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1、河 北 省建设工程安全生产监督备案表河北省建设厅建设单位章年 月 日工程名称京华凤凰城商务俱乐部工程工程地点霸州市胜芳镇区结构形式砖混建筑面积10090.1平方米地下面积291.55层 数二层地下层数一层（局部）建筑高度14.30米造 价1100万元跨 度64.80米长 度100.20米联 系 人付长洲联系电话安全保证体 系性 别年 龄学 历职 务专 业安全培训情 况监理单位章年 月 日法人代表资质等级联 系 人联系电话地 址工地监理姓 名性 别年 龄学 历职 称职 称专 业安全培训情 况王艳东施工单位章年 月 日计划施工日 期自至资质等级壹级安全生产许可证编号（冀）JZ安许证字2005-4法
2、人代表王熙明项目经理王宝义联 系 人苗建柱联系电话公司地址廊坊市金光道47号公司电话现场安全保证体系人员名单姓 名性 别年 龄职 称职 务专 业安全生产考核合格证书编号王宝义男56经济师建造师、安全员建筑冀建安B（2006）杨建国男39工程师安全员建筑冀建安C（2009）徐国发男44工程师安全员建筑冀建安C（2009）分包企业情况企业名称资质类别资质等级安全生产许可证号负责人分包企业安全生产保证体系姓 名性 别年 龄职 称职 务专 业安全生产考核合格证书编号分包企业情况企业名称资质类别资质等级安全生产许可证号负责人分包企业安全生产保证体系姓 名性 别年 龄职 称职 务专 业安全生产考核合格证书
3、编号安全生产文明施工目标审查意见。上述内容符合安全生产文明施工目标。 年 月 日领导审核：符合安全生产文明施工目标 （公章） 年 月 日办理备案手续时应认真填写备案表并提供下列手续：1、办理职工意外伤害保险手续原件（审原件、留复印件）；2、中标通知书（审原件、留复印件）；3、总、分包单位建筑施工企业安全生产许可证（审原件、留复印件）；4、建筑施工企业的项目经理、专职安全员安全生产考核合格证书（押原件，人员数量符合相关规定）；分包企业的项目负责人、专职安全员安全生产考核合格证书（押原件）；5、建设单位、工程监理单位、建筑施工企业的项目安全生产保证体系；6、特种作业人员配备和持证上岗情况（证件登记表、证书审原件留复印件）；7、经企业技术负责人审查批准，总监理工程师审核签字盖章的安全技术措施及专项施工方案。危险性较大的专项施工方案要按规定提交专家论证材料或论证计划；8、安全防护用用具、机械设备和特种设备的配备情况（型号、出厂日期）；9、施工现场应急救援预案；10、中标文件中的安全防护、文明施工措施费报价清单或合同中相关内容，甲方按时拨付安全防护、文明施工措施费计划证明文件；11、企业注册地安全行政主管部门或代理银行出示的安全生产风险抵押金缴纳证明（审原件、留复印件）；12、安全生产文明施工目标及采取的措施（分省级文明工地、市级文明工地、合格工地三类）；13、其他相关材料。