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1、附件3：绿色食品续展认证申请书申 请 人（盖章）申请日期 中国绿色食品发展中心填 写 说 明一、本申请书一式两份，一份留存省绿办，一份报送中国绿色食品发展中心。二、申请书的内容可打印或用蓝、黑钢笔或签字笔填写，语言规范准确、印章（签名）端正清晰。三、与续展产品相关表格及项目应如实填写，不得空缺；与续展产品无关表格及项目，请用“ / ”表示。四、申请书格式可从下载，用A4纸打印。五、本申请书由中国绿色食品发展中心负责解释。保证续展产品执行绿色食品标准和规范声 明我单位已充分了解绿色食品相关标准、技术规范、续展认证程序及标志管理等有关规定，自愿申请将 产品继续使用绿色食品标志商标。现郑重声明如下：
2、1.保证绿色食品续展认证申请书中填写的内容和提供的有关材料全部真实、准确，如有虚假成分，本单位愿承担法律责任。2.续展期间，保证严格按绿色食品相关标准、技术规范及标志管理要求组织生产、加工和销售。愿意接受中国绿色食品发展中心组织实施的认证检查和企业年度检查等监督管理工作，并接受中国绿色食品发展中心所作的决定。3.凡因产品质量问题给绿色食品事业造成的不良影响，愿接受中国绿色食品发展中心所作的决定，并承担经济和法律责任。法人代表（负责人）签字： 续展申请人(盖章) 年 月 日表一 续展申请人概况续展申请人英文名称详细地址邮 编联 系 人联系电话 传 真龙头企业国家级（ ）省级（ ）地市县级（ ）
3、其它（ ）年生产总值（万 元）出口量(万 吨)出口额（万 元）初次获证时间 年 月证书有效期 年 月至 年 月续展产品名称、产量及对应商标（若有变化请注明）：备注：若续展申请人名称、商标有变化，请提供当地工商行政管理部门出具的证明材料。表二 续展产品种植情况 1.产品（原料）品种是否发生变化？如变化，请描述变化的内容，并提供新品种的非转基因证明材料。2.种植基地（产地规模、范围等）是否发生变化？如变化，请描述变化的主要内容，并提供相关材料(如新的合同、基地和农户清单及公司对基地的管理制度等)。3.种植基地环境（大气、土壤、灌溉水）是否发生变化？如变化，请描述变化的主要内容，并提供有关环境监测材
4、料。4.种植规程是否发生变化？如变化，请描述变化的主要内容，并提供新的种植规程。5.农药使用情况是否发生变化？如变化，请描述变化的主要内容。6.肥料使用情况是否发生变化？如变化，请描述变化的主要内容。7.生产组织形式和管理制度是否发生变化？如变化，请描述变化的主要内容，并提供新的管理制度及相关材料。表三 续展产品养殖情况1.饲养（养殖）品种是否发生变化？如变化，请描述变化的主要内容。2.养殖规模、基地范围及环境（大气、养殖用水等）是否发生变化？如变化，请描述变化的主要内容，提供相关材料(如新合同、基地和养殖户清单样本、饲料来源及订购合同、环境监测报告等)。3.养殖规程是否发生变化？如变化，请描
5、述变化的主要内容，并提供新的养殖规程。4.饲料及饲料添加剂来源、配方是否发生变化？如变化，请描述变化的主要内容，并提供相关材料（如配方、合同、饲料标签等）。5.饲料加工地点、加工规程是否发生变化？如变化，请描述变化的主要内容，并提供相关材料（如加工规程、质量管理制度等）。6.常见疫病防治及兽（渔）药的使用是否发生变化？如变化，请描述变化的主要内容，并提供相关材料（如兽药标签等）。7.生产组织形式和管理制度是否发生变化？如变化，请描述变化的主要内容，并提供新的管理制度及相关材料。8.畜禽产品的屠宰场所是否发生变化？如变化，请提供加工用水监测报告、屠宰许可证、检疫制度、屠宰加工工艺及质量管理制度等
6、相关材料。表四 续展产品加工情况1.产量是否发生变化？如变化，请描述变化的主要内容，提供相关材料（如原料来源、订购合同等）。2.产品原料来源、成分配比、食品添加剂使用情况是否发生变化？如变化，请描述变化的主要内容，并提供相关材料（如原料合同、食品添加剂标签等）。3.产品加工工艺是否发生变化？如变化，请描述变化的主要内容，提供新的加工规程。4.加工地点是否发生变化？如变化，请描述变化的主要内容，并提供相关材料（如加工用水监测报告和质量管理制度等）。5.原料、半成品和产品的质检方式和质检制度是否发生变化？如变化，请描述变化的主要内容，并提供新的质检制度。6.加工质量管理制度是否发生变化？如变化，请
7、描述变化的主要内容，并提供新的质量管理制度。表五 续展产品包装、仓贮、运输情况1.产品包装材料和产品包装标签是否发生变化？如变化，请描述变化的主要内容，并提供新的包装标签设计样。2.原料收购制度和运输方式是否发生变化？如变化，请描述变化的主要内容，并提供新的管理制度。3.原料仓贮地点、方式是否发生变化？如变化，请描述变化的主要内容，并提供照片。4.产品仓贮地点、方式及管理制度是否发生变化？如变化，请描述变化的主要内容，并提供照片和新的管理制度。5.贮藏场所防鼠、防虫、防潮等措施及用药情况（种类、时间、用法）是否发生变化？如变化，请描述变化的主要内容。6.产品运输方式及质量管理制度（包括产品质量
8、追溯制度）是否发生变化？如变化，请描述变化的主要内容。附表一 续展产品农药、肥料使用情况作物（饲料）种植面积（亩）年产量（吨）收获时间主要病虫草害农 药 使 用 情 况农药名称剂型规格目 的使用方法每次用量(或浓度）使 用次 数使用时间安 全间隔期肥 料 使 用 情 况肥料名称肥料种类使用方法使用时间每次用量(千克/亩)备注：收获时间及农药使用情况请按不同茬口分别填写。附表二 续展产品养殖情况畜（禽、水）产品饲养（养殖）规模饲料及饲料添加剂使用情况成份名称比 例（%）年 用 量（吨）来 源兽（渔）药、疫苗、消毒剂使用情况药剂名称用 途使用时间使用方法使用量停药期备注：饲料及饲料添加剂使用情况应按畜(禽、水)产品不同饲养(养殖)阶段分别填写。附表三 续展产品加工情况产品名称年产量(吨)执行标准原 辅 料 使 用 情 况名 称比 例（%）年 用 量（吨）来 源食 品 添 加 剂 使 用 情 况名 称用 途比 例（）年用量（吨）来 源加工工艺基本情况工艺流程简图