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1、分娩与神经损伤分娩与神经损伤Postpartum Lumbosacral Spine and Lower Extremity Nerve Injuries引子近年来关于产后的神经并发症的讨论相当多，给人第一印象 是与麻醉相关的“麻醉并发症”。事实上，与产科相关的神经并发症并不少见，国内相关的文献报道可谓凤毛麟角，而国外从十九世纪末开始就有学者在不同时期就产科相关的神经并发症问题进行关注及详尽的报道。产后神经损伤椎管内麻醉并发症分娩造成的损伤手术操作遗传性产后神经病其他因素 分娩造成的神经损伤 最早报道产后神经损伤 1878年 Winckle 1900年 Ernst 3.7%1906年 Hauc
2、h 4.7%1913年 Byrnes 1.74.7%1933年 Beattie 0.037%1946年 Cole 0.016%分娩与神经损伤 近年国外产后神经损伤发病率 0.008%0.5%0.006%0.92%前瞻性研究历时一年 6057名产妇 “Do you have any leg numbness or weakness?”Results Lab 0.98%No lab 0.22%P0.125(Fisher exact test)与分娩后神经损伤相关产时危险因素有：初产妇、第二产程延长、产钳或负压吸引分娩镇痛(P0.55)conclusion产后神经损伤的实际发病率是0.92%,要比先
3、前报道的发病率高得多;（2003年 Dr.Dar 前瞻性研究 分娩镇痛或剖宫产术后神经损伤发病率为0.57%)产后神经损伤的发病率比由椎管内麻醉引起的神经损伤发病率高?!Conclusion Cynthia A.Wong分析指出：其研究得出的产后神经损伤发病率比以往报道的高是由于以往发病率大多来源于回顾性的研究，而回顾性的研究有一定的局限性，如并不是所有的产后神经损伤都以诊断的形式记录在病历上。神经损伤机制 牵拉、压迫、血供减少 神经细胞轴突缺失、节段性脱髓鞘 常见产科神经损伤常见产科神经损伤股外侧皮神经损伤股外侧皮神经损伤 股外侧皮神经损伤临床表现临床表现临床表现以股外侧刺痛、灼烧、麻木和感
4、觉异常为主要表现，故又称感觉异常性股痛。股外侧皮神经损伤的常见病因常见病因：产前因素-妊娠、肥胖；分娩过程中-截石位过度屈曲、挤压、产妇主动用力时间过长使腹内压增加、长时间固定体位（分娩镇痛产妇）；剖宫产手术横切口过大、切口过度牵拉股外侧皮神经损伤预后 感觉异常性股痛的症状具有自限性，大多可自行缓解，应避免长时间站立，避免穿紧身衣裤。股神经损伤股神经损伤 股神经损伤临床表现:产妇产后往往表现为髂腰肌及股四头肌肌力减弱，患者坐位不能伸腿，直腿伸髋试验阳性，屈髋、屈膝无力，膝反射减弱或消失；腹股沟区或股前区感觉障碍。多数病人为一侧股神经损伤，有部分表现为双侧损伤。股神经损伤常见病因 许多学者认为分
5、娩时产妇截石位过度屈曲、外展使股神经于腹股沟韧带内受挤压至缺血损伤；过度的外旋、外展使股神经髂腰段过度伸展、拉伸，有尸检研究显示股神经髂腰段血供较股神经其他部分供血少，因此股神经过度拉伸时在髂腰段易受髂腰肌筋膜挤压。此外，手术损伤、自动拉钩的牵引也是股神经常见的损伤原因。股神经损伤预后 产后股神经损伤具自限性，通常于产后数周或数月内自愈。腓总神经损伤腓总神经损伤。腓总神经损伤临床表现多为患者单侧足下垂、小腿外侧和足背麻木或感觉缺失。腓总神经损伤病因 产妇截石位时腿架放置不当 分娩过程中助产士施压于产妇双膝协 助产妇向下用力腓总神经损伤预后腓总神经损伤症状可永久存在，但大多数患者症状可于6个月内
6、缓解或消失。足下垂 腰骶干损伤、坐骨神经损伤、腓总神经损伤均可造成足下垂。患足呈下垂、内翻状，不能主动背屈、外翻，小腿外侧和足背皮肤感觉减退或消失。足下垂的病因腰骶干神经损伤 胎儿巨大、胎儿先露异常、产钳助产、产妇骨盆形态异常都是造成腰骶干神经损伤的直接因素。坐骨神经损伤 发病机制不清，有学者认为与截石位使神经过度牵拉以及截石位的妇产科手术操作有关。腓总神经损伤 闭孔神经损伤闭孔神经损伤临床表现：闭孔神经损伤时患侧大腿不能内收、内旋、屈曲，并出现股内侧皮肤感觉障碍。闭孔神经损伤原因：1 截石位使闭孔神经离开闭孔时成角加重；2 闭孔神经进入小骨盆，沿骨盆侧壁前行，在穿越 骨盆边缘时易受胎头挤压或
7、产钳损伤；3 阴部神经阻滞造成血肿，血肿造成包裹其中的闭孔神经的挤压损伤。脊神经根损伤临床表现：下肢出现相应节段感觉异常、疼痛、麻痹、运动障碍、甚至截瘫等症状。脊神经根损伤病因椎管内麻醉椎间盘突出、破裂 妊娠期激素水平改变、脊柱负重增加、脊柱因隆起腹部而发生的强迫体位都是造成椎间盘突出及破裂的诱因。蛛网膜炎、脊髓或硬膜外肿瘤、外伤、感染、肌痉挛。遗传性产后神经病Hereditary neuropathy with liability to pressure palsies(HNPP)Hereditary neuropathy with liability to pressure palsies
8、(HNPP)28岁患者，2产程失败 改行剖宫产术（硬膜外麻醉）术后 右足下垂及右足麻木 数周开始好转，5月恢复随诊时病史提示 8年前左腿出现同样症状并伴左手感觉异常神经电生理检查（右上下肢感觉运动传导减弱)Hereditary neuropathy with liability to pressure palsies(HNPP)1947年 De Jong Dutch coal miner 3代 4人（relatives)常染色体显性疾病 诱因：神经局部受挤压、微小创伤 局部神经脱髓鞘Incidence of HNPP 0.016%脊髓血供有学者研究证实脊髓圆锥的双重供血作用。脊髓的血液供应，8
9、5%的人大根动脉起源于T9-L3，其上行对大部分脊髓供血，而起源于髂内动脉的分支较细，其损伤不会造成脊髓永久性损伤；另有15%的人人大根动脉起源于T5水平（即高位超始），且相对细小，而起源于髂内动脉的分支相对粗大，为脊髓下段供血。三 总结 在我国现代产科，关于产妇在分娩期的神经损伤的报道不多见，国外文献却有许多相关的报道。事实上，妊娠期和分娩期都有可能发生周围神经和神经干损伤，损伤可能由于胎头的压迫、产钳的使用、产妇下肢腿架安放不当；产妇截石位时双腿过度屈曲、外展、受挤压；血肿、剖宫产手术创伤等原因。并有无创伤原因可查的情况存在。启示 产妇截石位 分娩镇痛掩盖不适 改行剖宫产的产妇问产程 设想我国国情 人口大国-丰富的医疗资源 在我国自然分娩/分娩镇痛/剖宫产 三种分娩方式下产后神经损伤的发生率谢谢！谢谢！