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1、煤炭工业建设工程竣工验收备案表工程名称：建设单位：备案机关： 备案编号：备案日期： 年 月 日煤炭工业建设工程质量监督总站监制 工 程 竣 工 验 收 备 案 表工程名称工程地址工程规模工程类别结构类型可行性研究报告或规划许可证号开工报告或施工许可证号监督注册号单 位 名 称资 质 等 级项目负责人联系电话建设单位：勘察单位：设计单位：施工单位：监理单位：质量监督机构：备案理由： 本工程已按建设工程质量管理条例第十六条规定通过了竣工验收，条件具备，验收合格，备案资料齐全。现报送备案。建设单位负责人： （公章）报送时间： 年 月 日1竣工验收意见勘 察单 位意 见单位（项目）负责人： 年 月 日
2、（公章）设 计单 位意 见单位（项目）负责人： 年 月 日（公章）施 工单 位意 见单位（项目）负责人： 年 月 日（公章）监 理单 位意 见单位（项目）负责人： 年 月 日（公章）建 设单 位意 见单位（项目）负责人： 年 月 日（公章） 2竣工验收备案文件清单内 容份数验证情况备注1、工程竣工验收报告2、工程开工报告或施工许可证3、可行性研究报告或规划许可证及其设计（计划）批复文件4、设计文件审查结论（包括安全专篇审查）5、煤炭建设工程资料、技术资料、监理资料6、单位工程质量验收文件7、单位工程验收记录8、煤炭安全监察部门的验收结论9、消防、环保部门审核认可文件10、矿井、露天矿、选煤厂各
3、生产系统调试结果报告。11、其他文件备案意见本工程的竣工验收备案文件于 年 月 日收讫，经验证文件齐全。备案机关负责人经办人日期注：1、本表用钢笔、墨水填写；2、本表竣工验收文件清单如为复印件应加盖报送单位公章，并注明原件存放处；3、本表一式两份。一份由备案部门存档，一份建设单位存档；4、本表工程规模栏，矿井、选煤厂、电厂、水泥厂等工程为生产能力；建筑工程为平方米或立方米，其它工程为万元。3备案机关意见： （公章）经办人：年 月 日项目负责人：年 月 日矿区质监站负责人：年 月 日4基础工程验收记录建设单位名称朱集矿井建设项目部监理单位安徽华夏建设监理有限责任公司工程名称朱集矿井110KV变电
4、所施工单位安徽亚坤建设集团有限公司设计单位煤炭工业合肥设计研究院（矿井设计研究所）序号项 目份数施工单位自评情况监理（建设）单位验收记录1检验批验收记录合 格2图纸会审、设计变更、洽商记录合 格3原材料出厂合格证和进场复验报告合 格4施工实验记录合 格5见证检测报告 6施工记录（含新工艺、新材料）合 格7隐蔽工程验收记录合 格8质量问题、事故的处理方案和验收记录 9预制构件、预拌混凝土合格证合 格10地基基础检测报告 11轴线、标高、检查记录合 格12安全和功能检验（检测）记录 13防水效果检测记录 验收结论：参加验收单位施工单位项目经理质量检查员 年 月 日质量（技术）部门负责人 年 月 日
5、设计单位项目负责人 年 月 日监理单位总监理工程师 年 月 日建设单位项目专业负责人 年 月 日主体结构工程验收记录监督注册号 工程名称朱集矿井水泥库施工单位安徽亚坤建设集团有限公司技术负责人费贤权质量部门负责人 项目经理梁华俊技术部门负责人王振炳质量检查员陆科峰序号项 目份数施工单位自评情况监理（建设）单位验收记录1分项工程验收记录合 格2图纸会审、设计变更、洽商记录合 格3原材料出厂合格证和进场复验报告合 格4施工实验记录合 格5见证检测报告6施工记录（含新工艺、新材料）合 格7隐蔽工程验收记录合 格8质量问题、事故的处理方案和验收记录9垂直度、标高、测量记录合 格10沉降观测记录11安全和功能检验（检测）记录12实体观感质量验收合 格专业分项验收结论：主体分项验收结论：参加验收单位施工单位项目经理质量检查员 年 月 日质量（技术）部门负责人 年 月 日设计单位项目负责人 年 月 日监理单位总监理工程师 年 月 日建设单位项目专业负责人 年 月 日竣工资料审查意见表工程名称开工日期施工单位竣工日期设计工程内容：监理单位审查意见及签名处理情况单位工程负责人审查意见及签名处理情况部门负责人