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1、 编号：山西省建筑安全标准化工地申报表 申报单位： 山西建筑工程（集团）总公司（章） 申报日期： 2011年 11月 10日 项目名称： 泽州县高都镇保福村怡秀苑小区山西省建设厅制填 表 说 明一、申报单位从山西建设信息网（）下载申报表。二、纸质报表须使用计算机打印填报，要求认真填写、准确无误。三、山西省建筑安全监督站对申报表统一编号，该表一式四份，经各级监督管理机构审批后，省站留二份，各市安监机构留一份，施工单位留一份。四、此表是建筑安全标准化工地评审的必备条件；五、此表由申报单位填报，所有内容要如实填写，按监督管理权限逐级上报至山西省建筑安全监督站。 申报单位山西建筑工程（集团）总公司联系
2、人王林联系电话项目名称泽州县高都镇保福村1#4#住宅楼项目地址泽州县高都镇保福村施工许可证号安全监督备案登记号承包类型包工包料合同造价2701.79万元建筑面积28946.56结构类型砖混建筑高度21.9m建筑层数6+1层开工日期2011年4月1日完工日期2012年6月23日建设单位泽州县高都镇保福村村委项目负责人晋小旦联系电话监理单位泽州县建设监理中心项目总监段国斌联系电话设计单位泽州县建筑设计室项目负责人马成联系电话勘察单位山西远通地质工程有限公司项目负责人王安联系电话施工总承包企业单位名称法人代表联系电话山西建筑工程（集团）总公司张玉平安全生产许可证号项目经理项目技术负责人ZJ安许证字（
3、2008）韩执鹏焦香芳企业资质证号/等级项目安全员项目资料员A01-1671李波企业近三年受行政主管部门安全奖励情况序号年份获奖名称项目名称获奖时间发证机关 1、 2、 3、施工形象进度计划安排1、基础0.00 完成日期： 年 月 日2、工程主体 完成日期： 年 月 日3、外墙装修 完成日期： 年 月 日 项目主要管理人员及专职安全人员简况（可附表）姓名年龄职务安全考核合格证书编号发证时间发证机关施工现场特种作业人员简况（可附表）姓名年龄工种证书编号发证时间发证机关 地基处理、桩基工程施工单位单位名称安全生产许可证号资质证号/等级项目经理联系人联系电话项目技术负责人专职安全员发包单位劳务承包单位单位名称安全生产许可证号资质证号/等级项目经理联系人联系电话项目技术负责人专职安全员发包单位分包单位一单位名称法人代表联系电话安全生产许可证号资质证号/等级分包内容项目经理项目技术负责人项目安全员分包单位二单位名称法人代表联系电话安全生产许可证号资质证号/等级分包内容项目经理项目技术负责人项目安全员申 报 单 位 意 见项目部申报意见： 项目经理签名： 施工项目部（盖章）年 月 日公司审核意见： （盖章）年 月 日县（市、区）建筑安全监督机构意见：（章）年 月 日市（地）建筑安全监督机构意见：（章）年 月 日省建筑安全监督站意见：（章）年 月 日