化死亡。肿瘤细胞表现为不受约束而无限增殖。细胞从一次分裂结束到下一次分裂完成的过程称为一个细胞增殖周期。根据细胞内DNA含量变化可将增殖周期分为4期:G1期(DNA 合成前期)此期

3、主要为S期的DNA合成做准备；S 期(DNA 合成期)此期内一方面进行 DNA 的复制，另一方面进行 RNA 和蛋白质的合成；G2 期(DNA 合成后期)此期内 DNA 合成已经停止，但仍继续合成 RNA 和蛋白质；M 期(分裂期)M 期可分前、中、后、末 4 个时相，在此期内细胞分裂为两个子细胞，一部分子细胞进入增殖周期进一步增殖，另一部分子细胞储备于 G0 期。凡通过影响细胞周期的生化条件或细胞周期调控机制，抑制肿瘤细胞增殖，诱导细胞分化或致肿瘤细胞死亡的药物，都可发挥抗肿瘤作用。根据增殖周期中肿瘤细胞对抗肿瘤药物的敏感性，可将抗肿瘤药分为两大类:1)细 胞 周 期 非 特 异 性 药 物

4、(cell cycle nonspecific agents，CCNSA)对增殖周期中各期肿瘤细胞均有抑制或杀灭作用；有些药物宠辱不惊，看庭前花开花落；去留无意，望天上云卷云舒。洪应明人人好公，则天下太平；人人营私，则天下大乱。刘鹗甚至对 Go 期的肿瘤细胞也有一定的抑制或杀灭作用。烷化剂、铂类制剂和抗肿瘤抗生素等均为周期非特异性的抗肿瘤药物。此类药物对癌细胞作用强，杀伤力随剂量增加而成倍增加，剂量反应曲线近直线。2)细胞周期特异性药物(cell cycle specific agents，CCSA)本类药物仅对增殖周期中的某一期的肿瘤细胞具有抑制或杀灭作用。如甲氨蝶呤、阿糖胞苷、羟基脲等可以

5、抑制 DNA 合成，主要作用于 S 期的肿瘤细胞；长春碱和长春新碱等可以影响微小管蛋白的合成而阻止有丝分裂，主要作用于 M 期肿瘤细胞。此类药物对癌细胞作用一般较弱，需要一定时间才能发挥杀伤作用。小剂量时，杀伤力随剂量而增加，达到一定剂量后，效应不再增加。古之立大事者，不惟有超世之才，亦必有坚忍不拔之志。苏轼穷则独善其身，达则兼善天下。孟子二、常用肿瘤化疗药物（一）直接破坏 DNA 结构及功能的药物 一）烷化剂:1.氮芥类:氮芥 氧氮芥 甘露醇氮芥 苯丁酸氮芥 苯丙氨酸氮芥 美法仑 甲酰溶肉瘤素 抗瘤氨酸 甲氧芳芥 抗瘤新芥 硝卡芥 甲尿嘧啶氮芥 尿嘧啶氮芥 嘧啶苯芥 胸腺嘧啶氮芥 吲甲酸芥

6、磷雌氮芥 环磷酰胺 异环磷酰胺 附:美司钠 甘磷酰芥 2.亚硝脲类:卡氮芥 环己亚硝脲 甲环亚硝脲 嘧啶亚硝脲 哌啶亚硝脲 福莫司汀 雷诺司汀 牛磺莫司汀 葡糖氯乙亚硝脲 3.乙烯亚胺类:噻替哌 亚胺醌 三亚胺醌 卡波醌 三亚胺嗪 4.磺酸酯类:白消安 5.环氧乙烷类:二溴甘露醇 二溴卫矛醇 二去水卫矛醇 甲基化剂 丙卡巴肼 达卡巴嗪 六甲密胺 三甲密醇 酰化剂:乙亚胺 丙亚胺 乙双吗啉 二）起烃化作用的抗生素及植物药 穷则独善其身，达则兼善天下。孟子常将有日思无日，莫待无时思有时。增广贤文抗生素类:丝裂霉素 C 博来霉素 平阳霉素 博安霉素 匹来霉素 链褐霉素 新制癌素 哌嗪双酮 植物药:野

7、百合碱 三）与共价结合的金属化合物 顺铂 卡铂 环硫铂 异丙铂 奥沙利铂 四氯环己铂 增尼铂 依络铂 洛巴铂 萘达铂 （二）干扰核酸合成的药物 一）二氢叶酸还原酶抑制剂 甲氨蝶呤 氨蝶呤 乙基去氮氨蝶呤 三甲氧蝶呤 哌利特森 （二）脱氧胸苷酸合成酶抑制剂 氟尿嘧啶 脱氧氟尿苷 5去氧氟尿嘧啶 替加氟 优福啶 双呋啶 卡莫氟 依米替氟 卡培他滨 三）DNA 聚合酶抑制剂 阿糖胞苷 依诺他滨 安西他滨 双氟脱氧胞苷 四）抗嘧啶药 氮杂胞苷 脱氧氮杂胞苷 磷乙天冬氨酸 五、嘌呤核苷酸合成酶抑制剂 巯嘌呤 磺巯嘌呤钠 硫鸟嘌呤 8氮杂鸟嘌呤 氮唑硫代嘌呤 8重氮鸟嘌呤甲烷磺酸钠 克拉屈滨 氟达拉滨 喷

8、司他丁 谋事在人，成事在天！增广贤文勿以恶小而为之，勿以善小而不为。刘备净司他丁 六）核苷酸还原酶抑制剂 羟基脲 羟基胍 七）RNA 还原酶抑制剂 肌苷二醛 腺苷二醛 (三)干扰蛋白质合成的药物 一)影响氨基酸的供应 门冬酰胺酶 氧代赖氨酸 二)影响核蛋白体的功能 三尖杉酯碱 高三尖杉酯碱 三)影响微管蛋白质装配，影响有丝分裂进行 1.长春碱类:长春碱 长春新碱 长春花碱酰胺 长春瑞宾 长春地辛 2.秋水仙碱类 秋水仙碱 秋水仙胺 秋水仙酰胺 3.紫杉醇类:紫杉醇 紫杉特尔 4.其他:美登素 四)拓扑异构酶抑制剂 一)喜树碱类:羟基喜树碱 喜树碱11 拓扑特肯 伊立替康 二)鬼臼类:鬼臼乙叉甙

9、 鬼臼噻吩甙 鬼臼酰乙肼 (四)影响转录过程的药物 一）抗肿瘤抗生素 一)放线菌素类:放线菌素 D 放线菌素 C 新福霉素 人之为学，不日进则日退，独学无友，则孤陋而难成；久处一方，则习染而不自觉。顾炎武老当益壮，宁移白首之心；穷且益坚，不坠青云之志。唐王勃二)蒽环类:柔红霉素 去甲柔红霉素 二乙氧二酰氧柔红霉素 佐柔比星 依达比星 阿霉素 表阿霉素 吡喃阿霉素 阿克拉霉素 米托蒽醌 胺苯吖啶 比生群 吡咯蒽醌 三)光神霉素类:光辉霉素 色霉素 A3 橄榄霉素 二）其他:丙脒腙 (五)其他类型抗肿瘤药 抗癌锑 原卟啉钴 汞复宁 维丙肼 氯尼达明 乙酰葡醛酯 米特福辛 苏洛明 氯屈磷酸二钠 帕米

10、膦酸二钠 放射性磷酸钠 索布佐山 泡非美钠 培加帕加司 单克隆抗体 171A 血管紧张素 因卡膦酸二钠 伊班膦酸(六)影响体内激素平衡的抗癌药 一）雄激素及抗雄激素类 1.雄激素:丙酸睾酮 甲睾酮 氟羟甲睾酮 2.抗雄激素药:氟他米特 尼鲁米特 比卡他胺 二）雌激素及抗雌激素类 1.雌激素 己烯雌酚 溴乙酰己烷雌酚 2.抗雌激素类:托瑞米芬 萘氧啶 氨鲁米特 福美司坦 来曲唑 阿那曲唑 法屈唑 以铜为镜，可以正衣冠；以古为镜，可以知兴替；以人为镜，可以明得失。旧唐书魏征列传人人好公，则天下太平；人人营私，则天下大乱。刘鹗3.孕酮类 甲孕酮 甲地孕酮 氯地孕酮 四）促性腺激素释放素 亮丙瑞林 五

11、）肾上腺皮质激素类及抗皮质激素药 1.肾上腺皮质激素类 泼尼松 泼尼松龙 地塞米松 倍他米松 2.抗皮质激素药 六）其他 甲状腺激素 左旋多巴 甲麦角林 赛庚啶 (七)肿瘤治疗辅助用药 一）免疫增强剂 1.主要增强巨噬细胞吞噬功能药 干扰素 乙氨芴酮 卡介苗 肿瘤坏死因子 多抗甲素 短小棒状杆菌菌苗 假单胞菌制剂 溶血性链球菌 Su 冻干 A 群链球菌 2.主要增强细胞免疫功能药 转移因子 重组白细胞介素2 胸腺素 保尔佳 免疫核糖核酸 香菇多糖 高聚金葡素 左旋咪唑 二）防癌变及促分化药物 维甲酸 硫杂脯氨酸 三）升白药 丈夫志四方，有事先悬弧，焉能钧三江，终年守菰蒲。顾炎武人人好公，则天下

12、太平；人人营私，则天下大乱。刘鹗G-CSF GM-CSF 生白灵 小檗胺 四）止吐药 甲氧氯普胺 多潘立酮 恩丹西酮 格拉司琼 托品西琼 阿扎西琼 五）癌症增敏药 癌敏 六）防化疗保护剂 氨磷汀 (八)抗肿瘤中药制剂 一）具有抗癌作用的中药制剂 华蟾素注射液 去甲斑蝥素 苦参总碱 榄香烯乳 肿节风注射液 复方半边莲注射液 乌头注射液 得力生注射液 艾迪注射液 复方苦参注射液 白花蛇舌草注射液 亚砷酸注射液 参一胶囊(Rb3)平消片(胶囊)鸦胆子油乳剂 安替可 金龙胶囊 宫瘤清胶囊 金复康口服液 泰福康胶囊 软坚口服液 楼莲胶囊 回生胶囊 康力欣(胶囊)参莲胶囊 消症益肝片 威麦宁胶囊 金蒲胶囊

13、 河蚌滋阴胶囊 二）免疫增强剂 金克冲剂 参麦注射液 参芪扶正注射液 黄芪注射液 猪苓多糖 云芝糖肽 先天下之忧而忧，后天下之乐而乐。范仲淹勿以恶小而为之，勿以善小而不为。刘备云芝多糖 K 香菇多糖 金菌灵 扶正女贞素片 精黄芝口服液 回生口服液 三）升白类制剂 强力康冲剂 灵芝糖浆 生血宝 生白口服液 血生欣 生白片 复方皂矾丸 参芪片 爱福宁 良辰美景奈何天，便赏心乐事谁家院。则为你如花美眷，似水流年。汤显祖宠辱不惊，看庭前花开花落；去留无意，望天上云卷云舒。洪应明三、肿瘤治疗基础 1.肿瘤三大基本治疗手段:手术 化疗 放疗 单独、同时或序贯联合应用 2.肿瘤 TNM 分期 T:原发肿瘤的

14、范围(0、1、2、3、4)N:区域淋巴结转移情况(0、1、2、3)M:远处转移情况(0、1)3.计算体表面积 肿瘤给药使用体表面积计算，中国人计算公式(赵松山,1983):男性A 女性A 注:A:体表面积(m2)；H:身高(cm)；W:体重(kg)4.肿瘤病人体力状况评分标准 ECOG 计分 Karnofsky 计分 0 100 一切正常，无不适或病征 90 能进行正常活动，有轻微病征 1 80 可勉强进行正常活动，有一些症状或体征 70 生活可自理，但不能维持正常活动或工作 2 60 偶尔需要扶助，但大多数时间可以自理 50 需要别人的帮助或医疗护理 3 40 生活不能自理，需要特别护理或帮

15、助 人不知而不愠，不亦君子乎？论语人人好公，则天下太平；人人营私，则天下大乱。刘鹗30 生活完全不能自理，需住院，但无死亡危险 4 20 病重，需住院积极支持治疗 10 病危，濒临死亡 5 0 死亡 美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）5.肿瘤化疗疗效评定标准(WHO、NCI)6.抗癌药物毒副反应的分度标准(WHO)(0)常用化疗方案:参考书:姜文奇等主编 广东科技出版社 2003 版，每个肿瘤产品专员应熟悉便于与医生沟通。一寸光阴一寸金，寸金难买寸光阴。增广贤文其身正，不令而行；其身不正，虽令不从。论语四、常用肿瘤化疗方案 肿瘤

16、 药物 剂量 给药途径 给药时间 给药间隔 鼻咽癌 DDP 100mg/m2 ivgtt D1 3-4w 5-Fu 500mg/m2 Civ D1-5 3-4w DDP 20mg/m2 ivgtt D1-5 3-4w 5-Fu 375mg/m2 iv D1-5 3-4w CF 120mg/m2 ivgtt D1-5 3-4w 甲状腺癌 DDP 60mg/m2 ivgtt D1 3-4w ADM 40mg/m2 iv D1 3-4w 甲状腺片 120mg/m2 po 连服 每日 乳腺癌 CTX 600mg/m2 iv D1 4wX6 MTX 40mg/m2 iv D1,D8 4wX6 5-Fu

17、600mg/m2 iv D1,D8 4wX6 5-Fu 600mg/m2 iv D1 3wX4-6 ADM 50mg/m2 iv D1 3wX4-6 CTX 600mg/m2 iv D1 3WX4-6 CTX 600mg/m2 iv D1,D8 4w ADM 50mg/m2 iv D1 4w 5-Fu 600mg/m2 iv D1,D8 4w 谋事在人，成事在天！增广贤文海纳百川，有容乃大；壁立千仞，无欲则刚。林则徐 ADM 60mg/m2 iv D1 3wX4 CTX 600mg/m2 iv D1 3wX4 PTX(紫杉醇)135-175mg/m2 ivgtt D1 3w ADM 50mg/

18、m2 iv D1 3w PTX(紫杉醇)135-175mg/m2 ivgtt D1 3w 紫杉特尔 60-70mg/m2 ivgtt D1 3w NVB 25mg/m2 iv D1,D8 DDP 100mg/m2 ivgtt D1 Capecitabine 2500mg/m2/d po D1-14 3w Herceptin 4mg/mg,2mg/mg ivgtt D1 1w Tamoxifen 10mg Bid,po 每日 5Y Toremifene 60mg Qd,po Formestane 250mg IM D1 2w Letrozole Qd,po Anastrozole 1mg Qd,

19、po leuprolide sc D1 4w MPA 500mg/100mg Bid,po 3-6m MA 160mg Qd,po 以铜为镜，可以正衣冠；以古为镜，可以知兴替；以人为镜，可以明得失。旧唐书魏征列传古之立大事者，不惟有超世之才，亦必有坚忍不拔之志。苏轼 NSCLC MMC 8mg/m2 iv D1 3w VDS 5mg/m2 iv D1,D8 3w DDP 20mg/m2 ivgtt D1-5 3w VP-16/75mg/m2 ivgtt D1-5 3w Vinorelbine/25mg/m2 iv D1,D8 3w PTX/135mg/m2 ivgtt D1 3w Gemcit

20、abine/1g/m2 ivgtt D1,D8 3w Docetaxel/75mg/m2 ivgtt D1 3w DDP 80mg/m2 ivgtt D1 3w 食道癌 DDP 20mg/m2 ivgtt D1-5 3-4w 5-Fu 500mg/m2 ivgtt D1-5 3-4w DDP 80-100mg/m2 ivgtt D1 3-4w 5-Fu 500mg/m2 ivgtt D1-5 3-4w VDS 3mg/m2 iv D1,D5 3-4w PTX 175mg/m2 ivgtt D1 4w DDP 80mg/m2 ivgtt D1 4w 5-Fu 750mg/m2 ivgtt D1-

21、5 4w 肝癌 ADM 60mg/m2 iv D1 3w 5-Fu 1000mg/m2 TAI,TACE D1 4-8w EPI 60-80mg/m2 TAI,TACE D1 4-8w MMC 6-8mg/m2 TAI,TACE D1 4-8w CBP 300-400mg/m2 TAI,TACE D1 4-8w 百学须先立志。朱熹百学须先立志。朱熹 DDP 60-80mg/m2 TAI,TACE D1 4-8w 胃癌 DDP 80-100mg/m2 ivgtt D1 4w 5-Fu 500mg/m2 ivgtt D1-5 4w ELF VP-16 120mg/m2 ivgtt D1-3 3-4

22、w CF 200mg/m2 ivgtt D1-3 3-4w 5-Fu 200mg/m2 ivgtt D1-3 3-4w FAMTX 5-Fu 1500mg/m2 ivgtt D1 4W ADM 30mg/m2 iv D14 MTX 1500mg/m2 ivgtt D1 CF 15mg/m2 Im,q6hX8-12 MTX 后 6h ECF EPI 35mg/m2 iv D1 1w DDP 40mg/m2 ivgtt D1 CF 250mg/m2 ivgtt D1 5-Fu 425mg/m2 ivgtt D1 EAP ADM 20mg/m2 iv D1,D7 4w DDP 40mg/m2 ivg

23、tt D2,D8 VP-16 120mg/m2 ivgtt D4-6 卵巢癌 上皮性、性索间质性卵巢癌 CTX 750mg/m2 ivgtt D1 3w DDP(CBP)80mg/m2(AUC=6)腹腔滴注 D1 3w +/-BLM 40mg 腹腔滴注 D1 3w +/-HMM 50mg tid D2-11 PTX 135mg/m2 ivgtt D1 3w DDP(CBP)80mg/m2(AUC=6)腹腔滴注 D1 3w 大丈夫处世，不能立功建业，几与草木同腐乎？罗贯中大丈夫处世，不能立功建业，几与草木同腐乎？罗贯中 PTX 135mg/m2 腹腔滴注 D1 3w ADM 50mg/m2 iv

24、gtt D1 3w DOC 75mg/m2 ivgtt D1 3w DDP 75mg/m2 ivgtt D1 3w 卵巢恶性生殖细胞肿瘤 VCR m2 iv D1 3-4w BLM 40mg 腹腔滴注 D1 3-4w CBP AUC=6 腹腔滴注 D1 3-4W VP-16 100mg ivgtt D1-5 3-4W +BLM +CBP +vCR ACD ivgtt D1-5 3w CTX 5mg/kg ivgtt D1-5 3w POMB/ACE/PAV 忍一句，息一怒，饶一着，退一步。增广贤文大丈夫处世，不能立功建业，几与草木同腐乎？罗贯中五、常见化疗并发症和处理 并发症 主要处理方法 血

25、液系统毒性 粒细胞减少 G-CSF/GM-CSF 25g/sc 粒细胞输注 131010/次 贫血 EPO 50100g/kg,sc,3/w RBC 输注 200300ml/次 血小板减少 输注血小板 510U 胃肠道毒性 恶性、呕吐 5-HT3 受体拮抗剂-昂丹司琼、托烷司琼、格拉司琼 皮质激素-地塞米松 口腔粘膜炎 口腔清洁、局部止痛、粘膜保护剂-氨磷汀 腹泻 止泻药、补液、细胞保护剂-氨磷汀 皮肤毒性 药物外渗 停止输注、冷敷、普鲁卡因局部封闭等 神经毒性 停药、细胞保护剂-氨磷汀(长春碱类、铂类、阿糖胞苷、异环磷酰胺 氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、紫杉醇类)心脏毒性-蒽环类 限量、延长给药时间、

26、改变给药间隔时间 细胞保护剂-氨磷汀 肺毒性 停药、细胞保护剂-氨磷汀(博莱霉素、丝裂霉素、卡莫司汀)肝毒性 停药、给予保肝药物、支持疗法 非淡泊无以明志，非宁静无以致远。诸葛亮先天下之忧而忧，后天下之乐而乐。范仲淹 泌尿系毒性 铂类 生理盐水水化、细胞保护剂-氨磷汀 甲氨蝶呤 水化、碱化、利尿、甲酰四氢叶酸救援 化学性膀胱炎-环磷酰胺类 水化、利尿、巯乙磺酸钠、氨磷汀 过敏反应 左旋门冬酰胺酶 停药、肾上腺素、H1 受体拮抗剂 血浆扩容、2 受体兴奋剂、糖皮质激素 紫杉醇类 预防性应用糖皮质激素、H1 和 H2 受体拮抗剂 远期毒性 第二肿瘤发生 不育 致畸 六、放射治疗基础知识 1放射治疗

27、的物理学基础 电离辐射:电磁波:无线电波 微波 红外线 可见光 紫外线 X 射线和 射线 粒子辐射:电子 光子 中子 粒子 负介子 重粒子 一个光子的能量关系:E=hc/E:能量，h:Planks常数,C:光速,:波长.辐射产生直接或间接的电离作用。带电粒子直接电离。能量足够就直接破坏原子或分子结构，引起化学性和生物学性改变。电磁辐射和中子间接发生电离，它们被组织吸收后失去能量，产生快速运动带电粒海纳百川，有容乃大；壁立千仞，无欲则刚。林则徐万两黄金容易得，知心一个也难求。曹雪芹子而引起组织损伤。在电磁辐射中产生快速反冲电子。中子失去能量产生快速反冲光子、粒子和较重的核碎片。“光子”粒子 x

28、射线:高能带电粒子(一般为电子)撞击靶，并与原子或轨道电子发生反应而产生。射线:放射性元素不稳定的核衰变过程产生。组织中，x 射线和 射线发生作用方式:粘附散射、光电效应、康普顿效应、配对生成和光衰变。主要反应随所用射线能量而变化。放射治疗所用的能量主要产生康普顿效应:入射光子与一个外层轨道电子相互作用，入射光子的部分能量转移至该电子(康普顿电子)作为动能。康普顿电子然后与周围组织中的其它电子相互作用，剩余的能量由另一光子(散射光子)带走。康普顿效应与靶组织中的原子数量无关，主要取决于靶组织的电子密度。组织吸收量大致相同。诊断用 x 射线能量低，主要反应为光电效应。光电效应取决于原子数量。不同

29、组织在诊断性摄片上表现明显不同。光子、中子和其它种粒子与原子核发生反应，不与轨道电子发生作用。重粒子使致密电子的光子、中子和其它粒子的各种低能簇射发生位移，在短距离内积蓄大量能量(线性能量转移,LET)。光子和电子为低LET，重粒子为高 LET。辐射治疗分两类:近距离放射(brachytherapy):靶区外受照射量骤减。远距离放射(teletherapy):照射源和靶的距离 80-100cm，穿过靶的剂量均匀。I1/d2(I 照射强度，d 照射距离)好学近乎知，力行近乎仁，知耻近乎勇。中庸人之为学，不日进则日退，独学无友，则孤陋而难成；久处一方，则习染而不自觉。顾炎武2放射治疗的生物学基础

30、DNA 是致死性损伤的主要目标。其次是细胞膜和微管的损伤。射线直接或间接损伤 DNA 分子。高 LET 射线如中子和粒子直接作用为主。x 射线和 射线间接作用为主，大约 1/3 的损伤是反冲电子与靶分子直接作用的结果，其余损伤可能是反冲电子与水(占多数细胞的 70%左右)发生反应，产生自由基，后者作用于靶分子。多种物质可以改变自由基的寿命及其效应。亲电子分子如硝基咪唑可延长自由基寿命而增强射线效应(放射增敏作用)。自由基清除剂如巯基分子(氨磷汀)可以缩短自由基寿命而降低射线效应(放射保护作用)。DNA 损伤的可能机制 损伤的物理过程和生物学过程 辐射剂量:戈瑞(Gy):=1(J)/1(Kg).

31、(1)细胞存活曲线(L-Q 模式)剂量为 D 时细胞的存活率 S=e-D-D2/值 反映细胞的自我修复能力。射线敏感的肿瘤细胞的/值高于射线抵抗的肿瘤。低/值的肿瘤对每次的剂量和剂量率的依赖性高于射线敏感的肿瘤。存活曲线与细胞种类和肿瘤的内在敏感性有关，还受以下因素影响(4R):低氧细胞再氧化(Reoxygenation)亚致死性损伤的修复(Repair)细胞周期的再分布(Reassortment)新的细胞再增殖(Repopulation)(2)氧效应与再氧化 吾日三省乎吾身。为人谋而不忠乎？与朋友交而不信乎？传不习乎？论语先天下之忧而忧，后天下之乐而乐。范仲淹氧增加电离辐射的作用，程度因射线

32、种类而不同。氧通过射线产生的自由基加重细胞损伤。氧增比(OER):在有氧或乏氧条件下生相同生物学效应所需的剂量比。疏电离密度射线:x 射线和 射线 密电离密度射线:粒子 中电离密度射线:中子 低氧使肿瘤对放射线不敏感。肿瘤常常存在于低血流供应区域和低氧细胞。(3)修复 细胞暴露于一定量的照射可能有不受影响、死亡和修复等反应。不同正常组织和肿瘤的修补能力不同。慢反应组织修复缓慢，但修复比较彻底，如脊髓。快反应组织修复不彻底，如皮肤、粘膜和骨髓。多次小剂量分割照射对慢反应组织的损伤要比快反应组织小得多，在两次分割中间隔 6-8 小时，以便正常组织得以修复。(4)再分布 细胞在不同的增殖周期对放射敏

33、感性不同。在有丝分裂期(M 期)最敏感，在核酸合成期(S 期)敏感性最低。可能与自由基清除剂-巯基化合物有关，在 M 期最低，在 S 期最高。(5)再增殖 正常组织对损伤的反应是补充失活的肝细胞和加快细胞增殖周期。肿瘤放射治疗中也存在这种加速再增殖。(6)剂量、时间与分割 标准分割:5 次/周，剂量平均。超分割:每次剂量比常规剂量小，但次数增加。(100120 cGy,2 次/天)。加速分割:缩短总的治疗时间，每天多次照射,每次 150200 cGy.低分割:加大分割剂量，减少次数。3肿瘤放射治疗 丹青不知老将至，贫贱于我如浮云。杜甫宠辱不惊，看庭前花开花落；去留无意，望天上云卷云舒。洪应明

34、放射治疗是治疗恶性肿瘤的三大重要手段之一，原发肿瘤的局部控制是肿瘤治愈的先决条件。大约有60%-70%的恶性肿瘤病人需要接受放射治疗。根据肿瘤的生物学行为，一些肿瘤的治疗以放射治疗为主可达根治目的。对不宜手术、失去手术机会、手术后有肿瘤残留或可疑肿瘤残留者，接受放射治疗是肿瘤局部控制的重要选择。增加肿瘤靶区放射剂量，提高肿瘤局部控制率；降低肿瘤周围正常组织照射剂量，保存重要脏器正常功能；提高病人的生存质量，达到现代肿瘤治愈目标。由于计算机技术、医学影象技术和图像处理技术的发展，放射治疗设备不断更新。放射治疗的新技术包括立体定向放射治疗、三维适形放疗、调强放疗技术等。新放疗设备有医用电子直线加速

35、器，三维模拟定位机(CTSim)，三维放射治疗计划系统，呼吸门控系统等先进的放射治疗设备应用于各种肿瘤的常规放射、全身照射技术(TBI)、全身皮肤电子线照射(TSEI)、头部立体定向放射治疗、立体定向放射外科、体部肿瘤三维适形放射治疗等特殊放射治疗。立体定向放射治疗(SRT，X-刀)SRT 俗称 X-刀，包含立体定向放射外科(SRS)和立体定向分次放射治疗(SFRT)。SRS 是在常规外照射放射治疗的基础上，辅以精确的立体定位和聚束方法对颅内病变靶区进行多角度，非共面多弧度的聚束旋转，单次大剂量照射，形成了病变靶区的高剂量而其周围正常组织受量很少，达到损毁病变，同时有效地保护正常组织的目的。适

36、用于颅内动静脉畸形、脑功能性疾病、小于 3cm 的单发的脑转移瘤、脑膜瘤、听神经瘤等。SFRT 是利用 SRS 的定位、体位固定及治疗计划系统，根据肿瘤的生物学行为，给与分次照射适于术后残存的脑胶质瘤、转移瘤、垂体瘤、听神经瘤、脑膜瘤等。这种技术不仅可对颅内的一些病变进行治疗，还适于对颅外各个系统恶性肿瘤进行治疗。如鼻咽癌、肺癌、肺转移癌、肝癌、胰腺癌、腹、盆腔单发转移癌等等。有些病变可单独采用 SFRT 给与肿瘤根治，多数肿瘤需要与常规外照射配合，作为对肿瘤靶区追加剂量的一种有效手段。三维适形调强放射治疗(IMRT)IMRT 是指通过改变靶区内的射线强度，使靶区内的任何一点都能得到理想均匀的

37、剂量，同时还可按医生的要求将要害器官所受剂量限制在可耐受范围内，令靶区外紧邻的正常组织受量降到最低。这种理想志不强者智不达，言不信者行不果。墨翟一寸光阴一寸金，寸金难买寸光阴。增广贤文的剂量计算是通过具有逆向计算功能的三维治疗计划系统实现的，靶区的精确定位是实现 IMRT 的前提，是通过带有三维图像处理的 CT 模拟定位机实现的。立体定向伽玛射线全身放射治疗系统(全身刀)一种融合立体定向技术和外科技术于一体，以治疗体部疾病为主的立体定向放射治疗设备，它采用伽玛射线几何聚焦方式，通 过精确的立体定向，将经过规划的一定剂量伽玛射线集中射于预照靶点，一次性、致死性的摧毁靶点内的组织，以达到外科手术切

38、除或损毁的效果。由于射线采用旋转聚焦的方式，使射线经过人体正常组织只受到瞬时、几乎无伤害的照射，并且剂量锐减，因此其治疗照射范围与正常组织界限非常明显，边缘如刀割一样，人们形象的称之为伽玛刀。放射治疗的新技术 人体的呼吸和器官运动可引起肿瘤(靶区)及重要器官的移动，使其偏离照射视野，导致肿瘤的低剂量或重要器官的高剂量照射。针对这些问题，出现了 3 种新技术，包括控制等中心移位技术、呼吸门控技术和图像引导的放射治疗。(1)控制等中心移位技术 控制等中心移位技术分为在线修正和离线修正两种。线修正技术是在加速器治疗室内安装一台 CT，利用摆位时 CT 的数据来修正靶区的移动。离线修正是利用前若干次(

39、一般为 5 次)摆位时检测到的运动和摆位的系统误差，对肿瘤(靶区)中心的位置进行修正。(2)呼吸门控技术 呼吸门控技术分为被动呼吸门控和呼吸引导自控两种。被动呼吸门控技术通过控制患者某一时段的呼吸来进行照射。该技术要求患者的配合和治疗前的适当呼吸训练，同时要求患者能承受适当长时间的屏气动作。呼吸引导门控技术不要求患者屏气，检测的患者呼吸脉冲，实时地触发和引导治疗机的出束照射，或控制治疗床的运动，跟随肿瘤(靶区)的移动。(3)图像引导的放射治疗 图像引导的放射治疗也是目前放疗界最热门的话题，它包括 CT 的时序扫描和治疗机照射的时序控制两方面的内容，即除了考虑 CT 扫描的三维成像和加速器照射的

40、三维方向因素之外，还考虑了时序因素，因此，该技术又被称为四维放射治疗，相应的 CT 时序扫描也被称为四维 CT。CT 时序扫描通过截取患者在某一时段内不同时刻的 CT 扫描序列，利用三维重建技术，重建出该时段内肿瘤或重要器官三维图像随时间变化的序列。由于四维 CT 要求所用的螺旋 CT 必须具备薄层面、大覆盖面及快速扫描的能力，传统的单排螺旋 CT 显然不能满足要求。因此，国外放疗界目前普遍要求配备多层面扫描能力的螺旋 CT 作为模拟定位机。放疗界的一个很明显的趋势就是，CT 模拟机逐渐取代传统的模拟定位机。为适应适形调强放疗和图像引导的放疗的要求，越来越多的医院选择多层面的大孔径模拟定位机。

41、宠辱不惊，看庭前花开花落；去留无意，望天上云卷云舒。洪应明丈夫志四方，有事先悬弧，焉能钧三江，终年守菰蒲。顾炎武 在加速器方面，加速器的控制计算机利用兆伏级和千伏级锥形线束 CT 获得的肿瘤或重要器官的三维图像，然后对四维 CT 序列的三维图像进行比较后进行实时照射。兆伏级和千伏级锥形线束 CT 获取图像的基本工具是非晶硅平板探测器，这种探测器兼有分辨率高、灵敏度高及能响范围宽等特点，可以监测照射野的形状与位置。赛博刀(Cyberknife)系统是利用一台具有 6 个自由度的机械手系统，将一台 6 兆伏的单光子直线加速器抓在机械手中，在肿瘤处放置金属标志，在 X 线的定位系统的引导下，从非共面

42、的不同角度照射肿瘤。机械手臂非常灵活是该系统的突出特点。断层放射治疗 是 CT 介导的三维调强放射治疗，它将直线加速器和螺旋 CT 整合起来，使治疗计划、患者摆位和治疗过程融为一体。该技术实现了在治疗中以 CT 为基础的摆位。而且，与以往放射治疗不同的是，它用调强的扇形射线束，以螺旋旋转的方式以 360对肿瘤进行照射。2003 年 7 月开始应用。断层放射治疗系统旋转的机头装置类似于 CT 的环形机头，装有直线加速器和兆伏螺旋 CT。直线加速器产生单一能量的 6 兆伏 X 线，配有多叶光栅。首先是用螺旋 CT 是获取患者治疗体位的 CT 图像，由治疗 计划系统进行逆向治疗计划设计。直线加速器则

43、同 CT 一样进行旋转式治疗，同时，多叶光栅也在工作，治疗床自动向头侧移动以达到调强放射治疗目的。另外，治疗过程中穿过患者的射线可被 CT 探测器收集，通过反向投射计算，可以得出患者实际接受到的剂量分布，以便在下次治疗时对剂量做出调整。优势断层放射治疗是 CT 介导的螺旋式旋转的调强放射治疗。它能够治疗不同的靶区，从立体定向治疗小的肿瘤到全身治疗，均由单一的螺旋射线束完成。通过治疗前兆伏 CT 与计划比较一个连续的照射野，实时调整患者的治疗体位，最大限度地保证治疗体位和计划体位的重复一致性。通过每次治疗所得的兆伏 CT 图像，可以观察到肿瘤剂量分布及在治疗过程中肿瘤的变化，及时调整靶体积的治疗

44、计划。总之，断层放射治疗可提供高度精确的调强放射治疗和实时的位置、剂量验证，是影像介导放射治疗的典范。常规放射治疗的适应症(1)根治性放疗 当肿瘤较局限，或只有临近组织侵犯或淋巴结转移，且肿瘤对射线又较敏感时，放射治疗可作为根治性治疗手段。如鼻咽癌等头颈部肿瘤，肺癌，食管癌，淋巴系统恶性肿瘤，前列腺癌，宫颈癌等。早期乳腺癌可采用肿物局部手术切除配合根治性放疗，既保留了乳房外观和功能，又得到和根治术相同的疗效。志不强者智不达，言不信者行不果。墨翟丈夫志四方，有事先悬弧，焉能钧三江，终年守菰蒲。顾炎武(2)姑息性放疗 晚期肿瘤病人或因各种原因无法接受手术、化疗者可通过放射治疗，减轻症状，解除痛苦，延长病人的生命。放射治疗尤其对脑转移瘤，骨转移瘤的病人有明显的治疗效果。(3)术前放射治疗 术前放疗可提高肿瘤的切除率，减少术中肿瘤种植机会及术后复发率，适用于食管癌、喉癌、上颌窦癌、软组织肉瘤、直肠癌等。(4)术后放射治疗 对于肿瘤切除术后有残留，有淋巴结转移或有亚临床病灶存在可能的予以术后放疗，可提高肿瘤局部控制率。常用于脑瘤、食管癌、肺癌、乳腺癌、肾癌、软组织肉瘤等。(5)术中放射治疗 是在手术中，直接对准切除的瘤床进行一次大剂量的放疗，目的是减少术后复发率，及对可能切除不彻底的区域给与大剂量的杀伤。常用于胃癌、胰腺癌、直肠癌和脑瘤的治疗。