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1、严重感染治疗策略-邱海波1 重症感染的重要性重症感染的重要性 细菌耐药机制及细菌耐药机制及ICUICU细菌流行情况细菌流行情况 重症感染的治疗策略重症感染的治疗策略感染灶的充分引流感染灶的充分引流早期经验性治疗早期经验性治疗正确的目标性治疗正确的目标性治疗内 容 提 要Sepsis=Infection+SIRS细菌侵入细菌侵入细菌侵入细菌侵入临床体征临床体征临床体征临床体征 infectioninfection损伤损伤损伤损伤 SIRS sepsis SIRS sepsis severe sepsis severe sepsis septic shock MODS/MOFseptic shoc
2、k MODS/MOF感染过程感染过程Impact of adequate empirical antibiotic therapy on Impact of adequate empirical antibiotic therapy on the outcome of pats admitted to ICU with sepsisthe outcome of pats admitted to ICU with sepsisCCM,2003,31:2742CCM,2003,31:2742l ll全全全全球球球球SepsisSepsis的的的的发发发发病病病病率率率率和和和和死死死死亡亡亡亡率率
3、率率均均均均很很很很高高高高，耗耗耗耗费大量的人力物力费大量的人力物力费大量的人力物力费大量的人力物力l ll呼呼呼呼吁吁吁吁全全全全球球球球 医医医医务务务务专专专专业业业业人人人人员员员员和和和和组组组组织织织织、政政政政府府府府、卫生机构甚至公众支持该行动卫生机构甚至公众支持该行动卫生机构甚至公众支持该行动卫生机构甚至公众支持该行动l llImprove survival in severe sepsisImprove survival in severe sepsisl llAIM:5AIM:5年内年内年内年内SepsisSepsis死亡率减少死亡率减少死亡率减少死亡率减少25%25%
4、第一阶段第一阶段/Phase I/Phase Il llDevelop guidelines Develop guidelines Develop guidelines Develop guidelines l llBedside Bedside Bedside Bedside clinician clinician clinician clinician could could could could use use use use to to to to improve improve improve improve outcome outcome outcome outcome in i
5、n in in severe severe severe severe sepsis sepsis sepsis sepsis ansansansans septic shock septic shock septic shock septic shock 第二阶段第二阶段/Phase II/Phase IIESICM SCCM ISFAACCN/ACCP/ACEP/ATS/ANZICS/ESCMID/ERS/SIFAACCN/ACCP/ACEP/ATS/ANZICS/ESCMID/ERS/SIFGuidelines for sepsis.Intensive Care Med 2004,30:
6、536-555Guidelines for management of severe sepsis/septic shockGuidelines for management of severe sepsis/septic shockGuidelines for management of severe sepsis/septic shockl llInitial resuscitation:early goal-directed therapyInitial resuscitation:early goal-directed therapyInitial resuscitation:earl
7、y goal-directed therapyl llDiagnosis:appropriate cultureDiagnosis:appropriate cultureDiagnosis:appropriate culturel llAntibiotic therapy:Early broad-spectrum,reassessed 2-3d Antibiotic therapy:Early broad-spectrum,reassessed 2-3d Antibiotic therapy:Early broad-spectrum,reassessed 2-3d l llSource con
8、trolSource controlSource control:l llFluid therapy:colloids=crystalloids,VLTFluid therapy:colloids=crystalloids,VLTFluid therapy:colloids=crystalloids,VLTl llVasopressorsVasopressorsVasopressors:After VLS,NE:After VLS,NE:After VLS,NE vsvsvs DopaDopaDopa,Low-dose,Low-dose,Low-dose dopadopadopa is is
9、is not,not,not,cathcathcath for for for vasovasovaso l llInotropicInotropicInotropic therapy:low CO-therapy:low CO-therapy:low CO-dobudobudobu,high CO is not,high CO is not,high CO is notl llSteroid:low dose Steroid:low dose Steroid:low dose l llrhAPCrhAPCrhAPC:APACHE II 25,sepsis-induced ARDS/MOF a
10、nd:APACHE II 25,sepsis-induced ARDS/MOF and:APACHE II 25,sepsis-induced ARDS/MOF and no bleeding riskno bleeding riskno bleeding risk第二阶段第二阶段/Phase II/Phase IIGuidelines for management of severe sepsis/septic shockGuidelines for management of severe sepsis/septic shockGuidelines for management of se
11、vere sepsis/septic shockl llBlood product administration:target Blood product administration:target Blood product administration:target HbHbHb 7-9g/dl,EPO 7-9g/dl,EPO 7-9g/dl,EPO only in renal failureonly in renal failureonly in renal failurel llMechanical ventilation:Mechanical ventilation:Mechanic
12、al ventilation:PplaPplaPpla30,30,30,HypercapniaHypercapniaHypercapnia,optimal,optimal,optimal PEEP,Prone positionPEEP,Prone positionPEEP,Prone positionl llSedation,analgesia and Sedation,analgesia and Sedation,analgesia and NBMsNBMsNBMs:Protocol:Protocol:Protocoll llGlucose control:150mg%Glucose con
13、trol:150mg%Glucose control:150mg%l llRenal replacement:Renal replacement:Renal replacement:l llBicarbonate:pH 7.15Bicarbonate:pH 7.15Bicarbonate:pH 1616161616165 5 5 55 5头孢噻肟，阿米卡星头孢噻肟，阿米卡星头孢噻肟，阿米卡星头孢噻肟，阿米卡星头孢噻肟，阿米卡星头孢噻肟，阿米卡星头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟4444443232323232326 6 6 66 6头孢噻肟，庆大霉素头孢噻肟，庆大霉素头孢噻肟，庆
14、大霉素头孢噻肟，庆大霉素头孢噻肟，庆大霉素头孢噻肟，庆大霉素头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟8 8 8 88 83232323232327 7 7 77 7头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟444444323232323232161616161616头孢他啶，妥布霉素头孢他啶，妥布霉素头孢他啶，妥布霉素头孢他啶，妥布霉素头孢他啶，妥布霉素头孢他啶，妥布霉素头孢他啶头孢他啶头孢他啶头孢他啶头孢他啶头孢他啶222222161616161616181818181818高产高产高产高产高产高产AmpCAmpCAmpCAmpC
15、AmpCAmpC肠杆菌耐药与三代头孢使用的关系肠杆菌耐药与三代头孢使用的关系肠杆菌耐药与三代头孢使用的关系肠杆菌耐药与三代头孢使用的关系肠杆菌耐药与三代头孢使用的关系肠杆菌耐药与三代头孢使用的关系vvv三代头孢使用三代头孢使用三代头孢使用三代头孢使用三代头孢使用三代头孢使用4-184-184-184-18天后就可选择出高产天后就可选择出高产天后就可选择出高产天后就可选择出高产天后就可选择出高产天后就可选择出高产AmpCAmpCAmpCAmpCAmpCAmpC霉肠杆菌耐药菌霉肠杆菌耐药菌霉肠杆菌耐药菌霉肠杆菌耐药菌霉肠杆菌耐药菌霉肠杆菌耐药菌Joseph W.Chow,MD,et al.Anna
16、ls of Internal Medicine.1991;115:585-590Joseph W.Chow,MD,et al.Annals of Internal Medicine.1991;115:585-590AmpC酶流行情况酶流行情况约约30-50%肠杆菌属肠杆菌属 (弗劳地枸橼酸菌弗劳地枸橼酸菌,沙雷氏菌沙雷氏菌)高高产产AmpC酶酶131株三代头孢耐药的株三代头孢耐药的E coli的耐药分析的耐药分析 ESBLs 13.7%高产高产AmpC34.0%其他酶机制其他酶机制6.5%JAMA 2000产产AmpC酶耐药菌引发的临酶耐药菌引发的临床后果更加严重床后果更加严重l ll产产产产
17、AmpCAmpC霉肠杆菌属感染患者死亡率是霉肠杆菌属感染患者死亡率是霉肠杆菌属感染患者死亡率是霉肠杆菌属感染患者死亡率是非非非非耐耐耐耐药菌感染患者的药菌感染患者的药菌感染患者的药菌感染患者的2 2倍倍倍倍产产产产产产AmpCAmpCAmpC酶细菌感染的患者死亡率更高酶细菌感染的患者死亡率更高酶细菌感染的患者死亡率更高酶细菌感染的患者死亡率更高酶细菌感染的患者死亡率更高酶细菌感染的患者死亡率更高死亡率死亡率死亡率%15%15%15%32%32%32%P=0.03P=0.03P=0.03非耐药菌非耐药菌非耐药菌非耐药菌非耐药菌非耐药菌产产产产产产 AmpCAmpCAmpCAmpCAmpCAmpC
18、 霉耐药菌霉耐药菌霉耐药菌霉耐药菌霉耐药菌霉耐药菌Joseph W.Chow,MD,et al.Annals of Internal Medicine.1991;115:585-590ESBLs与高产与高产AmpC的差异的差异ESBLs 高产高产AmpC耐药谱耐药谱多重多重多重多重三代头孢三代头孢耐药耐药耐药耐药四代头孢四代头孢部分敏感部分敏感敏感敏感棒酸棒酸敏感敏感不敏感不敏感哌酮哌酮/舒巴坦舒巴坦多敏感多敏感耐药耐药 PIP/三唑三唑多敏感多敏感耐药耐药头霉素头霉素敏感敏感耐药耐药碳青霉烯类碳青霉烯类敏感敏感敏感敏感SSBL-24SSBL-24株阴沟肠杆菌的耐药情况株阴沟肠杆菌的耐药情况株
19、阴沟肠杆菌的耐药情况株阴沟肠杆菌的耐药情况酶型酶型株数株数 三嗪三嗪 他啶他啶 吡肟吡肟 亚胺配南亚胺配南AmpC+14 14 14 0 0ESBL+4 4 2 4 0AmpC+ESBL+5 5 5 20From PUMC hospital超级超级 内酰胺酶耐药内酰胺酶耐药(SSBL)Super Spectrum Beta LactamasesSuper Spectrum Beta LactamaseslESBLs/高产高产AmpC酶酶位于同一细菌或细菌质粒位于同一细菌或细菌质粒NPRS-7NPRS-7年最常见的革兰阴性菌（株数）年最常见的革兰阴性菌（株数）菌株数554 1048 1348 1
20、542 1291 1678 1949总菌株总菌株1994199420012001年主要抗菌素对革兰阴性菌年主要抗菌素对革兰阴性菌敏感率变化趋势敏感率变化趋势敏感率MDRMulti-Drug-resistancelG-菌对四类抗生素中3/4类耐药Ceftazidine,Ciprofloxacin,Gentamicin,ImipenemPseudomonas aeruginosa,Acinetobacter speciesESBLs/AmpClG+MRSA非发酵糖细菌非发酵糖细菌1994-2001年，全国年，全国32家医院家医院ICU分离的分离的10279株株 G-菌中，菌中，分离分离4450株非
21、发酵糖细菌株非发酵糖细菌)铜绿假铜绿假单孢菌单孢菌46.9%46.9%31%31%9.2%9.2%1.7%1.7%1.5%1.5%不动杆菌不动杆菌嗜麦芽窄嗜麦芽窄食单胞菌食单胞菌 产碱杆菌产碱杆菌黄杆菌属黄杆菌属洋葱伯克洋葱伯克霍尔德菌霍尔德菌1.7%1.7%1994199420012001年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁中华医学杂志中华医学杂志,2003,83(5):385-390,2003,83(5):385-390近近3年年,非发酵糖细菌的比例从非发酵糖细菌的比例从41.2%升高到升高到47.9%铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌分
22、别铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌分别位居位居1、4、7位位铜绿假单孢菌的耐药性铜绿假单孢菌的耐药性(2001年年)22%22%头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦亚胺培南亚胺培南15%15%16%16%14%14%19%19%15%15%头孢他啶头孢他啶 头孢吡肟头孢吡肟阿米卡星阿米卡星1994199420012001年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁中华医学杂志中华医学杂志,2003,83(5):385-390,2003,83(5):385-390不动杆菌属的耐药性不动杆菌属的耐药性(2001年年)46%4
23、6%3%3%头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦亚胺培南亚胺培南16%16%44%44%44%44%35%35%42%42%头孢他啶头孢他啶头孢吡肟头孢吡肟阿米卡星阿米卡星头孢噻肟头孢噻肟头孢曲松头孢曲松48%48%1994199420012001年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁中华医学杂志中华医学杂志,2003,83(5):385-390,2003,83(5):385-390R%7年嗜麦芽窄食单胞菌耐药率变迁年嗜麦芽窄食单胞菌耐药率变迁(%)1994199420012001年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁年中
24、国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁中华医学杂志中华医学杂志,2003,83(5):385-390,2003,83(5):385-390 肠杆菌科细菌对三种碳青霉烯的敏感性肠杆菌科细菌对三种碳青霉烯的敏感性中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志20022002年年3 3月月3030日第二卷第一期日第二卷第一期(3051)(357)(2118)(208)(1143)(22)uu 微生物学资料微生物学资料微生物学资料微生物学资料肠肝菌科细菌对三种碳青霉烯的敏感性李家泰李家泰 中华检验医学杂志中华检验医学杂志,2005,28(1):25 非发酵革兰阴性杆菌对三种碳青霉烯的敏感性非发酵革兰阴性杆菌对三种
25、碳青霉烯的敏感性中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志20022002年年3 3月月3030日第二卷第一期日第二卷第一期(1790)(169)(1365)(142)(323)uu 微生物学资料微生物学资料微生物学资料微生物学资料非发酵革兰阴性杆菌对三种碳青霉非发酵革兰阴性杆菌对三种碳青霉烯的敏感性烯的敏感性李家泰李家泰 中华检验医学杂志中华检验医学杂志,2005,28(1):25G-杆菌耐药对预后的影响lProspective cohort study.Dec 1996 to Sep 2000 Inpatient surgical wards at a university hospN=924 pats with GNR infectionslOutcomes were compared between GNR infections with and without antibiotic reslrGNRs:resistant to one or more of the followingall aminoglycosides,including amikacinall cephalosporinsall carbapenemsall fluoroquinolonesCrit Care Med 2003;31:10351041rGNR:入住ICUMVCRRT抗生素更换住院时间病死率