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1、CVDCVD规范化治疗规范化治疗保定市第一医院神经内科保定市第一医院神经内科解读中国脑血管病防治指南解读中国脑血管病防治指南脑血管病脑血管病人类健康的杀手人类健康的杀手l高发病率：l高死亡率：l高致残率：l卒卒中中后后抑抑郁郁人人群群1/3l人类三大致死性疾病人类三大致死性疾病路在何方？路在何方？规范化治疗规范化治疗规范化治疗规范化治疗中国脑血病病防治指南中国脑血病病防治指南 WHO的卒中预防、诊断和治疗建议的卒中预防、诊断和治疗建议 美国心脏病学会的脑血管病治疗指南美国心脏病学会的脑血管病治疗指南 欧洲卒中治疗建议欧洲卒中治疗建议 急性脑梗死的院前处理急性脑梗死的院前处理l院前脑卒中的识别：
2、症状和体征。院前脑卒中的识别：症状和体征。l现场处理及运送：现场处理及运送：非低血糖患者输含糖液体非低血糖患者输含糖液体；过度降低血压；过度降低血压；大量静脉输液；大量静脉输液；l推荐意见：推荐意见：对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（救处理并尽快送往就近有条件的医院（级推荐）。级推荐）。急性脑梗死的急诊室处理急性脑梗死的急诊室处理诊断：诊断：病史采集和体格检查：尽快进行病史采集和体格检查。病史采集和体格检查：尽快进行病史采集和体格检查。诊断和评估步骤：诊断和评估步骤：处理：处理：应密切监
3、护基本生命功能，如气道和呼吸；心脏监测和心脏病变应密切监护基本生命功能，如气道和呼吸；心脏监测和心脏病变处理；血压和体温调控。需紧急处理的情况：颅内压增高，严重处理；血压和体温调控。需紧急处理的情况：颅内压增高，严重血压异常，血糖异常和体温异常，癫痫等（见血压异常，血糖异常和体温异常，癫痫等（见中相关内容）。中相关内容）。推荐意见：推荐意见：按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后急诊室后60 min内完成脑内完成脑CT等评估并做出治疗决定（等评估并做出治疗决定（级推荐）。级推荐）。卒 中 单 元l推荐意见：推荐意
4、见：收治脑卒中患者的医院应尽可能收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元（卒中单元（级推荐，级推荐，A A级证据）级证据）或神经内科病房（或神经内科病房（级推荐）接级推荐）接受治疗。受治疗。神经科专业医师神经科专业医师健康教育专家：健康教育专家：社会工作者社会工作者职业治疗师职业治疗师物理治疗师物理治疗师语言训练师语言训练师专业护理人员专业护理人员急性梗死急性期诊断急性梗死急性期诊断l诊断：诊断：（1 1）急急性性起起病病；（2 2）局局灶灶性性神神经经功功能能缺缺损损，少少数数为为全全
5、面面神神经经功功能能缺缺损损；（3 3）症症状状和和体体征征持持续续数数小小时时以以上上（溶溶栓栓可可参参照照适适应应证证选选择择患患者者）；（4 4）脑脑CTCT或或MRIMRI排排除除脑脑出出血血和和其其他他病病变变；（5 5）脑脑CTCT或或MRIMRI有责任梗死病灶。有责任梗死病灶。l病因分型：病因分型：TOASTTOAST病因分型病因分型 将缺血性脑卒中分为：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉将缺血性脑卒中分为：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等5 5型。型。l推荐意见：推荐意见：（1 1）对对所所有有疑
6、疑似似脑脑卒卒中中患患者者应应进进行行头头颅颅平平扫扫CTCT或或MRIMRI检检查查（级级推推荐荐）。（2 2）在在溶溶栓栓等等治治疗疗前前，应应进进行行头头颅颅平平扫扫CTCT检检查查（级级推推荐荐）。（3 3）应应进进行行上上述述血血液液学学、凝凝血血功功能能和和生生化化检检查查（级级推推荐荐）。（4 4）所所有有脑脑卒卒中中患患者者应应进进行行心心电电图图检检查查（级级推推荐荐）。（5 5）用用神神经经功功能能缺缺损损量量表表评评估估病病情情程程度度（级级推推荐荐）。（6 6）应应进进行行血血管管病病变变检检查查（级级推推荐荐），但但在在症症状状出出现现6h6h内内，不不过过分分强强调
7、调此此类类检检查查。（7 7）根根据据上上述述规规范范的的诊诊断断流流程程进进行行诊断（诊断（级推荐）。级推荐）。急性脑梗死的一般处理急性脑梗死的一般处理吸氧与呼吸支持吸氧与呼吸支持吸氧与呼吸支持吸氧与呼吸支持 l合合并并低低氧氧血血症症患患者者（血血氧氧饱饱和和度度低低于于92%92%或或血血气气分分析析提提示示缺缺氧氧）应应给给予予吸吸氧氧，气气道道功功能能严严重重障障碍碍者者应应给给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。l无低氧血症的患者不需常规吸氧。无低氧血症的患者不需常规吸氧。急性脑梗死的一般处理急性脑梗死的一般处理心脏病变处理心脏病变处理心
8、脏病变处理心脏病变处理 l脑脑梗梗死死后后24h内内应应常常规规进进行行心心电电图图检检查查，必必要要时时进进行行心心电电监监护护，以以便便早早期期发发现现心心脏脏病病变变并并进进行行相相应应处处理；避免或慎用增加心脏负担的药物。理；避免或慎用增加心脏负担的药物。急性脑梗死的一般处理急性脑梗死的一般处理体温控制体温控制 l对对体体温温升升高高的的患患者者应应明明确确发发热热原原因因，如如存存在在感感染染应应给予抗生素治疗。给予抗生素治疗。l对体温对体温3838的患者应给予退热措施。的患者应给予退热措施。急性脑梗死的一般处理急性脑梗死的一般处理血压的处理血压的处理l高高血血压压：约约70%70%
9、的的缺缺血血性性脑脑卒卒中中患患者者急急性性期期血血压压升升高高，多多数数患患者者在在脑脑卒卒中中后后24h24h内内血血压压自自发发降降低低。病病情情稳稳定定而而无无颅颅内内高高压压或或其其他他严严重重并并发发症症的的患患者者，24h24h后后血血压压水水平平基基本本可可反反映映其其病病前前水水平平。目目前前关关于于脑脑卒卒中中后后早早期期是是否否应应该该立立即即降降压压、降降压压目目标标值值、脑脑卒卒中中后后何何时时开开始始恢恢复复原原用用降降压压药药及及降降压压药药物物的选择等问题尚缺乏可靠研究证据。的选择等问题尚缺乏可靠研究证据。l低低血血压压：脑脑卒卒中中患患者者低低血血压压可可能能
10、的的原原因因有有主主动动脉脉夹夹层层、血血容容量量减减少少以以及及心输出量减少等。应积极查明原因，给予相应处理。心输出量减少等。应积极查明原因，给予相应处理。l（1 1）准准备备溶溶栓栓者者，应应使使收收缩缩压压180 180 mmhgmmhg、舒舒张张压压 15sec，INR1.4，PTT40sec，血 小 板100109/L）l正在使用抗凝剂或卒中发作前48小时内应用肝素者相对禁忌症相对禁忌症l意识障碍lCT显示早期大面积病灶l2月内进行过颅内和脊髓内手术l过去3个月患有卒中或头部外伤l前21天有消化道和泌尿系出血l血糖22.2mmol/Ll卒中发作时有癫痫l以往有脑出血史l妊娠l心内膜炎
11、、急性心包炎l严重内科疾病，包括肝肾功能衰竭动脉溶栓动脉溶栓 l动脉溶栓使溶栓药物直接到达血栓局部，理论上动脉溶栓使溶栓药物直接到达血栓局部，理论上血管再通率应高于静脉溶栓，且出血风险降低。血管再通率应高于静脉溶栓，且出血风险降低。然而其益处可能被溶栓启动时间的延迟所抵消。然而其益处可能被溶栓启动时间的延迟所抵消。l动脉内给予动脉内给予pro-UK和和rt-PA对对基底动脉阻塞基底动脉阻塞有益，有益，即使发病超过即使发病超过12小时小时。影像指导下的溶栓治疗l寻找可挽救的脑组织l除外TIA 影像指导下的溶栓治疗影像指导下的溶栓治疗w DWI、PWI的的综综合合应应用用对对急急性性缺缺血血性性卒
12、卒中中的的处处理理提提供供更多的资料更多的资料 w 早期诊断早期诊断w 确定缺血半暗带确定缺血半暗带w 动态观察损害体积的进展动态观察损害体积的进展w 鉴别新旧梗死灶鉴别新旧梗死灶w 判断预后判断预后w 鉴别脑梗死与鉴别脑梗死与TIATIA抗血小板治疗抗血小板治疗推荐意见：推荐意见：l对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林在发病后尽早给予口服阿司匹林150300 mg/d（级推级推荐，荐，A级证据）。急性期后可改为预防剂量（级证据）。急性期后可改为预防剂量（50150 mg/d）。）。l溶栓治疗者，阿司匹
13、林等抗血小板药物应在溶栓溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开后开始使用（始使用（级推荐，级推荐，B级证据）。级证据）。l对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（治疗（级推荐，级推荐，C级证据）。级证据）。抗凝治疗抗凝治疗推荐意见：推荐意见：l对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（抗凝治疗（级推荐，级推荐，A级证据）。级证据）。l关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选
14、择（后慎重选择（级推荐，级推荐，D级证据）。级证据）。l特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗后使用抗凝剂（凝剂（级推荐，级推荐，B级证据）。级证据）。降纤治疗 l安克洛酶安克洛酶发病发病3小时内应用并持续小时内应用并持续5天可改善急性缺血性卒中的预天可改善急性缺血性卒中的预后。后。l欧洲欧洲安克洛酶安克洛酶6小时内给药研究，已因不成熟而终止。小时内给药研究，已因不成熟而终止。l我我国国：巴巴曲曲酶酶隔隔日日一一次次，共共3次次，剂剂量量为为10u、5u、5u，需需在在用用药前后监测药前后监测FIB。推荐意见：对不适合溶栓并经过严格筛选的
15、脑梗死患推荐意见：对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗（者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗（级推级推荐，荐，B级证据）。级证据）。扩容治疗l对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容（对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容（级推荐，级推荐，B级证级证据）。据）。l对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。此类患者不推荐使用扩容治疗（并发症。此类患者不推荐使用扩容治疗（级推荐，级推荐，C级证
16、级证据）。据）。神经保护剂l 很多神经保护剂处于实验阶段。很多神经保护剂处于实验阶段。l应在应在3-6小时内使用，否则缺血半暗带将发展为梗死。小时内使用，否则缺血半暗带将发展为梗死。l使用方法：鸡尾酒疗法。使用方法：鸡尾酒疗法。l依达依达 拉奉、胞二磷胆碱、钙拮抗剂、银杏制剂、硫酸镁拉奉、胞二磷胆碱、钙拮抗剂、银杏制剂、硫酸镁 推荐意见：神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高推荐意见：神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（质量临床试验进一步证实（级推荐，级推荐，B级证据）。级证据）。中药治疗l目前尚缺乏系统的研究。目前尚缺乏系统的研究。l缺血性卒中急性期可参考使用的中药
17、制剂。缺血性卒中急性期可参考使用的中药制剂。l十五课题十五课题48小时内双盲对照研究小时内双盲对照研究治疗前后治疗前后DWI、PWI 推推荐荐意意见见：中中成成药药和和针针刺刺治治疗疗急急性性脑脑梗梗死死的的疗疗效效尚尚需需更更多多高高质质量量RCTRCT进进一一步步证证实实。建建议议根根据据具具体体情情况况结结合合患患者者意意愿愿决决定定是是否否选选用用针针刺（刺（级推荐，级推荐，B B级证据）或中成药治疗（级证据）或中成药治疗（级推荐，级推荐，C C级证据）。级证据）。谢谢谢谢谢谢 谢！谢！出血性脑血管病出血性脑血管病SAH l神外治疗 Hunt and Hess Scale I、II、I
18、II级，发病III级，或发病72h。出血性卒中-SAHl一般治疗：BP、镇痛、抗癫痫l抗血管痉挛尼膜地平：10-20mg/iv，1mg/h，14d尼膜地平:60mg/4h，21dl抗纤溶（A级）：6-氨基乙酸，24g/d 3d,8g/d 3w或手术前lCSF置换：10-20ml，2次/wl外科：3天内或3周后 出血性卒中脑出血 l 神内治疗清醒伴小血肿（3cm直径或6cm直径或80cc）GCS评分=4分大脑半球深部病灶，病损严重但无意识水平的下降 脑干出血无脑干压迫表现的小脑小出血可动态注意观察，保守治疗而无需手术。脑出血l神外治疗 清醒、中大血肿昏睡或意识水平进行性恶化者（排除引起恶化的其它因素）小脑出血直径3cm，神经功能恶化、脑干受压或脑室梗阻所致脑积水动脉瘤或血管畸形所致出血，如果病人有获得良好结局的机会，病损部位外科入路 容易脑水肿导致昏迷，应放置脑室外引流管挽救生命瘤卒中 CT导引下的血肿抽吸术 l中等大小的小脑出血。l 脑叶出血的年轻病人，如果出血量50cm3，观察过程中出现神经功能恶化。l大的脑叶血肿，病人意识水平不断下降，如果不采取措施病人就会死亡。