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1、腹腔镜下肝叶切除分析病例介绍病例介绍n n麻醉方法：全麻插管、行中心静脉穿刺、动脉监麻醉方法：全麻插管、行中心静脉穿刺、动脉监测测n n手术组医生：主刀：尹新民（外院教授）手术组医生：主刀：尹新民（外院教授）助手：助手：唐华勇、陈小雪唐华勇、陈小雪n n洗手及巡回护士：洗手护士：叶需洗手及巡回护士：洗手护士：叶需 巡回护士：曹巡回护士：曹俏俏俏俏 刘景刘景n n手术日期：手术日期：20152015年年9 9月月1919日日护理评估护理评估舒适方面的评估：手术时间长舒适方面的评估：手术时间长有皮肤受损的危险：与体位、手术时间有关有皮肤受损的危险：与体位、手术时间有关心里状态的评估：焦虑心里状态的
2、评估：焦虑 恐惧恐惧潜在并发症：腹腔内出血、炎症反应综合症、胆漏潜在并发症：腹腔内出血、炎症反应综合症、胆漏 等等术前准备术前准备-术前护理问题术前护理问题n n焦虑：与环境陌生，担心预后有关n n知识缺乏：缺乏疾病与手术的相关知识术前准备术前准备-心理护理措施心理护理措施n n疏导病人心理和安抚疏导病人心理和安抚，使病人对手术和麻醉的疑使病人对手术和麻醉的疑虑和恐惧减轻，增加战胜疾病的信心和护患间的虑和恐惧减轻，增加战胜疾病的信心和护患间的友谊及信任感指导，取得患者的配合。友谊及信任感指导，取得患者的配合。n n增加病人安全感增加病人安全感、信任感、亲切感。麻醉成功后、信任感、亲切感。麻醉成
3、功后按手术要求摆好体位，固定病人双下肢，按手术要求摆好体位，固定病人双下肢，以免滑以免滑手术台，创造安静、手术台，创造安静、整洁手术室环境整洁手术室环境感染护理措施感染护理措施n n严格执行无菌操作严格执行无菌操作n n严格执行手卫生标准。严格执行手卫生标准。n n术前合理及时应用抗生素（切皮术前合理及时应用抗生素（切皮3030分钟前）。分钟前）。n n保持皮肤卫生，术前备皮要彻底，保持皮肤卫生，术前备皮要彻底，做好做好脐周护理脐周护理n n严格控制参观人员严格控制参观人员22人每间。人每间。n n做好术间平面卫生，控制手术间温度与湿度做好术间平面卫生，控制手术间温度与湿度皮肤护理措施皮肤护理
4、措施n n术前对患者进行全身皮肤评估术前对患者进行全身皮肤评估n n合理摆放手术体位及应用合适体位垫，合理摆放手术体位及应用合适体位垫，注意保温，注意保温，正确使用啫喱垫正确使用啫喱垫,减少对减少对骨突骨突隆处的受压，骨突隆隆处的受压，骨突隆处使用泡沫敷贴，预防压疮。处使用泡沫敷贴，预防压疮。n n固定好患者肢体，预防头低脚高后患者下滑摩擦固定好患者肢体，预防头低脚高后患者下滑摩擦引起的皮肤问题引起的皮肤问题n n洗手，巡回护士加强监督并参与铺巾，保证手术洗手，巡回护士加强监督并参与铺巾，保证手术巾的平整巾的平整病人体位病人体位n n仰卧位、分腿 n n头高脚低n n右侧抬高30 n n明胶垫
5、，臀垫n n复温毯监视器与站位监视器与站位n n监视器置于患者监视器置于患者头测靠右边头测靠右边n n主刀位于患者两主刀位于患者两腿中间腿中间n n静脉通道建立在静脉通道建立在患者右侧，左手患者右侧，左手收起收起肝脏的解剖肝脏的解剖n n肝大部分位于右季肋肝大部分位于右季肋区和腹上区，小部分区和腹上区，小部分位于左季肋区位于左季肋区n n人体内最大的实质性人体内最大的实质性器官器官n n重约重约12001500g12001500gn n左右径约左右径约25cm25cmn n前后径约前后径约15cm15cmn n上下径约上下径约6cm6cm肝脏毗邻肝脏毗邻n n凸形的膈面，大部分凸形的膈面，大部
6、分与膈肌相贴附与膈肌相贴附n n脏面扁平，与胃、十脏面扁平，与胃、十二指肠、胆囊、结肠二指肠、胆囊、结肠肝区，右侧肾和肾上肝区，右侧肾和肾上腺相邻腺相邻肝蒂肝蒂n n门静脉门静脉n n肝动脉肝动脉n n胆总管胆总管n n淋巴管淋巴管n n淋巴结和神经淋巴结和神经肝门肝门n n第一肝门：门静脉、第一肝门：门静脉、肝动脉和肝总管肝动脉和肝总管n n第二肝门：三条肝静第二肝门：三条肝静脉（肝左中右静脉）脉（肝左中右静脉）n n第三肝门：不经三条第三肝门：不经三条主要肝静脉而直接汇主要肝静脉而直接汇入下腔静脉入下腔静脉肝的生理功能肝的生理功能n n分泌胆汁：每日分泌胆汁：每日6001000ml6001
7、000mln n代谢功能：参与碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢、代谢功能：参与碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢、对雌激素和抗利尿激素有灭能作用对雌激素和抗利尿激素有灭能作用n n凝血功能：肝是合成和生产许多凝血物质的场所凝血功能：肝是合成和生产许多凝血物质的场所n n解毒作用解毒作用n n吞噬和免疫作用吞噬和免疫作用n n造血和调节血液循环作用造血和调节血液循环作用巨大的再生能力巨大的再生能力n n肝的再生能力和潜力很大肝的再生能力和潜力很大n n动物实验将正常肝切除动物实验将正常肝切除70%80%70%80%，仍可维持正常，仍可维持正常的生理功能，的生理功能，6 6周后修复生长到将近原来的重量周后修
8、复生长到将近原来的重量n n人体一般认为约需人体一般认为约需1 1年后才能恢复到原来的重量年后才能恢复到原来的重量肝脏缺血耐受肝脏缺血耐受n n对缺氧非常敏感对缺氧非常敏感n n常温下阻断血流超过一定的时限，可能引起严重常温下阻断血流超过一定的时限，可能引起严重的血压下降，和不可逆的肝细胞缺氧坏死的血压下降，和不可逆的肝细胞缺氧坏死n n肝外科实践中，常温下一次阻断入肝血流的时间肝外科实践中，常温下一次阻断入肝血流的时间一般不应超过一般不应超过10201020分钟分钟用物准备用物准备n n腹腔镜器械：腹腔镜器械：hom-lokhom-lok钳（黄，紫）、生物夹、肠钳（黄，紫）、生物夹、肠钳（钳
9、（2 2把）、超生刀、把）、超生刀、ligasure ligasure、单极电刀（短）、单极电刀（短）、吸引器吸引器10mm10mm（2 2套）、三抓撑开器（套）、三抓撑开器（10mm10mm）n n直线切割闭合器、钉仓、一次性直线切割闭合器、钉仓、一次性trocartrocar（12mm12mm）、）、止血纱、康派特止血纱、康派特 （手术医生带入，我们要术前检（手术医生带入，我们要术前检查用物是否齐全）查用物是否齐全）耗材耗材耗材耗材用物准备用物准备n n体位垫、复温毯、明胶垫、泡沫敷贴体位垫、复温毯、明胶垫、泡沫敷贴n n腹腔镜设备、二氧化碳、超声刀、腹腔镜设备、二氧化碳、超声刀、liga
10、sureligasure、电刀、电刀单极双极等设备性能良好单极双极等设备性能良好n n患者静脉通道通畅，至少两组患者静脉通道通畅，至少两组n n麻醉用物准备齐全麻醉用物准备齐全手术步骤手术步骤n n手术步骤：常规络合碘消毒术手术步骤：常规络合碘消毒术野，铺无菌巾、单、孔服，先野，铺无菌巾、单、孔服，先取脐轮上偏右横切口取脐轮上偏右横切口1cm1cm，提起，提起腹壁，气腹针穿刺入腹腔建立腹壁，气腹针穿刺入腹腔建立人工气腹并维持腹腔压力人工气腹并维持腹腔压力14cmHg14cmHg，10mmTrocar10mmTrocar穿刺入腹穿刺入腹腔后置入腹腔镜，在显示屏下腔后置入腹腔镜，在显示屏下定位取剑
11、突下、剑突与脐连线定位取剑突下、剑突与脐连线中点、右锁骨中线平脐、右腋中点、右锁骨中线平脐、右腋前线平脐前线平脐1cm1cm、1cm1cm、1cm1cm、0.5cm0.5cm、切口分别置入、切口分别置入12mm12mm、12cm12cm、12cm12cm、5cm5cm一次性一次性TrocarTrocar手术步骤手术步骤n n分别左弯及无损伤钳后探查：肝血管瘤位于右后分别左弯及无损伤钳后探查：肝血管瘤位于右后叶，大小约叶，大小约10*8cm10*8cm，肿瘤与正常的肝组织分界尚，肿瘤与正常的肝组织分界尚清楚，表面不光滑，左肝未见异常，胆囊大小约清楚，表面不光滑，左肝未见异常，胆囊大小约8*3*3
12、cm8*3*3cm，壁不厚，肝十二指肠韧带及肝动脉周围，壁不厚，肝十二指肠韧带及肝动脉周围未触及肿大淋巴结，胆总管不扩张。未触及肿大淋巴结，胆总管不扩张。手术步骤手术步骤n n先行胆囊切除，提起胆囊底部，先行胆囊切除，提起胆囊底部，解剖胆囊三角前后腹膜，游离解剖胆囊三角前后腹膜，游离出胆囊管，辨清与胆总管解剖出胆囊管，辨清与胆总管解剖关系后距离胆总管约关系后距离胆总管约0.3cm0.3cm在无在无张力状态下张力状态下hamlockhamlock生物夹近端生物夹近端双重结扎胆囊管，远端以钛夹双重结扎胆囊管，远端以钛夹结扎，剪断胆囊管，继续解剖结扎，剪断胆囊管，继续解剖胆囊三角，游离胆囊床，顺行胆
13、囊三角，游离胆囊床，顺行将胆囊完整从胆囊床上游离，将胆囊完整从胆囊床上游离，并从剑突下切口将胆囊提出。并从剑突下切口将胆囊提出。手术步骤手术步骤n n超声刀切开小网膜，经温氏孔放置肝十二指肠韧带一血管超声刀切开小网膜，经温氏孔放置肝十二指肠韧带一血管阻断带。撑开器将右肝向左前上方牵引，超声刀游离右三阻断带。撑开器将右肝向左前上方牵引，超声刀游离右三角韧带及右冠状韧带，钝性加锐性分离下腔静脉右侧肝裸角韧带及右冠状韧带，钝性加锐性分离下腔静脉右侧肝裸区暴露右肝前后缘，距血管瘤外侧区暴露右肝前后缘，距血管瘤外侧1cm1cm用电刀做一预切除用电刀做一预切除线，超声刀打开预切除线处肝包膜及部分肝组织。结
14、扎肝线，超声刀打开预切除线处肝包膜及部分肝组织。结扎肝十二指肠韧带的血管阻断行全肝血流阻断，（开始计时，十二指肠韧带的血管阻断行全肝血流阻断，（开始计时，约约15201520分钟）直线切割闭合器沿预切除线连续闭合、击分钟）直线切割闭合器沿预切除线连续闭合、击发直至切除肝血管瘤。发直至切除肝血管瘤。手术步骤手术步骤n n4-0Prolin4-0Prolin缝线缝扎创面活动性出血点，待创面出血缝线缝扎创面活动性出血点，待创面出血控制后，将切除的肝血管瘤组织标本放置标本袋控制后，将切除的肝血管瘤组织标本放置标本袋内。于下腹部正中作一长约内。于下腹部正中作一长约5cm5cm横切口，依次切开横切口，依次
15、切开皮肤、皮下组织及前后鞘进入腹腔，经下腹部切皮肤、皮下组织及前后鞘进入腹腔，经下腹部切口取出标本，逐层缝合下腹部切口。口取出标本，逐层缝合下腹部切口。n n再次检查并清洗创面干净并吸尽，无活动性出血，再次检查并清洗创面干净并吸尽，无活动性出血，肝创面外喷康派特医用止血，清点纱布器械对数，肝创面外喷康派特医用止血，清点纱布器械对数，逐层关腹。逐层关腹。手术步骤手术步骤n n再次检查并清洗创面干净并吸尽，无活动性出血，再次检查并清洗创面干净并吸尽，无活动性出血，肝创面外喷康派特医用止血，清点纱布器械对数，肝创面外喷康派特医用止血，清点纱布器械对数，逐层关腹。逐层关腹。n n手术顺利，麻醉满意，术
16、中约出血手术顺利，麻醉满意，术中约出血1800ml1800ml。输。输RBC7.5URBC7.5U及新鲜血浆及新鲜血浆300ml300ml，术后转，术后转ICUICU病房。病房。术后护理术后护理n n疼痛：与手术伤口疼痛和个管道刺激有关疼痛：与手术伤口疼痛和个管道刺激有关n n低效呼吸形态：与手术麻醉及痰液粘稠有关低效呼吸形态：与手术麻醉及痰液粘稠有关n n体温升高：与术后感染、肝断面引流不通畅有关体温升高：与术后感染、肝断面引流不通畅有关n n营养失调：低于机体需要量与手术有关营养失调：低于机体需要量与手术有关n n潜在危险：管道滑脱、皮肤完整性受损潜在危险：管道滑脱、皮肤完整性受损n n潜
17、在并发症：出血、胆漏、感染，肝功能衰竭等潜在并发症：出血、胆漏、感染，肝功能衰竭等洗手护士要点洗手护士要点n n良好的心理素质良好的心理素质n n器械台上用物准备齐全器械台上用物准备齐全n n能熟练操作术中所需要的手术器械能熟练操作术中所需要的手术器械n n熟悉手术步骤，与医生配合默契熟悉手术步骤，与医生配合默契n n严格执行无菌操作严格执行无菌操作n n肝脏手术出血较多，尤其是阻断肝门时，应加快肝脏手术出血较多，尤其是阻断肝门时，应加快配合速度，缩短手术时间配合速度，缩短手术时间洗手护士配合要点洗手护士配合要点n n在手术过程中，需将中转开腹的器械准备齐全，在手术过程中，需将中转开腹的器械准
18、备齐全，如出现出血难以控制或患者难以耐受气腹，或因如出现出血难以控制或患者难以耐受气腹，或因暴露不佳等情况时应立即中转开腹暴露不佳等情况时应立即中转开腹巡回护士要点巡回护士要点n n在手术过程中如果需要阻断肝门，当阻断时刻起在手术过程中如果需要阻断肝门，当阻断时刻起要严格准确的记录时间，一般情况下在二十分钟要严格准确的记录时间，一般情况下在二十分钟以内以内 n n舒适的体位，做好皮肤护理，预防压疮舒适的体位，做好皮肤护理，预防压疮n n保证静脉通道通畅保证静脉通道通畅n n及时提供术中所需的高值耗材：直线切割闭合器、及时提供术中所需的高值耗材：直线切割闭合器、钉仓、止血纱等钉仓、止血纱等n n
19、术前详细了交叉合血及备血情况术前详细了交叉合血及备血情况n n严密观察患者生命体征：体温、出入量等情况严密观察患者生命体征：体温、出入量等情况n n术中所用的高值耗材及体内植入物的合格证均需术中所用的高值耗材及体内植入物的合格证均需要贴在护理记录单内（钉仓、肽夹、生物夹等要贴在护理记录单内（钉仓、肽夹、生物夹等)手术配合注意事项手术配合注意事项n n 手术过程中，医生与护士在思想上必须高度重视，以严谨手术过程中，医生与护士在思想上必须高度重视，以严谨的态度面对手术，在手术开始之前，将手术必须的物品准的态度面对手术，在手术开始之前，将手术必须的物品准备充分并详细检查物品性能。医生与护士必须拥有强
20、烈的备充分并详细检查物品性能。医生与护士必须拥有强烈的责任心和充足的耐心，对于突发情况有灵活的应急能力，责任心和充足的耐心，对于突发情况有灵活的应急能力，头脑敏捷，悉心观察医生的实时需要。面对长时间的手术，头脑敏捷，悉心观察医生的实时需要。面对长时间的手术，要求医护人员的长期高度集中，精神抗压能力强，所以在要求医护人员的长期高度集中，精神抗压能力强，所以在术前准备中要注意睡眠的补充，以及精神的放松。重大手术前准备中要注意睡眠的补充，以及精神的放松。重大手术的医护人员要注重专业医护知识的学习，实时强化手术术的医护人员要注重专业医护知识的学习，实时强化手术配合要点，并将手术过程中的每个细节和流程都熟记于心。配合要点，并将手术过程中的每个细节和流程都熟记于心。在手术过程中切除的病体标本要妥善保存，并且不同部位在手术过程中切除的病体标本要妥善保存，并且不同部位的标本要分开放置，做好详细的标记。的标本要分开放置，做好详细的标记。谢谢 谢谢 聆聆 听！听！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢