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1、第四章-肺系疾病-咳嗽2、发病情况：本证一年四季均发病情况：本证一年四季均 可发生，而以可发生，而以冬春二季多见冬春二季多见，多数预后良好，部分可致反复发作，多数预后良好，部分可致反复发作，日久不愈。日久不愈。3、范围：急慢性疾病以咳嗽为主症者、范围：急慢性疾病以咳嗽为主症者 二、病因病机 外因：感受外邪外因：感受外邪内因：肺脾虚弱内因：肺脾虚弱 “脾为生痰之源，肺为贮痰之器脾为生痰之源，肺为贮痰之器”1感受外邪感受外邪 2痰热蕴肺痰热蕴肺 3痰湿蕴肺痰湿蕴肺 4肺气亏虚肺气亏虚5肺阴亏虚肺阴亏虚 总之，咳嗽病位主要在肺肺，常涉及脾，病机为肺失宣肃肺失宣肃所所致，分外感、内伤两大类。三、诊断
2、诊断要点鉴别诊断（一）诊断要点发病季节，诱因或先兆症状，发病季节，诱因或先兆症状，主症，体征，主症，体征，血象，病原学检查，血象，病原学检查，胸片胸片（二）鉴别诊断原发型肺结核原发型肺结核四、辨证论治 辨证要点治疗原则分证论治（一）辨证要点1辨外感、内伤辨外感、内伤 从病程的长短和表证的有无辨别。从病程的长短和表证的有无辨别。若外感咳嗽，则多起病急，病程短，若外感咳嗽，则多起病急，病程短，常有发热，鼻塞流涕等症；常有发热，鼻塞流涕等症；内伤咳嗽则起病多缓，病程较长，内伤咳嗽则起病多缓，病程较长，可有其他脏腑功能失调的证候而无表证。可有其他脏腑功能失调的证候而无表证。2辨寒热、虚实辨寒热、虚实
3、外感咳嗽属实证；外感咳嗽属实证；内伤咳嗽多属虚证或虚中挟实；内伤咳嗽多属虚证或虚中挟实；咳痰色白，舌淡红，苔白腻或薄白，咳痰色白，舌淡红，苔白腻或薄白，多属寒证；多属寒证；咳痰色黄，舌红苔黄或花剥，多属热咳痰色黄，舌红苔黄或花剥，多属热证。证。如痰湿咳嗽和痰热咳嗽的鉴别如痰湿咳嗽和痰热咳嗽的鉴别一般可从痰量及性状（色、形态、一般可从痰量及性状（色、形态、稀稠）及全身症状来考查，痰白质稀稠）及全身症状来考查，痰白质稀、易咯出为痰湿，痰黄质稠、不易咯出稀、易咯出为痰湿，痰黄质稠、不易咯出为痰热。但小儿多不会咯痰，医者可从咳为痰热。但小儿多不会咯痰，医者可从咳嗽时痰响的程度，是否容易嗽出来体会，嗽时
4、痰响的程度，是否容易嗽出来体会，如咳嗽时痰响清亮、松活、易嗽出，多为如咳嗽时痰响清亮、松活、易嗽出，多为痰湿；咳嗽时痰响重浊、紧闷、不易嗽痰湿；咳嗽时痰响重浊、紧闷、不易嗽出，多为痰热。并结合小儿舌象、全身症出，多为痰热。并结合小儿舌象、全身症状，就可以辨别痰热与痰湿。状，就可以辨别痰热与痰湿。（二）治疗原则 宣降肺气宣降肺气外感咳嗽者，治以疏散外邪、宣通肺气；外感咳嗽者，治以疏散外邪、宣通肺气；内伤咳嗽者，分而治之，或清肺化痰，或内伤咳嗽者，分而治之，或清肺化痰，或燥湿化痰，或健脾补肺，或养阴润肺等法燥湿化痰，或健脾补肺，或养阴润肺等法。（三）证治分类外感咳嗽外感咳嗽 风寒咳嗽风寒咳嗽 风热
5、咳嗽风热咳嗽 内伤咳嗽内伤咳嗽 痰热咳嗽痰热咳嗽 痰湿咳嗽痰湿咳嗽气虚咳嗽气虚咳嗽 阴虚咳嗽阴虚咳嗽 风寒咳嗽风寒咳嗽证候证候 咳嗽频作、声重，咽痒，咳痰稀咳嗽频作、声重，咽痒，咳痰稀白，鼻流清涕，或恶寒无汗，发热头痛。白，鼻流清涕，或恶寒无汗，发热头痛。全身酸痛，舌淡红苔薄白，脉浮紧或指纹全身酸痛，舌淡红苔薄白，脉浮紧或指纹浮红。浮红。治法治法 疏风散寒，宣肺止咳。疏风散寒，宣肺止咳。方药方药 金沸草散加减。金沸草散加减。加减加减 若外寒重者，加荆芥、防风、若外寒重者，加荆芥、防风、麻黄等；麻黄等；咳重者，加杏仁、桔梗、枇杷叶等；咳重者，加杏仁、桔梗、枇杷叶等；痰多者，加陈皮、茯苓；痰多者，
6、加陈皮、茯苓；咽喉肿痛，声音嘶哑，口干口渴，外寒里咽喉肿痛，声音嘶哑，口干口渴，外寒里热甚者，用杏苏散加鱼腥草、黄芩、大青叶清热甚者，用杏苏散加鱼腥草、黄芩、大青叶清热与散寒同治。热与散寒同治。风热咳嗽证候证候 咳痰不爽，痰黄粘稠，不易咯出，咳痰不爽，痰黄粘稠，不易咯出，口渴咽痛，鼻流黄涕，或有发热恶风，口渴咽痛，鼻流黄涕，或有发热恶风，头痛微汗出，舌红，苔薄黄，脉浮数或头痛微汗出，舌红，苔薄黄，脉浮数或指纹浮紫。指纹浮紫。治法治法 疏风清热，宣肺止咳。疏风清热，宣肺止咳。方药方药 桑菊饮加味。桑菊饮加味。方中桑叶、菊花、薄荷、连翘辛凉方中桑叶、菊花、薄荷、连翘辛凉透表，疏风清热，杏仁、桔梗宣
7、肺化痰，透表，疏风清热，杏仁、桔梗宣肺化痰，苇根、甘草清热生津。苇根、甘草清热生津。加减加减 咳嗽严重者，合麻杏石甘汤增强咳嗽严重者，合麻杏石甘汤增强宣肺化痰之功；宣肺化痰之功；发热甚者，加石膏、鱼腥草、黄芩、栀子发热甚者，加石膏、鱼腥草、黄芩、栀子清热解毒；清热解毒；咳甚痰多者，酌加前胡、瓜蒌壳、竹沥、天竺咳甚痰多者，酌加前胡、瓜蒌壳、竹沥、天竺黄、葶苈子、车前子等清热化痰；黄、葶苈子、车前子等清热化痰；喉核赤肿甚者，加牛蒡子、射干解毒利咽；喉核赤肿甚者，加牛蒡子、射干解毒利咽；烦躁，夜间哭闹者，加钩藤、蝉蜕熄风镇惊；烦躁，夜间哭闹者，加钩藤、蝉蜕熄风镇惊；风热夹湿证，加薏苡仁、半夏、橘皮宣
8、肺燥湿。风热夹湿证，加薏苡仁、半夏、橘皮宣肺燥湿。痰热咳嗽证候证候 咳嗽痰多，色黄粘稠难咯，咳嗽痰多，色黄粘稠难咯，甚者喉间痰鸣或伴发热口渴，烦躁不安，甚者喉间痰鸣或伴发热口渴，烦躁不安，小便黄少，大便干燥，舌红苔黄，脉滑数小便黄少，大便干燥，舌红苔黄，脉滑数或指纹青紫。或指纹青紫。治法治法 清肺化痰止咳。清肺化痰止咳。方药方药 清金化痰汤加减。清金化痰汤加减。本方栀子、黄芩、知母清热泻肺，本方栀子、黄芩、知母清热泻肺，瓜蒌、桑白皮、浙贝母、橘红化痰降气，瓜蒌、桑白皮、浙贝母、橘红化痰降气，茯苓健脾化痰，麦冬、桔梗、甘草润肺化痰。茯苓健脾化痰，麦冬、桔梗、甘草润肺化痰。加减：加减：咳痰多者，酌
9、加瓜蒌皮、胆南星、咳痰多者，酌加瓜蒌皮、胆南星、葶苈子、清肺涤痰；葶苈子、清肺涤痰；痰中带血，烦躁易怒，加黛蛤散、郁金痰中带血，烦躁易怒，加黛蛤散、郁金疏肝泻火；疏肝泻火；大便干结者，加全瓜蒌、大黄，或一捻金清大便干结者，加全瓜蒌、大黄，或一捻金清热通腑；热通腑；心烦口渴者，加石膏、竹叶清心除烦；心烦口渴者，加石膏、竹叶清心除烦；鼻血者，加牡丹皮、白茅根凉血止血。鼻血者，加牡丹皮、白茅根凉血止血。痰湿咳嗽证候证候 咳嗽重浊，痰多，色白清稀，咳嗽重浊，痰多，色白清稀，喉间痰声辘辘，胸闷纳呆，困倦乏喉间痰声辘辘，胸闷纳呆，困倦乏力，舌淡红，苔白腻，脉滑。力，舌淡红，苔白腻，脉滑。治法治法 燥湿化痰
10、止咳。燥湿化痰止咳。方药方药 三拗汤合二陈汤加减。三拗汤合二陈汤加减。方中麻黄、杏仁、白前宣降肺气，二方中麻黄、杏仁、白前宣降肺气，二陈汤健脾燥湿。陈汤健脾燥湿。加减：加减：痰多者，加苏子、白芥子、车前子痰多者，加苏子、白芥子、车前子涤痰肃肺；涤痰肃肺；胸闷不适，咳痰不爽，加枳壳、桔梗宽胸胸闷不适，咳痰不爽，加枳壳、桔梗宽胸化痰；化痰；寒湿较重，痰白清稀，舌苔白滑甚者，加干寒湿较重，痰白清稀，舌苔白滑甚者，加干姜、细辛温肺化痰；姜、细辛温肺化痰；久病脾虚甚，面白少华，神疲乏力者，加党久病脾虚甚，面白少华，神疲乏力者，加党参、白术益气健脾；参、白术益气健脾；食少纳呆，加山楂、神曲消食理脾。食少纳
11、呆，加山楂、神曲消食理脾。气虚咳嗽证候证候 咳而无力，痰白清稀，面色苍白，咳而无力，痰白清稀，面色苍白，气短懒言，语声低微，自汗畏寒，舌淡气短懒言，语声低微，自汗畏寒，舌淡嫩，边有齿痕，脉细。嫩，边有齿痕，脉细。治法治法 健脾补肺，益气化痰。健脾补肺，益气化痰。方药方药 六君子汤加味。六君子汤加味。加减：加减：气虚重者，加黄芪、黄精；气虚重者，加黄芪、黄精；咳重痰多者，加杏仁、川贝、炙枇杷叶；咳重痰多者，加杏仁、川贝、炙枇杷叶；食少纳差者，加焦山楂、神曲。食少纳差者，加焦山楂、神曲。阴虚咳嗽证候证候 干咳无痰，少痰或痰粘难咯，或干咳无痰，少痰或痰粘难咯，或痰痰中带血，口咽干燥，喉痒，声音嘶哑，
12、手中带血，口咽干燥，喉痒，声音嘶哑，手足心热或潮热盗汗，足心热或潮热盗汗，舌红少苔或花剥，脉舌红少苔或花剥，脉细数或指纹紫。细数或指纹紫。治法治法 养阴润肺，兼清余热。养阴润肺，兼清余热。方药方药 沙参麦冬汤加减。沙参麦冬汤加减。方中用沙参、麦冬、玉竹养阴清方中用沙参、麦冬、玉竹养阴清肺，桑叶清散肺热，扁豆、甘草甘缓和中肺，桑叶清散肺热，扁豆、甘草甘缓和中 加减：加减：低热不退者，加石斛、地骨皮、低热不退者，加石斛、地骨皮、阿胶养阴清热；阿胶养阴清热；久咳痰粘者，重用麦冬，加川贝久咳痰粘者，重用麦冬，加川贝合泻白散养阴清肺；合泻白散养阴清肺；兼胃阴不足，食少纳差者，加山楂、石斛生津兼胃阴不足，
13、食少纳差者，加山楂、石斛生津养胃。养胃。五、其他疗法中成药针灸疗法 六、预防与调护 1注意气候变化，防止感冒。2避免刺激咽喉部的食物、带壳海鲜、和其他因素，如过多哭闹、喊叫、烟尘刺激等。3外感初起，少食生冷瓜果、肥甘厚味的食物，以防加重咳嗽。勿食辛辣香燥食品，以防燥伤肺阴。适当休息，多饮开水。思考题1、痰热咳嗽的证治方药?第三节第三节 肺炎喘嗽肺炎喘嗽概述病因病机诊断辨证论治其他疗法预防与调护一、概述1、概念概念：肺炎喘嗽是以发热、咳嗽、痰壅、气急、鼻煽，甚者张口抬肩，呼吸困难，面色苍白，口唇青紫为主要临床特征的一种小儿时期常见的肺系病证。是一种外感热病，以痰热炽盛，闭阻于肺，肺失宣降为病机特
14、点。“炎”是“炽”、“焰”、“焚”的含义 中医肺炎是指肺热较甚2、历史记载（1）病名首见于清谢玉琼麻科活人全书气促发喘鼻煽胸高（2）全幼心鉴“马脾风”马脾风 是指婴幼儿时期急发伴发热之暴喘3、发病情况 肺炎喘嗽好发于婴幼儿，四季均 可罹患，冬春两季多见。4、预后 早期、及时治疗，预后良好。病情较重，或失治误治，可发生心阳虚衰和 内陷厥阴的变证，甚至死亡。年龄幼小，体质虚弱，常反复发作，迁延难愈。二、病因病机 肺炎喘嗽多在气温骤变之时。感受外邪，邪从皮毛或口鼻而人，外邪犯肺所致；或先遭其他外感热病，如麻疹、顿咳等，热邪犯肺；或在病变过程中复感外邪，邪气闭肺均可发为本证。1感受外邪，邪气闭肺 2邪
15、热炽盛，热邪闭肺 变证(1)心阳虚衰 (2)邪陷厥阴 3正虚邪恋 肺炎喘嗽有外邪闭肺、热邪炽盛闭肺及正虚邪恋等不同阶段，而热邪炽盛，闭阻于肺是本证的基本病机及传变的中心环节。轻：心气不足 重：心阳虚衰 血脉瘀滞邪（痰）热闭肺 邪陷厥阴 心阳虚脱 肺胃阴虚 肺脾气虚 痊愈死亡风寒闭肺风热闭肺其他疾病传变三、诊断诊断要点鉴别诊断诊法提示（一）诊断要点1、起病较急，有发热、咳嗽、气急、鼻煽、痰鸣等症，或有轻度发绀。2、病情严重时，常见喘促不安，烦躁不宁，面色苍白，口唇青紫发绀，或高热不退。3、新生儿患肺炎时，常以不乳，精神萎靡，口吐白沫等症状为主，而无上述典型表现。4、肺部听诊可闻及固定的中细湿罗音
16、，常伴干罗音，如病灶融合，可闻及管状呼吸音。5、胸部X线检查可见肺纹理增多、紊乱，肺部透亮度降低或增强，可见小片状、斑片状阴影，或见不均匀的大片阴影。6、实验室检查（1）血象检查有助于诊断，若为细菌性，则白细胞总数和中性粒细胞增高，甚至可见核左移，胞浆中可见中毒颗粒；病毒性则白细胞总数正常或降低，有时可见异型淋巴细胞。（2）病原学检查：细菌培养、病毒分离和鉴别，可获得相应的病原学诊断，病原特异性抗原或抗体检测常有早期诊断价值。（二）鉴别诊断1咳嗽 以咳嗽为主症，可见发热，但无气喘、鼻煽。肺部听诊可闻及 不固定的中湿啰音。2哮喘 以咳嗽气喘，喉间痰鸣，呼气延 长，反复发作为主症，常不发热。肺 部
17、听诊以哮鸣音为主。（三）诊法提示 1注意患儿年龄特点与临床表现的关系。2注意询问与观察发热、咳嗽、喘急、鼻煽等症状、体征的轻重程度及对药物或其他治疗的反应。3注意观察患儿神色、呼吸、心率、肺部体征、指纹部位、口唇爪甲颜色、囟门状态、肝脏大小等。对小婴儿尤其要注意观察呼吸频率及节律。4注意作血象、胸部X线、痰培养和血气分析等检查。四、辨证论治辨证要点 治疗原则 证治分类（一）辨证要点1辨常证、变证 根据呼吸频率和节律、心率快慢、唇甲颜色、肝脏大小及是否有神昏抽搐等辨别。2辨热重、痰重 根据发热高低、喉问痰鸣的轻重、呼吸喘急的程度辨别。（二）治疗原则开肺化痰，止咳平喘开肺化痰，止咳平喘（三）分证论
18、治变证 1心阳虚衰 2邪陷厥阴 常证 1风寒闭肺 2风热闭肺 3痰热闭肺 4毒热闭肺 5阴虚肺热 6肺脾气虚风寒闭肺证候证候 恶寒发热，无汗，呛咳不爽，呼吸气急，痰白而稀，口不渴，咽不红，舌质不红，苔薄白或白腻，脉浮紧或指纹浮红。证候分析证候分析 多见于发病初期，常在寒冷季节发生。风寒犯肺而致。此期一般比较短暂，小儿患病病情多变，易于化热。本证以口不渴，咽不红，舌质不口不渴，咽不红，舌质不红，苔薄白或白腻，脉浮紧或指纹浮红，苔薄白或白腻，脉浮紧或指纹浮红红为辨证要点。治法治法 辛温宣肺，化痰止咳。方药方药 华盖散加减。方中麻黄、杏仁散寒宣肺；荆芥、防风解表散寒；桔梗、白前宣肺止咳；苏子、陈皮化
19、痰平喘。加减加减 恶寒重者，加桂枝、白芷；痰多，苔白腻者，加半夏、莱菔子；表寒里热，用大青龙汤。风热闭肺证候证候 初起发热恶风，咳嗽气急，痰多，痰粘稠色黄，口渴咽红，舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮数。重证见高热烦躁，咳嗽微喘，气急鼻煽，喉中痰鸣，面色红赤，便干尿黄，舌红苔黄脉滑数，指纹紫滞。证候分析证候分析 风热犯肺，肺气失宣。则发热重恶寒轻，鼻塞流涕。邪热循经，上熏咽喉，则喉核赤肿。邪热重者，闭塞于肺，则咳嗽，喘急，鼻煽并见。风热在表，故舌红苔薄白或黄，脉浮数或指纹青紫。本证以发热、咳嗽、气喘兼有风热表证为辨证要点。治法治法 辛凉宣肺，清热化痰。方药方药 银翘散合麻杏石甘汤加减。方中麻黄疏风宣肺
20、开闭，石膏清泻肺热，杏仁降气化痰，炙甘草生津和中。合银翘散辛凉解表，清热解毒。加减加减 发热甚者，重用石膏，加鱼腥草、黄芩、栀子清热解毒；咳甚痰多者，加前胡、瓜蒌、竹沥、天竺黄清热化痰；喉核赤肿甚者，加牛蒡子、射干解毒利咽；舌苔黄厚腻，湿热明显者，合上焦宣痹汤化湿宣肺。痰热闭肺 证候证候 发热烦躁，咳嗽喘促，呼吸困难，气急鼻煽，喉间痰鸣，口唇紫绀，面赤口渴，胸闷胀满，泛吐痰涎，舌红苔黄，脉弦滑。证候分析证候分析 热痰闭肺，痰重于热，故咳嗽痰多，喉间痰鸣，呼吸急促，泛吐痰涎，发热。痰浊中阻，故胸闷纳呆。本证以发热、发热、咳嗽痰多，气急鼻煽咳嗽痰多，气急鼻煽为辨证要点。治法治法 清热涤痰，开肺定喘
21、。方药方药 五虎汤合葶苈大枣泻肺汤 加减。方中五虎汤清热宣肺开闭，葶苈大枣泻肺汤清热泻肺涤痰。加减加减 咳嗽痰多，喉间痰鸣者，加车前子、浙贝、鲜竹沥以清热涤痰，宣肺降逆；脘腹胀满，食少纳呆，舌苔黄腻者，合千金苇茎汤清热利湿；发热甚者，加黄芩、栀子、虎杖清热泻火。毒热闭肺 证候证候 高热持续，咳嗽剧烈，气急鼻煽，甚至喘憋，涕泪全无，鼻孔干燥如煤烟，面赤唇红，烦躁口渴，溲赤便秘，舌红而干，苔黄腻，脉滑数。证候分析证候分析 热邪炽盛，闭阻于肺，故见壮热不退，咳嗽剧烈，喘急鼻煽。邪热伤津，热扰心神，则溲赤，烦躁口渴。肺与大肠相表里，肺气闭塞，大肠传导失司，故便秘。唇红咽红，舌红苔黄，脉数或指纹青紫均为
22、热邪炽盛之象。本证以发热甚，咳嗽气喘重，舌红苔黄，脉数或指纹青紫而无表证为辨证要点。治法治法 清热解毒，泻肺开闭。方药方药 黄连解毒汤合三拗汤加减。加减加减 热甚者，加黄芩、栀子增强清热解毒之功；咳甚痰多者，加前胡、瓜蒌、竹沥、天竺黄清热化痰；咳嗽痰多者，加车前子、葶苈子、桑白皮泻肺涤痰；大便干结者，加大黄，或一捻金清热通腑。阴虚肺热证候证候 病程较长，低热盗汗，干咳无痰，面色潮红，舌红少津，舌苔花剥、苔少或无苔，脉细数或指纹紫。证候分析证候分析 因久热久咳，耗伤肺阴，导致低热不退，口于口渴，面色潮红，盗汗。阴津受损，肺失滋养，故咳嗽少痰。唇红舌红少苔而干，或舌苔花剥，脉细数为阴虚有热之象。本
23、证以干咳少痰，舌红少苔或花剥为辨证要点。治法治法 养阴清肺，润肺止咳。方药方药 沙参麦冬汤加减。方中沙参、麦冬、玉竹养阴润肺，桑叶清肺化痰止咳，天花粉养阴清热生津，生扁豆、甘草护正和中。加减加减 低热不退者，加知母、地骨皮、黄芩、鳖甲退虚热；久咳痰粘者，重用麦冬，加泻白散养阴清肺；多汗加煅龙骨、煅牡蛎、五味子；偏胃阴不足，食少纳差者，加山楂、石斛生津养胃。肺脾气虚证候证候 低热起伏不定，面色少华，动则汗出，咳嗽无力，食少，大便稀溏，神疲乏力，舌淡，脉细无力或指纹淡红。证候分析证候分析 久咳不愈，耗伤肺脾，肺气虚弱，则咳嗽痰多。脾虚不运，则食少纳差，大便稀溏。肺脾气虚，表卫不固，故自汗。治法治法
24、 补肺健脾，益气化痰。方药方药 人参五味子汤加减。方中人参、白术、茯苓、甘草健脾益气，化痰宣肺，五味子养阴敛肺。加减加减 咳嗽痰多者，去五味子，加法半夏、陈皮、杏仁燥湿化痰宣肺；大便稀溏者，加山药、扁豆健脾止泻；食欲不振，腹部胀满者，加山楂、建曲消积和胃；汗多易感冒者，加黄芪、防风、浮小麦以益气固表。心阳虚衰证候证候 突然呼吸急促，心悸心慌，烦躁不安，面色苍白，口唇发绀，四肢厥冷，肝脏增大，舌紫暗，苔白，脉细弱而数。证候分析证候分析 肺气严重闭塞，肺失朝百脉之功能，累及于心，血脉瘀阻，心肺相互影响，宗气生成不足，故突然呼吸急促，心悸心慌，烦躁不安。血脉瘀滞，则口唇发绀。心阳虚衰，不能温养颜面四
25、肢，则面色苍白，四肢厥冷。肝藏血，血郁于肝，则见肝脏增大。舌紫暗，苔白，脉微急促为心阳虚衰之象。本证以突然出现面色苍白，紫绀，四肢不温或厥冷，肝大，脉西弱急数为辨证要点。治法治法 温补心阳，救逆固脱。方药方药 参附龙牡救逆汤加减。方中人参大补元气，制附子回阳救逆，龙骨、牡蛎潜阳敛汗，白芍、甘草和营护阴。加减加减 若痰热实证兼见心气不足，出现呼吸、脉率偏快，口唇发绀，四肢不温者，须扶正祛邪，在清热涤痰，宣肺开闭的同时，佐加红参补益心气；神疲乏力，唇红舌红，少苔，气阴两虚者，加生脉散益气养阴；口唇发绀者，加红参、红花、葶苈子益气化瘀，涤痰平喘。邪陷厥阴证候证候 壮热烦躁，四肢抽搐，神昏谵语，颈项强
26、直，两目上视，舌红绛，指纹青紫，可达命关，或透关射甲。证候分析证候分析 热邪炽盛，内陷心包，或热痰蒙蔽心包，则出现壮热不退，神志昏迷。热邪炽盛，引动肝风，则四肢抽搐，颈项强直，两目上视。舌红苔黄，脉数为邪热炽盛之证。本证以病情突然加重，病情突然加重，壮热，烦躁，壮热，烦躁，神昏，抽搐神昏，抽搐为辨证要点。治法治法 平肝熄风，清心开窍。方药方药 羚角钩藤汤合牛黄清心丸加减。方中羚角、钩藤平肝熄风，茯苓安神定志，白芍、甘草、生地滋阴缓急。牛黄清心丸清热泻火。加减加减 壮热不退者，加石膏、黄芩、栀子清热解毒；四肢抽搐者，加蝉蜕、僵蚕、全蝎熄风止痉；高热神昏者，合紫雪丹清热开窍；神昏痰多者，加胆南星、
27、郁金、天竺黄清热化痰开窍；大便干结者，加大黄或合一捻金清热通腑。六、其他疗法 1中成药 超声雾化吸入 用鲜竹沥水适量制成雾化液吸入，每次吸10分钟，每日12次，用于痰热闭肺证。2拔罐疗法 取穴肩胛骨双侧下部，用拔罐法每次510分钟，每日1次。用于肺部啰音长期不消者，多用于年长儿。3外治疗法 4针灸疗法5西医治疗（1）病因治疗（2）心力衰竭的诊断和治疗（3）糖皮质激素的应用七、预防与调护1保持室内清洁和空气流通。2保持安静，定时翻身拍背，必要时 吸痰。3发热时以流质、半流质饮食为宜，给予 富有营养的清淡食品，忌食油腻及刺激 食品，以防助热生痰。思考题1、痰热闭肺可能会出现哪些症状？试给出治法和代
28、表方剂和药物。2、新生儿患肺炎可能有哪些表现？第五节第五节 哮哮 喘喘概述病因病机诊断辨证论治急症处理其他疗法预防与调护一、概述1、概念：小儿哮喘是以反复发作，喘促气急，喉间痰吼哮鸣，呼气延长，甚至不能平卧，呼吸困难，张口抬肩，摇身撷肚，唇口青紫为主要特征的肺系疾病。哮是指声响，喘是指气息。2、历史记载：汉张仲景在金匮要略一书中有“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”的记载。元朱丹溪在丹溪心法喘论中首先记载了哮喘的病名，谓：“哮喘专主于痰。”并主张在哮喘发作期以攻邪为主，未发之时则以扶正为主。3、发病情况：本病各年龄阶段均可发生，初发年龄以16岁多见，大多在3岁以内起病。青春期以前患者男女之
29、比为2：1，成年期则无性别差异。4、预后：本病经积极治疗，随着年龄的增长，可逐渐痊愈。但若失于防治，可屡发屡止，甚至遗患终身。5、范畴 支气管哮喘 喘息性支气管炎 其他二、病因病机 1主因 素体肺、脾、肾不足，导致 痰饮内伏是哮喘发作的主因。2外因（诱因）感受外邪，接触发物，情志失调或劳倦过度，是哮喘发 作的诱因。3发病诱因触动伏痰，痰气搏结，阻塞气 道则发病。外邪或刺激物先天禀赋后天疾病影响肺脾 水湿代谢失调 夙根 久病伤肾 肾 饮留痰生 （伏痰留饮）虚 正虚痰阻 缓解期 发作期犯肺 痰气交阻气道 哮喘发作 寒哮 肺 热哮 气动 久病 痰升 伤肾为何部分患儿哮喘缠绵难愈？哮喘主因是素体肺、脾
30、、肾不足，导致痰饮内伏，在诱因作用下，致痰气交阻，阻塞气道，反复发作不已。由于本病伏痰难去，外邪难防，发物难明，尤其是素体肺、脾、肾不足的体质状态难于调理，致使哮喘缠绵，难以根治。三、诊断 诊断要点鉴别诊断诊法提示（一）诊断要点 1常突然发病，发作之前，多有喷嚏、咳嗽等先兆症状。发作时喘促，气急，喉间痰鸣，咳嗽阵作，甚者不能平卧，烦躁不安，口唇青紫。2有反复发作的病史。发作多与某些诱发因素有关，如气候突变，受凉受热，进食或接触某些过敏物质等。3多有婴儿期湿疹史，家族哮喘史。4发作时两肺听诊可闻及哮喘音，以呼气时明显，呼气延长。支气管哮喘 如有继发感染，可闻及湿罗音。5一般情况下，支气管哮喘的白
31、细胞总数正常，嗜酸性粒细胞可增高；伴肺部细菌感染时，白细胞总数及中性粒细胞均可增高。（二）鉴别诊断1咳嗽以咳嗽为主症，但无喉间痰鸣，呼气急促，甚至呼吸困难等症，肺部听诊无满布哮鸣音。2肺炎喘嗽以发热、咳嗽、喘急、鼻煽为主要临床特征，但无突发突止的特点，肺部听诊以细湿啰音为主。（三）诊法提示 1注意询问患儿家族史及个人病史，如湿疹史、哮喘史、过敏史等。2注意了解患儿哮喘发作及加重的诱因，有无伴随发热胸闷，咳痰心悸，汗出头昏等症状。了解既往发作的治疗情况及对药物的反应。3注意望患儿神色、唇甲颜色等。4注意闻患儿的呼吸声、呼吸频率和节律，注意呼吸困难的类型及心脏和腹部体征。5结合血象、胸部X线和肺功
32、能测定等检查。或皮肤过敏试验、血清特异性IgE，或痰或鼻分泌物的细胞分析。四、辨证论治 辨证要点 治疗原则 辨证论治（一）辨证要点1辨发作期和缓解期 2发作期重点辨寒热 3缓解期重点辨脏腑1、辨发作期和缓解期 出现本病的主症即为发作期；主症消失即为缓解期。2、辨寒热 根据喉间痰鸣声，面、唇、咽的颜色，舌脉结合二便分辨。若咳嗽气紧，喉间痰声低沉，咯白色泡沫痰，形寒肢冷，大便溏薄，唇舌咽色淡，苔白，属寒证；若喉间痰声高吭，咯黄色泡沫痰，大便干燥，面、唇、咽、舌红，脉数者，属热证。3、辨脏腑 根据缓解期临床表现，辨在肺、在脾、在肾或肺脾同证、脾肾同证、肺脾肾同证。哮喘缓解后，若自汗出，面色咣白，反复
33、感冒诱发哮喘，属肺气虚；若咳痰多，食少便溏，面色少华，属脾气虚；若动则气短，尿床或夜尿增多，生长发育迟缓，属肾气虚；若自汗出，反复感冒，痰多便溏，属肺脾气虚；若痰多便溏，动则气短，面色咣白，夜尿增多，生长发育迟缓，则属脾肾两虚；若汗出易感，痰多便溏，动则气短，生长发育迟缓，属肺脾肾同病。（二）治疗原则 哮喘发作期以化痰降气平喘为主。若发作期，正虚痰阻者，则佐以扶正，标本兼治。缓解期以补益肺脾肾为主，治以补肺固表，健脾化痰或补肾纳气。（三）辨证论治发作期 缓解期 寒性哮喘 肺脾气虚 热性哮喘 脾肾阳虚 外寒内热 肺肾阴虚 肺实肾虚 1寒性哮喘证候证候 咳嗽气喘，喉间哮鸣，痰多白沫，形寒肢冷，鼻流
34、清涕，面色淡白，恶寒无汗，舌淡红，苔白滑，脉浮滑。证候分析证候分析 衣着不慎，风寒犯肺，引动伏痰，痰气交阻，阻塞气道，故见喉间痰鸣，呼吸急促，痰白清稀等。风寒犯肺，肺气失宣，则见鼻流清涕，形寒无汗，面白肢冷，舌淡，苔白，脉浮紧为风寒之象。本证以咳喘气紧，痰白清稀，舌淡苔白，脉浮紧为辨证要点。治法治法 温肺散寒，化痰定喘。方药方药 小青龙汤合三子养亲汤加减。方中麻黄、桂枝散寒宣肺平喘，干姜、细辛温肺化痰，五味子、白芍养阴敛肺，半夏燥湿祛痰，炙甘草益气和中，用于外有风寒，里有寒饮者。加减加减 若咳喘吼甚，表寒不重者，可选射干麻黄汤加减。咳甚者，可加紫菀、款冬花、旋复花降气止咳；口渴、舌红干有化热之
35、象者，加石膏、黄芩清泻里热。2热性哮喘证候证候 咳嗽喘息，声高息涌，喉间哮吼痰鸣，咳痰黄稠，胸膈满闷，身热面赤，口干咽红，大便干结，小便黄少，舌红苔黄，脉滑数。证候分析证候分析 外感风热，风热犯肺，或其他诱因，化热化火，引动伏痰，痰气交阻，阻塞气道，故见喘促气粗，咳痰黄稠。肺胃热甚，则发热面红，烦躁渴甚。大便干结，小便黄少，舌红苔黄干，脉滑数为里热之证。本证以咳嗽喘急咳嗽喘急痰黄粘稠，舌红苔黄，痰黄粘稠，舌红苔黄，脉滑数脉滑数为辨证要点。治法治法 清肺涤痰，止咳平喘。方药方药 麻杏石甘汤合苏葶丸加减。麻杏石甘汤辛凉宣肺，清热化痰，用于热性哮喘兼有风热表证者。若无表证，则可选定喘汤加减。加减加减
36、 发热甚者，重用石膏，加鱼腥草、黄芩、栀子清热解毒；咳甚痰多者，加葶苈子、车前子泻肺化痰；喉核赤肿甚者，加牛蒡子、射干解毒利咽；大便干燥者加全瓜蒌、大黄；舌苔黄厚腻，湿热明显者，合上焦宣痹汤化湿宣肺。3外寒内热证候证候 喘促气急，咳嗽痰鸣，鼻塞喷嚏，流清涕，或恶寒发热，咳痰粘稠色黄，口渴，大便干结，尿黄，舌红苔白，脉滑数或浮紧。证候分析证候分析 外感风寒，外邪入里化热或素有痰饮郁而化热，或素体热盛，被外邪引动而诱发。本证以外有风寒之表证，内有痰热之里外有风寒之表证，内有痰热之里证证为辨证要点。治法治法 解表清里，定喘止咳。方药方药 大青龙汤加减 加减加减 热重者，加鱼腥草、黄芩、栀子清热解毒；
37、咳喘哮吼甚者，加葶苈子、射干、桑白皮泻肺清热化痰；痰热明显加地龙、黛蛤散、竹沥清化痰热。4肺实肾虚 证候证候 病程较长，哮喘持续不已，喘促胸满，动则喘甚，面色欠华，畏寒肢冷，神疲纳呆，小便清长，常伴咳嗽痰多，喉中痰吼，舌淡苔薄腻，脉细弱。证候分析证候分析 喘促经久不愈，或反复发作，耗损肺肾之气，肾不纳气，故见呼多吸少，动则更甚。痰气交阻，气道阻塞，则见咳嗽气喘，喉间痰鸣。面色少华，唇舌淡白，苔白为气虚之象。治法治法 泻肺补肾，标本兼顾。方药方药 偏于上盛用苏子降气汤加减 偏于下虚用都气丸合射干麻黄汤加减。加减加减 动则气短难续加胡桃肉、紫石英、诃子；咳喘汗多，重用五味子敛肺平喘；畏寒肢冷加附片
38、、仙灵脾；舌红苔黄者，加地骨皮、女贞子养阴化痰；喘逆抬肩，面色青灰，大汗肢冷，阳气欲脱者，加人参、龙骨、牡蛎益气潜阳。5肺脾气虚证候证候 多反复感冒，气短自汗，咳嗽无力，神疲懒言，形瘦纳差，面白少华，便溏，舌淡苔薄，脉细软。证候分析证候分析 久咳不愈，肺气不足，表卫不固，脾气虚而运化失健。治法治法 健脾益气，补肺固表。方药方药 人参五味子汤合玉屏风散加减。加减加减 容易汗出者，加浮小麦、煅牡蛎、煅龙骨收敛止汗；怕冷畏风明显，加桂枝、白芍、生姜、大枣调和营卫；时有咳嗽，舌红少苔兼肺阴虚者，酌加沙参、麦门冬、五味子、白藓皮养阴润肺。6脾肾阳虚证候证候 动则喘促咳嗽，气短心悸，面色苍白，形寒肢冷，脚
39、软无力，腹胀纳差，大便溏泄，舌淡白，脉细弱。证候分析证候分析 脾肾阳气虚衰，运化失司，摄纳无权所致。治法治法 健脾温肾，固摄纳气。方药方药 金匮肾气丸加减。加减加减虚喘明显加蛤蚧、冬虫夏草；虚喘明显加蛤蚧、冬虫夏草；咳甚加款冬花、紫菀；咳甚加款冬花、紫菀；夜尿多加益智仁、菟丝子、补骨脂；夜尿多加益智仁、菟丝子、补骨脂；7肺肾阴虚证候证候 咳嗽时作，喘促乏力，咳痰不爽，面色潮红，夜间盗汗，消瘦气短，手足心热，夜尿多，舌红苔花剥，脉细数。证候分析证候分析 哮喘久病不愈，肺肾两亏，阴虚内热。治法治法 养阴清热，补益肺肾。方药方药 麦味地黄丸加减。加减加减盗汗甚加知母、黄柏；呛咳不爽加百部、北沙参；潮
40、热加鳖甲、青蒿。五、其他疗法（一）针灸及中成药 l体针 2耳针 3鲜竹沥水口服（二）药物敷贴疗法 冬病夏治（三）超声雾化吸人（四）西医治疗七、预防与调护 1注意气候变化，做好防寒保暖工作，防止感冒，有外感疾病时，应及时治疗。2避免接触发物，如花粉、烟尘、油漆、虾、蟹等。减少过度活动和情绪激动，以免诱发哮喘。3重视缓解期治疗，防止哮喘复发。4居室宜空气流通，阳光充足。冬季宜暖和，夏季宜凉爽。室内不宜铺用地毯。思考题 1、哮喘的临床特征。2、哮喘缓解期脾肺气虚的证治方药。此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢