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1、从指南到实践从指南到实践2007 ESH-ESC高血压指南解读高血压指南解读上海长征医院心内科上海长征医院心内科 廖德宁廖德宁有关高血压的争议有关高血压的争议Paul WhitePaul White（19311931）：高血压是一种不该干预的）：高血压是一种不该干预的血管代偿机制，降压没有好处，通常有坏处。血管代偿机制，降压没有好处，通常有坏处。William HayWilliam Hay：对于一个血压高的人来说，最危：对于一个血压高的人来说，最危险的就是发现了血压升高，因为总有一些愚蠢险的就是发现了血压升高，因为总有一些愚蠢的人于是就会试图去降低它。的人于是就会试图去降低它。Thomas G
2、illsThomas Gills（20052005）：高血压是一个有）：高血压是一个有许多病因引起的处于不断进展状态的心许多病因引起的处于不断进展状态的心血管综合征，可以导致心血管功能和结血管综合征，可以导致心血管功能和结构的改变构的改变争议之一：争议之一：高血压治疗是根据血压水平高血压治疗是根据血压水平还是根据心血管危险度？还是根据心血管危险度？高血压人群中，心血管危险与血压呈线性关高血压人群中，心血管危险与血压呈线性关系：系：JNC7JNC7根据血压水平：根据血压水平：1 1级高血压水平给级高血压水平给与单药治疗，与单药治疗，2 2级给与联合药物治疗。级给与联合药物治疗。正常血压人群中，心
3、血管危险与血压也呈线正常血压人群中，心血管危险与血压也呈线性关系：性关系：ESCESC争议之二：增龄的血压增高是否有临床争议之二：增龄的血压增高是否有临床意义？意义？增龄的血压增高：随着年龄的增长，主动脉僵硬度增龄的血压增高：随着年龄的增长，主动脉僵硬度增加，收缩期血压（增加，收缩期血压（SBPSBP）随之升高而舒张期血压）随之升高而舒张期血压（DBPDBP）相对正常）相对正常脉压脉压(PP)(PP)增大。美国增大。美国90%5590%55岁岁时正常的人群到时正常的人群到7575岁时会出现岁时会出现SBPSBP升高升高我国我国1007610076人心血管危险因素调查：人心血管危险因素调查：PP
4、PP 47mmHg47mmHg者脑者脑血管事件的发生率是血管事件的发生率是 40mmHg40mmHg者的者的5 5倍倍提示提示PPPP增增大是脑血管事件危险因素之一，大是脑血管事件危险因素之一，增龄性增龄性SBPSBP增高和增高和PPPP增大与心脑血管事件密切相关。增大与心脑血管事件密切相关。争议之三：高血压治疗的阈值、目标值争议之三：高血压治疗的阈值、目标值和测量值？和测量值？治疗高血压的阈值是多少？治疗高血压的阈值是多少？高血压治疗的目标值是多少？是否血压越高血压治疗的目标值是多少？是否血压越低越好？低越好？诊室血压、家测血压还是动态血压？诊室血压、家测血压还是动态血压？如何处理白大褂血压
5、、隐性高血压和临晨如何处理白大褂血压、隐性高血压和临晨高血压？高血压？争议之四：不同的降压药获益是否一致？争议之四：不同的降压药获益是否一致？降压药物降压的益处降压药物降压的益处降压药物降压以外的益处降压药物降压以外的益处降压药物的心血管危险？降压药物的心血管危险？2007 ESH/ESC高血压诊疗指南高血压诊疗指南诊断篇诊断篇诊断过程：诊断过程：高度重视危险因素高度重视危险因素不仅应根据高血压分级，还应根据总的心血管危险进行分不仅应根据高血压分级，还应根据总的心血管危险进行分类，类，重视危险因素重视危险因素、靶器官损害及伴随疾病或临床情况、靶器官损害及伴随疾病或临床情况治疗方案的选择依据初始
6、危险度治疗方案的选择依据初始危险度推荐将总的危险分类为低度、中度、高度和极度增加推荐将总的危险分类为低度、中度、高度和极度增加总的危险通常以总的危险通常以10年心血管事件的绝对危险表示。而年心血管事件的绝对危险表示。而年轻年轻患者以相对危险患者以相对危险(即即与人群的平均危险相比增加的程度与人群的平均危险相比增加的程度)指指导治疗可能更好导治疗可能更好不提倡严格苛刻地界定绝对危险之界值不提倡严格苛刻地界定绝对危险之界值血压水平的定义和分级血压水平的定义和分级分类分类理想血压理想血压正常血压正常血压正常高值正常高值1级高血压级高血压2级高血压级高血压3级高血压级高血压单纯收缩期高血压单纯收缩期高
7、血压(ISH)收缩压收缩压(SBP)120120129130139140159160179180140舒张压舒张压(DBP)80808485899099100109110 90和和和和/或或和和/或或和和/或或和和/或或和和/或或和和ISH(DBP 55岁；女性岁；女性 65岁岁)吸烟吸烟血脂异常血脂异常-总胆固醇水平总胆固醇水平 5.0 mmol/l(190 mg/dl)或：或：LDL-C 3.0 mmol/l(115 mg/dl)或：或：HDL-C：男性：男性 1.0 mmol/l(40 mg/dl)，女性，女性 1.7 mmol/l(150 mg/dl)空腹血糖：空腹血糖：空腹血糖：空腹
8、血糖：5.66.9 5.66.9 mmol/Lmmol/L(102125 102125 mg/dl)mg/dl)腹型肥胖腹型肥胖 腰围腰围 102 cm(男性男性)，88 cm(女性女性)早发早发CVD家族史家族史(发病年龄：男性发病年龄：男性 55岁；女性岁；女性 12m/s：大动脉硬度大动脉硬度 (老年老年ISH)ISH)踝踝-肱指数肱指数(ABI)：0.9提示外周动脉疾病提示外周动脉疾病慢性肾脏疾病和心血管事件慢性肾脏疾病和心血管事件0403020102.113.6511.2921.8036.606045-5930-4415-29160 mmHg 而而DBP较低较低(70 mmHg)-糖
9、尿病糖尿病-代谢综合征代谢综合征-3个个CV危险因素危险因素-1个下述亚临床器官损害：个下述亚临床器官损害：ECG提示提示LVH(尤其是负荷尤其是负荷ECG)或超声心动图提示或超声心动图提示LVH(尤其是向心性肥厚尤其是向心性肥厚)超声发现颈动脉壁增厚或有斑块超声发现颈动脉壁增厚或有斑块动脉硬度增加动脉硬度增加血清肌酐轻度升高血清肌酐轻度升高GFR估计值或肌酐清除率下降估计值或肌酐清除率下降微量白蛋白尿或蛋白尿微量白蛋白尿或蛋白尿-明确的明确的CV或肾脏疾病或肾脏疾病总的心血管危险分层总的心血管危险分层其他危险因素其他危险因素,OD或疾病或疾病正常血压正常血压 SBP 120129 或或DBP
10、 8084正常高值血压正常高值血压 SBP 130139 或或 DBP 85891级级HTSBP140159或或DBP 90992级级HTSBP 160179或或DBP 1001093级级HTSBP 180或或DBP 110无其他危险因素无其他危险因素平均危险平均危险平均危险平均危险危险低度增加危险低度增加危险中度增加危险中度增加危险高度增加危险高度增加1-2 个危险因素个危险因素危险低度增加危险低度增加危险低度增加危险低度增加危险中度增加危险中度增加危险中度增加危险中度增加危险极度增加危险极度增加 3个危险因素个危险因素,MS,OD或糖尿病或糖尿病危险中度增加危险中度增加危险高度增加危险高度
11、增加危险高度增加危险高度增加危险高度增加危险高度增加危险极度增加危险极度增加明确的明确的CV疾病或疾病或肾脏疾病肾脏疾病危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加血压血压(mmHg)SBP：收缩压：收缩压,DBP：舒张压：舒张压,CV：心血管，：心血管，HT=高血压，高血压，OD=亚临床器官损害，亚临床器官损害，MS：代谢综合征代谢综合征2007 ESH/ESC高血压诊疗高血压诊疗治疗篇治疗篇起始降压治疗根据起始降压治疗根据初始危险度初始危险度其他危险因素其他危险因素,器官损害器官损害(OD)或或疾病疾病无其他危险因
12、素无其他危险因素1-2 个危险因素个危险因素 3个危险因素个危险因素,OD或或 MS糖尿病糖尿病明确的心血管疾明确的心血管疾病或肾脏疾病病或肾脏疾病正常血压正常血压 SBP 120129 或或DBP 8084不需干预不需干预改变生活方式改变生活方式改变生活方式改变生活方式改变生活方式改变生活方式改变生活方式改变生活方式+立即药物治疗立即药物治疗3级高血压级高血压SBP 180或或DBP 110改变生活方式改变生活方式+立即药物治疗立即药物治疗改变生活方式改变生活方式+立即药物治疗立即药物治疗改变生活方式改变生活方式+立即药物治疗立即药物治疗改变生活方式改变生活方式+立即药物治疗立即药物治疗正常
13、高值血压正常高值血压 SBP 130139 或或 DBP 8589不需干预不需干预改变生活方式改变生活方式改变生活方式，改变生活方式，并考虑药物治疗并考虑药物治疗改变生活方式改变生活方式+药物治疗药物治疗改变生活方式改变生活方式+立即药物治疗立即药物治疗2级高血压级高血压SBP 160179或或DBP 100109改变生活方式，持改变生活方式，持续数周后，若血压续数周后，若血压未得到控制，则开未得到控制，则开始药物治疗始药物治疗改变生活方式，持改变生活方式，持续数周后，若血压续数周后，若血压未得到控制，则开未得到控制，则开始药物治疗始药物治疗改变生活方式改变生活方式+药药物治疗物治疗改变生活方
14、式改变生活方式+立立即药物治疗即药物治疗1级高血压级高血压SBP 140159或或DBP 9099改变生活方式，改变生活方式，持续数月后，若持续数月后，若血压未得到控制，血压未得到控制，则开始药物治疗则开始药物治疗改变生活方式，改变生活方式，持续数周后，若持续数周后，若血压未得到控制，血压未得到控制，则开始药物治疗则开始药物治疗改变生活方式改变生活方式+药物治疗药物治疗改变生活方式改变生活方式+立即药物治疗立即药物治疗治疗目标治疗目标主要目标主要目标：最大程度地降低长期心血管疾病的总体风险最大程度地降低长期心血管疾病的总体风险。需需要对升高的血压本身以及所有相关的可逆性危险因素进行治要对升高的
15、血压本身以及所有相关的可逆性危险因素进行治疗。疗。所有高血压患者应所有高血压患者应至少降至至少降至140/90 mmHg以下；如能耐受，以下；如能耐受，还应降至更低。还应降至更低。糖尿病和高危、极高危患者糖尿病和高危、极高危患者 如有相关临床如有相关临床疾病疾病(卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿)的患者的患者，目目标血压应至少降至标血压应至少降至130/80 mmHg以下以下。改变生活方式改变生活方式改变生活方式改变生活方式可降低血压或心血管风险：广泛认可：可降低血压或心血管风险：广泛认可：戒烟戒烟减重减重(及维持体重及维持体重)减少酒精过量摄入减少酒精过量
16、摄入 体育锻炼体育锻炼减少盐的摄入减少盐的摄入增加水果和蔬菜的摄入，减少饱和脂肪酸以及总脂肪的摄入增加水果和蔬菜的摄入，减少饱和脂肪酸以及总脂肪的摄入由于对生活方式措施的长期依从性低，加之降压疗效也有由于对生活方式措施的长期依从性低，加之降压疗效也有很大差异，因此应对接受非药物治疗的患者进行很大差异，因此应对接受非药物治疗的患者进行密切随访密切随访，以期在必要时及时开始药物治疗。以期在必要时及时开始药物治疗。降压药物的选择降压药物的选择强调首选某种药物进行降压的观念已经过时，因为为使血压强调首选某种药物进行降压的观念已经过时，因为为使血压降至目标水平，大多数患者需应用降至目标水平，大多数患者需
17、应用2种或更多种的药物。种或更多种的药物。然而有研究证实，在许多情况下某些药物无论作为起始治疗然而有研究证实，在许多情况下某些药物无论作为起始治疗抑或作为联合治疗的一部分均优于其他药物。抑或作为联合治疗的一部分均优于其他药物。CCB代谢综合征或糖尿病高危患者不应使用代谢综合征或糖尿病高危患者不应使用-阻滞剂，尤其是与阻滞剂，尤其是与噻嗪类利尿剂联合应用。噻嗪类利尿剂联合应用。降压药物的选择降压药物的选择降压降压作用应持续作用应持续24小时小时，可通过诊室或家中血压，可通过诊室或家中血压谷水平测量或动态血压监测对此确认。谷水平测量或动态血压监测对此确认。最好选择最好选择1天服用天服用1次、降压作
18、用持续次、降压作用持续24小时的药小时的药物，因为患者对这种简单治疗的依从性较好物，因为患者对这种简单治疗的依从性较好。应继续关注药物的应继续关注药物的副作用副作用，因为副作用是无依从，因为副作用是无依从性的首要原因。就副作用而言，尤其对不同的患性的首要原因。就副作用而言，尤其对不同的患者，各种药物均不相同。者，各种药物均不相同。降压治疗：降压治疗：2003年年 2007年年首选药物首选药物亚临床器官损害亚临床器官损害 LVH ACEI，ARB，CCB 无症状动脉粥样硬化无症状动脉粥样硬化 CCB，ACEI 微量白蛋白尿微量白蛋白尿ACEI，ARB 肾功不全肾功不全 ACEI，ARB临床情况临
19、床情况 ISH(老年人老年人)利尿剂，利尿剂，CCB 代谢综合征代谢综合征 ACEI，ARB，CCB 糖尿病糖尿病 ACEI，ARB 妊娠妊娠 CCB，甲基多巴，甲基多巴，BB 黑人黑人 利尿剂，利尿剂，CCB 青光眼青光眼BB ACEI 诱发的咳嗽诱发的咳嗽 ARB临床事件临床事件卒中病史卒中病史 任何一种降压药物任何一种降压药物心梗病史心梗病史 BB，ACEI，ARB心绞痛心绞痛 BB，CCB心衰心衰 利尿剂利尿剂，BB，ACEI，ARB，醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂房颤房颤 复发复发/预防预防ARB，ACEI 永久性永久性BB，非二氢吡啶类钙拮抗剂非二氢吡啶类钙拮抗剂快速型心律失常快速型心律
20、失常 BBESRD/蛋白尿蛋白尿ACEI，ARB，袢利尿剂袢利尿剂外周动脉疾病外周动脉疾病 CCB 降压治疗：降压治疗：2003 年年 2007年年首选药物首选药物各种降压药物的适应证之比较各种降压药物的适应证之比较噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂-阻滞剂阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂(二氢吡啶类二氢吡啶类)钙拮抗剂钙拮抗剂(维拉帕米维拉帕米/地尔硫卓）地尔硫卓）单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压(老年人老年人)心绞痛心绞痛单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压(老老年人年人)心绞痛心绞痛心衰心衰心肌梗死后心肌梗死后心绞痛心绞痛颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化黑人高血压黑人高血压心衰心衰LVH室上性心动过速室上性心动过速
21、快速型心律失常快速型心律失常 颈动脉颈动脉/冠状动脉粥样冠状动脉粥样硬化硬化青光眼青光眼妊娠妊娠妊娠妊娠黑人高血压黑人高血压各种降压药物的适应证之比较各种降压药物的适应证之比较ACE 抑制剂抑制剂血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂利尿剂利尿剂(醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂)袢利尿剂袢利尿剂心衰心衰心衰心衰心衰心衰终末期肾病终末期肾病左室功能不全左室功能不全心肌梗死后心肌梗死后心肌梗死后心肌梗死后心衰心衰心肌梗死后心肌梗死后糖尿病性肾病糖尿病性肾病糖尿病性肾病糖尿病性肾病蛋白尿蛋白尿/微量白蛋白尿微量白蛋白尿非糖尿病性肾病非糖尿病性肾病LVHLVH房颤房颤颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化代谢综合征
22、代谢综合征蛋白尿蛋白尿/微量白蛋白尿微量白蛋白尿ACE抑制剂诱发的咳嗽抑制剂诱发的咳嗽房颤房颤代谢综合征代谢综合征降压药物的绝对和相对禁忌证降压药物的绝对和相对禁忌证肾衰肾衰高钾血症高钾血症妊娠妊娠高钾血症高钾血症双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄妊娠妊娠血管神经性水肿血管神经性水肿高钾血症高钾血症双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄房室传导阻滞房室传导阻滞(2度或度或3度度)心衰心衰快速型心律失常快速型心律失常 心衰心衰外周动脉疾病外周动脉疾病代谢综合征代谢综合征糖耐量异常糖耐量异常运动员和体力活动较多的患者运动员和体力活动较多的患者慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病哮喘哮喘 房室传导阻滞房室传导阻滞(2度或度
23、或3度度)代谢综合征代谢综合征糖耐量异常糖耐量异常妊娠妊娠痛风痛风-阻滞剂阻滞剂噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂利尿剂利尿剂(醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂)血管紧张素血管紧张素1(AT1)受体阻滞剂受体阻滞剂ACE 抑制剂抑制剂钙拮抗剂钙拮抗剂(维拉帕米，地尔硫卓维拉帕米，地尔硫卓)相对禁忌证相对禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证钙拮抗剂钙拮抗剂(二氢吡啶类二氢吡啶类)20-15-10-5-0-*利尿剂利尿剂 -阻滞剂阻滞剂 钙拮抗剂钙拮抗剂 ACE抑制剂抑制剂 AT1受体阻滞剂受体阻滞剂荟萃分析荟萃分析Klingbeil A,Schmieder RE,Am J Med.2003;115:41-6 左室质量降低左
24、室质量降低(%)X+95%CI原发性高血压中原发性高血压中LVM的降低的降低单药治疗与联合治疗单药治疗与联合治疗任何单药治疗仅能使少数患者的血压达到目标水平任何单药治疗仅能使少数患者的血压达到目标水平。大多数患者须用大多数患者须用2种或种或2种以上的药物以使血压达到目标种以上的药物以使血压达到目标水平。水平。起始治疗可采用单药治疗或起始治疗可采用单药治疗或2种药物联合治疗种药物联合治疗(均为低剂均为低剂量量)，随后根据必要增加药物剂量或药物种类随后根据必要增加药物剂量或药物种类 对于血压轻度升高、总体心血管风险偏对于血压轻度升高、总体心血管风险偏“低或中等低或中等”者，者，可选择单药起始治疗可
25、选择单药起始治疗对于最初血压为对于最初血压为2-3级、或总体心血管风险级、或总体心血管风险“高或极高高或极高”者，最好选择者，最好选择2种药物低剂量联合作为起始治疗种药物低剂量联合作为起始治疗。单药治疗与联合治疗单药治疗与联合治疗固定联用固定联用2种药物可简化治疗，提高依从性。种药物可简化治疗，提高依从性。若联用若联用2种药物后血压仍未得到控制，则需要联用种药物后血压仍未得到控制，则需要联用3种或种或3种以上的药物。种以上的药物。无并发症高血压患者和老年人，通常应逐渐降压。无并发症高血压患者和老年人，通常应逐渐降压。而高危高血压患者，应将血压快速降至目标水平，起始治而高危高血压患者，应将血压快
26、速降至目标水平，起始治疗最好选择联合用药并快速调整剂量疗最好选择联合用药并快速调整剂量。不同种类降压药物之间的联合用药不同种类降压药物之间的联合用药噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂ACE 抑制剂抑制剂-阻滞剂阻滞剂血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂-阻滞剂阻滞剂实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。小小 结结高度重视危险因素，强调应根据血压和危高度重视危险因素，强调应根据血压和危险因素进行高血压危险度分层险因素进行高血压危险度分层治疗方案应根据初始危险度确定，强调
27、联治疗方案应根据初始危险度确定，强调联合治疗及方案优化合治疗及方案优化明确高血压治疗的阈值和目标值明确高血压治疗的阈值和目标值明确降压药物的降压作用最重要，降压药明确降压药物的降压作用最重要，降压药物降压外益处远小于其降压本身带来的好物降压外益处远小于其降压本身带来的好处，提出利尿剂和处，提出利尿剂和 阻滞剂的心血管危害阻滞剂的心血管危害Thank you!单药治疗与联合治疗策略单药治疗与联合治疗策略两者之间进行选择两者之间进行选择若未达到目标血压若未达到目标血压若未达到目标血压若未达到目标血压将既往用药将既往用药加至足量加至足量换用其他药物，换用其他药物，低剂量治疗低剂量治疗将既往联合用药加
28、至将既往联合用药加至足量足量增加第三种药物，增加第三种药物，低剂量治疗低剂量治疗23种药物联用，种药物联用，足量治疗足量治疗足量足量单药治疗单药治疗23种药物联用，足量治疗种药物联用，足量治疗血压轻度升高血压轻度升高低低/中度心血管风险中度心血管风险常规目标血压常规目标血压血压明显升高血压明显升高高高/极高心血管风险极高心血管风险较低目标血压较低目标血压低剂量单药治疗低剂量单药治疗2种药物联用，低剂量治疗种药物联用，低剂量治疗肾功能不全患者的降压治疗肾功能不全患者的降压治疗肾功能不全和肾功能衰竭与心血管事件发生风险极高有关。肾功能不全和肾功能衰竭与心血管事件发生风险极高有关。防止肾功能不全进展的两项基本要求：防止肾功能不全进展的两项基本要求：a)严格控制血压严格控制血压(1 g/d，则应则应更低更低)；b)降低尿蛋白水平，使其尽可能接近正常。降低尿蛋白水平，使其尽可能接近正常。为了达到目标血压，通常需要为了达到目标血压，通常需要联用联用多种降压药物多种降压药物(包括袢包括袢利尿剂利尿剂)。