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1、自主呼吸自主呼吸试验(3)(3)air负压负压2air正压正压3心功能心功能收缩功能：前负荷:心室舒张末容量后负荷:心室射血时的阻力心肌收缩力舒张功能舒张期心肌纤维的主动舒张能力心肌顺应性心室腔的特性4回心血流量回心血流量静脉回心血流量取决于静脉回心血流量取决于胸内压胸内压右房压右房压(Pra)静脉回流阻力静脉回流阻力(Rv)平均循环压力平均循环压力(MCP)电流电流=电压差电压差/电阻电阻静脉回流静脉回流(VR)=(MCP-Pra)/Rv5自主呼吸吸气相时自主呼吸吸气相时右室前负荷和每搏量都增右室前负荷和每搏量都增加加正压通气吸气相时正压通气吸气相时右室前负荷和每搏量都减右室前负荷和每搏量都
2、减少少6机械通气对右心影响右房右室腔静脉正压通气肺循环右房右室腔静脉自主呼吸肺循环7机械通气时机械通气时-静脉回心血流静脉回心血流胸内压上升胸内压上升右房压上升右房压上升MCPMCP和和PraPra压力梯度减少压力梯度减少回心血流量减少回心血流量减少自主呼吸时：回心血流量增加，右心前负荷增加自主呼吸时：回心血流量增加，右心前负荷增加8 CFNRight Atrial PressureVenous return/cardiac output-15-50510-10MCPvenous returnPoint of flow limitation CF2 CF10.51.01.52.0静脉回流与心输
3、出量静脉回流与心输出量9左心前负荷肺肺肺肺左房左房左室左室正压通气自主呼吸试验由于全身静脉回流增多自主呼吸试验由于全身静脉回流增多，左室前负荷增加，左室前负荷增加10左心后负荷左心后负荷取决于左室跨壁压Ptm左心室内压力(即外周动脉血压)心室周围压力(Ppl)11左心室跨壁压左心室跨壁压左心室内压力左心室内压力(即外周动脉血压即外周动脉血压)心室周围压力心室周围压力当存在气道狭窄或小气道痉挛时，当存在气道狭窄或小气道痉挛时，呼吸肌做功增加，胸内负压明显增大。呼吸肌做功增加，胸内负压明显增大。自主呼吸自主呼吸-吸气相吸气相12左室后负荷LV110LV 90100100-10+10胸内压自主呼吸正
4、压通气LVTM=110LVTM=90自主呼吸试验增加了左室后负荷自主呼吸试验增加了左室后负荷13机械通气对循环功能的影响机械通气对循环功能的影响胸腔内压升高-静脉回流减少-心脏前负荷减少-心输出量降低，血压降低机械通气使胸腔内压力增大，左室跨壁压减小-心脏后负荷降低 14自主呼吸试验时双心室交互作用R lungL lungLVRVLVRVSS全身静脉回流增多，右室后负荷增加可显著增加全身静脉回流增多，右室后负荷增加可显著增加SBT时右室容量，并通过双心室间的交互作用阻碍了左室时右室容量，并通过双心室间的交互作用阻碍了左室的舒张期充盈的舒张期充盈 15呼吸机的撤离呼吸机的撤离是一个将呼吸机的作功
5、逐渐向患者转移的过程良好的血流动力学、氧动力学和呼吸力学状态是顺利撤机的保障 在氧动力学和呼吸力学状态基本正常的情况下，血流动力学可能是导致撤机失败的关键因素16撤机程序17自主呼吸试验（SBT）运用T管或低水平支持的自主呼吸模式于接受有创机械通气的病人，通过短时间（30min2h）的动态观察，以评价患者完全耐受自主呼吸的能力18自主呼吸试验（SBT）T管：直接断开呼吸机，通过T管吸氧CPAP：压力一般设为5cmH2OPSV：支持压力一般设为5-8cmH2O 哪种SBT是理想的，尚存争议 有随机对照研究表明，三种方法在撤机和拔管成功率发面大致相当 另有研究显示T形管法的SBT失败率高于压力支持
6、法，可能是T形管增加了患者的呼吸功负荷 19自主呼吸试验（SBT）试验时，需动态记录患者的氧合、血流动力学、呼吸形式、精神状态和主观感受等指标，以此判断其能否达到试验成功的标准。SBT可为临床判断患者能否成功撤机提供信息，能耐受SBT的患者撤机成功率高20心肺交互作用原理伴随呼吸运动，胸腔内压（ITP）发生变化，导致心脏血流动力学发生变化撤机时，ITP瞬间由正压逆转为负压，右房压吸气相迅速降低，增加全身静脉回流，大量相对正压通气时的额外血容量短时间进入肺循环，胸腔内血容量及血管外肺水含量增加，构成了肺水肿的形成条件，直接影响撤机结局21SBT对心功能的影响胸腔内压下降，静脉回流增加，前负荷增加
7、；胸腔压力减小，左室跨壁压增加，后负荷增加。静脉回流静脉回流心室射血心室射血胸腔胸腔22心功能不全者心功能不全者SBTSBT后后PAOPPAOP增加增加 23撤机诱发肺水肿-心脏指数变化24PAOPPAOP增加，但增加，但COCO不增加不增加QPra25SBTSBT对心肌供血的影响对心肌供血的影响Fig.I Prevalence of ST-segment deviation.Proportionof subjects with ST-segment deviation during baselineventilation(n 24 of 43),during CPAP trial(n 7 o
8、f30),and after extubation(n 8 of 28).Heart Lung 2006;35:363373.26自主呼吸试验左室前负荷的增加顺应性的降低（心肌缺血，双心室的相互干扰）左室后负荷的增加左室充盈压升高27SBT对心、肺功能的影响通常发生在患有基础心血管疾病、心功能障碍、冠状动脉病变的患者，或高龄患者心功能不全时心输出量降低，氧输送减少，降低呼吸肌的血供和氧供，导致呼吸肌做功能力下降左心功能不全引起肺淤血，肺水肿及支气管黏膜肿胀，导致肺顺应性降低和气道阻力增加28小结SBT是正压通气向自主呼吸的转换过程SBT不仅对呼吸功能是考验SBT对患者心功能更是挑战SBT中前后
9、负荷的双重增加SBT肺血管阻力变化心肌顺应性的下降呼吸功耗的增加均加重心肌的耗氧量2930肺泡血管由于肺泡的扩张而受压肺泡血管由于肺泡的扩张而受压肺泡内低氧性肺血管收缩肺泡内低氧性肺血管收缩肺泡外血管随着肺容量的增加而减少了扭曲肺泡外血管随着肺容量的增加而减少了扭曲肺容量对右心后负荷的影响肺容量对右心后负荷的影响313233343536SBTSBT对心功能的挑战对心功能的挑战SBT是正压通气向自主呼吸的转换过程SBT心脏前负荷增加SBT后负荷增加SBT肺血管阻力变化SBT可有心肌血供变化37SBT对心功能的影响撤机对于患者是一次心脏的运动负荷试验自主呼吸时代谢增加使循环的负荷增加；膈肌收缩使血
10、液从腹腔转移至胸腔，回心血量增加；胸膜腔负压增加左心室后负荷心功能储备较差的患者，降低通气支持可诱发心肌缺血或心力衰竭38血浆蛋白浓度预测撤机失败心源性SBT失败特征：流体静力性肺水肿 低膨胀性液体从肺毛细血管中流向肺间质流出毛细血管的液体量较多可使得血浆蛋白和红细胞浓度增加39心源性心源性SBTSBT失败血浆蛋白浓度升高机制失败血浆蛋白浓度升高机制40心源性心源性SBTSBT失败血浆蛋白浓度升高失败血浆蛋白浓度升高41血浆蛋白浓度变化预测撤机性肺水肿血浆蛋白浓度变化预测撤机性肺水肿ROCROCSBT时血浆蛋白浓度变化预测撤机性肺水肿的曲线下面积时血浆蛋白浓度变化预测撤机性肺水肿的曲线下面积(
11、0.930.04)42血浆蛋白浓度上升超过6%，且HCT上升超过6.7%提示存在撤机相关肺水肿敏感性87%，特异性100%43多普勒超声心动图测定左心舒张早期（E）和晚期血流速（A）。E/A可用于估计左室充盈压二尖瓣环舒张早期峰值速度（Ea）反应心肌舒张情况与容量负荷无关44多普勒超声心动图SBT结束时E/A 0.95同时E/Ea 8.5 预测PAOP上升的敏感性为82%，特异性为91%，45心脏生物标记心脏生物标记B型利钠肽(BNP)是由心室心肌细胞应对心肌伸展增加反应而合成的多肽；左室的舒张和收缩功能不全均可导致高水平的BNP。46心脏生物标记心脏生物标记SBT前较高的BNP基础水平反应了
12、患者整体情况严重而难以耐受SBT；在实施SBT前后BNP并没有明显差异；血浆BNP水平预测SBT失败的ROC曲线下面积达0.89 0.04；临界值为275 pg/ml，诊断准确性为86%。在老年、脓毒症，肾功能不全以及肺动脉高压时血浆BNP也会升高。47治疗选择分析SBT失败原因。心血管对SBT的反应性。48针对前、后负荷前负荷过度增加时应考虑利尿。后负荷是主要机制时，应优先给予血管舒张药物而不是利尿剂。SBT过程中，一旦动脉收缩压显著升高即有给予血管舒张药物的理由。硝酸脂类即可降低左室后负荷和中心静脉容量（心脏前负荷），而且有利于缓解撤机失败机制之一的心肌缺血。49强心？不应使用1受体激动剂
13、诸如多巴酚丁胺，因为撤机相关的肺水肿很少因为心肌收缩力下降所致。SBT失败常伴随有内源性儿茶酚胺的释放增多。50评价心功能的指标超声心动图（EF，舒张功能）脑钠素（BNP）N端脑钠素前体NICO血流动力学监测PICCO指标（CI，GEDI，SVRI）Swan-Ganz热稀释导管指标临床症状51N端脑钠素前体(NTproBNP)N端脑钠素前体(NTproBNP)是反映心血管系统张力变化的敏感指标，对于诊断心力衰竭、冠心病慢性心衰、评价心功能水平及危险分层有重要价值52N端脑钠素前体(NTproBNP)不论机械通气的病因如何，心功能因素在撤机时都必须考虑 血浆NTproBNP水平可以预测撤机结局，
14、达到3 9145 ngL该截点值应对患者进行改善心功能的治疗，从而提高撤机成功率N端脑钠素前体对机械通气撤机结局的预测意义-中国危重病急救医学2010年8月第22卷第8期53撤机模式双水平气道正压（BIPAP）压力支持（PSV）成比例压力支持通气（PPS）PPS通气模式对心功能严重低下的机械通气患者血流动力学影响最小，较适用于作为该类患者的撤机模式 低辅助通气不同通气模式对心功能低下患者血流动力学的影响-中国危重病急救医学2006年6月第18期第6卷54撤机失败的原因神经系统因素呼吸系统因素代谢因素心血管因素心理因素尽管引起呼吸衰竭的病因不同，但心功能因素在撤机时都必须考虑 55小结在氧动力学
15、和呼吸力学状态基本正常的情况下，血流动力学可能是导致撤机失败的关键因素SBT对既往心血管疾病和高龄患者影响较大运用相关指标评价改善心功能可以提高撤机成功率56心输出量心输出量和射血量有关和心肌收缩力有关和血管阻力有关和胸内压有关和心率有关和心律有关57SBT对心功能的影响58右心导管右心导管-诊断撤机诱发肺水肿诊断撤机诱发肺水肿右心导管可测定PAOP，肺动脉压，右房压以及氧代谢参数。SBT过程中显著升高的PAOP值高度提示撤机诱发肺水肿的可能。撤机试验失败中PAOP的上升并不伴有心输出量的增加。心功能受损患者不能增加足够的心输出量和氧供以满足增加的氧耗量。59左心室跨壁压左心室跨壁压左心室内压力左心室内压力(即外周动脉血压即外周动脉血压)心室周围压力心室周围压力左心室的后负荷取决于左心室的跨壁压左心室的后负荷取决于左心室的跨壁压自主呼吸自主呼吸-吸气相吸气相60此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢