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1、附件5危险化学品建设项目试生产(使用)方案备案表首次申请 延期申请项 目 名 称 申 请 单 位 经 办 人 联 系 电 话 填 写 日 期 年月 日浙江省安全生产监督管理局制单位名称单位地址邮政编码营业执照编号成立日期经济类型联系电话主要负责人安全负责人项目名称项目类型新建 改建 扩建 生产设施 储存设施 管道设施项目地址项目负责人联系电话项目总投资安全投资开工时间竣工时间项目安全条件审查意见书编号许可部门及许可日期项目安全设施设计审查意见书编号许可部门及许可日期试生产（使用）范围试生产(使用)方案论证情况拟定的试生产(使用)起止时间申请单位意见： 本单位已按照危险化学品建设项目安全监督管理
2、办法相关规定编制试生产（使用）方案，按照浙江省化工建设项目试生产安全管理规定（试行），已落实试生产前各项准备工作和各项安全措施，本单位具备保证本建设项目试生产过程安全运行的条件和措施。主要负责人： （申请单位盖章）（签字） 年月日危险化学品建设项目试生产(使用)方案认可表设计单位单位名称通讯地址经济类型联系电话邮政编码资质等级证书编号业务范围法定代表人项目负责人本单位承担建设项目设计任务名称、范围，对建设项目投入试生产（使用）的意见（包括建设项目是否按设计全部内容完成施工，建设项目是否具备试生产（使用）条件等）：负责人：（签字）（加盖公章处）年月日施工单位单位名称通讯地址经济类型联系电话邮政编
3、码资质等级证书编号业务范围法定代表人项目负责人本单位承担建设项目施工任务名称、范围，对建设项目投入试生产（使用）的意见（包括建设项目是否按设计全部内容完成施工，施工质量是否合格，建设项目是否具备试生产（使用）条件等）：负责人：（签字） （加盖公章处）年月日监理单位单位名称通讯地址经济类型联系电话邮政编码资质等级证书编号业务范围法定代表人项目负责人本单位承担建设项目监理任务名称、范围，对建设项目投入试生产（使用）的意见（包括建设项目是否按设计全部内容完成施工，施工质量是否合格，建设项目是否具备试生产（使用）条件等）：负责人：（签字）（加盖公章处）年月日企业主管部门和安监部门对试生产（使用）备案意见企业主管部门对试生产（使用）方案备案意见经办人： 负责人：（签字） （签字） 年 月 日（盖章）县（市、区）安全监管局对试生产（使用）方案备案意见经办人： 负责人：（签字） （签字） 年 月 日（盖章）市安全监管局对试生产（使用）方案备案意见经办人： 负责人：（签字） （签字） 年 月 日（盖章）浙江省安全生产监督管理局办公室 2013年8月26日印发