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1、胸科手术麻醉分解第一节 剖胸和侧卧位对呼吸与循环的影响 剖胸所引起的病理生理改变 侧卧位对呼吸生理的改变 麻醉对侧卧位下肺生理的影响首要解决问题:自主呼吸情况下呼吸循环变化1、剖胸时对呼吸的影响肺萎陷、缺氧性肺血管收缩HPV (hypoxic pulmonary vasoconstriction)V/Q比例降低胸腔内负压的消失 反常呼吸 纵隔摆动气体交换面积急剧减少开胸后肺萎陷开胸后肺萎陷开胸侧肺萎陷开胸侧肺萎陷(lung collapse)原因：开胸侧胸膜腔负压消失、肺泡萎陷。影响：肺泡通气及弥散面积锐减（约正常面积的50%），肺循环阻力增加。无气管内插管和人工呼吸可致开胸侧通气/灌注（V/
2、Q）比例失调，继而造成低氧血症、呼吸性酸中毒，进而影响循环功能。反常呼吸:剖胸侧肺的膨胀与回缩动作与正常呼吸时完全相反纵隔摆动:在吸气时健侧的负压增大,纵隔移向健侧;呼气时健侧肺内压为正压,胸内压的负压值也减少,纵隔又推向剖胸侧.如此左右来回摆动称为纵隔摆动.纵隔摆动 吸气相吸气相健侧胸腔负压更增加，促使纵隔更向健侧推移。健侧胸腔负压更增加，促使纵隔更向健侧推移。健侧肺内压转为负压，而开胸侧萎陷肺仍保持正压，开胸健侧肺内压转为负压，而开胸侧萎陷肺仍保持正压，开胸 侧肺内气体流向健侧，进一步使纵隔移向健侧。侧肺内气体流向健侧，进一步使纵隔移向健侧。呼气相：呼气相：健侧肺内压从负压转为正压，肺内气
3、体压向开胸侧肺。健侧肺内压从负压转为正压，肺内气体压向开胸侧肺。健侧胸膜腔负压值减小，促使纵隔移向开胸侧。健侧胸膜腔负压值减小，促使纵隔移向开胸侧。纵隔摆动造成呼吸困难与低氧，心腔大血管的扭曲致静脉回流受阻，回心血量减少，心排血量降低。在气管内插管人工控制呼吸下可以消除。反常呼吸及摆动气反常呼吸及摆动气 吸气时有部分气体从开胸侧肺被吸入健侧肺，呼气时有部分气体从健侧肺呼入开胸侧肺，此种情况称为反常呼吸。来往于两侧肺之间的气体称为摆动气摆动气(shiftgas)。摆动气的特点：为无效腔气体（不参加交换），气流量的多少取决于呼吸道内阻力及自主呼吸强度，气体量增加时可导致缺氧和二氧化碳蓄积。肺泡通气
4、与血流灌注（肺泡通气与血流灌注（V/Q）比率异常）比率异常开胸侧肺泡萎陷，通气不足，而肺血流因麻醉状态下低氧性肺血管（HPV）收缩机制减弱或受抑制而未能相应减少，使V/Q小于0.8，静脉分流增多。SpO2下降及CO2蓄积，其严重程度取决于健侧肺功能状态及麻醉期恰当的处理。开胸对循环的影响主要表现 心排出量降低心排出量降低 心律失常心律失常心排血量降低心排血量降低 原因：胸膜腔负压消失致腔静脉回流减少，右室前负荷降低。心脏随纵隔摆动，腔静脉入口处扭曲，阻碍腔静脉回流。萎陷肺血管床阻力增加，左心回心血量减少，左室前负荷降低。V/Q比例失调。呼吸管理不善致缺氧和二氧化碳蓄积影响肺血流量。手术操作直接
5、压迫心脏及大血管。心律失常心律失常 原因：心排血量减少，血压下降影响心肌血供。呼吸紊乱致低氧二氧化碳蓄积。手术操作对心脏或大血管的直接刺激，压迫、牵拉。室上性心动过速常见，严重者有室性心律失常，甚至心跳骤停。侧卧位侧卧位侧卧位对呼吸生理的影响 清醒状态时：卧侧肺通气量卧侧肺通气量对侧肺对侧肺 通气通气/血流血流 比值比值(VA/Q)基本不变基本不变卧侧肺血流对侧肺血流麻醉状态下健侧肺的VA/Q比值变化 膈肌收缩功能下降或消失纵隔压迫卧侧肺血流增加卧侧肺血流增加 VA/Q卧侧肺通气下降麻醉状态剖胸侧肺的VA/Q比值变化 剖胸侧肺血流减少剖胸侧肺血流减少 VA/Q通气量相对增加通气量相对增加小结开
6、胸和侧卧位对呼吸循环的影响开胸和侧卧位对呼吸循环的影响呼吸：肺萎陷、纵隔移动及摆动和反常呼吸：肺萎陷、纵隔移动及摆动和反常呼吸呼吸循环：心排出量降低、心律失常循环：心排出量降低、心律失常肺部疾病大体可以分为两类：阻塞性疾病:以呼吸气流速率异常为特点，如 慢性阻塞性疾病，哮喘限制性肺疾病:以肺顺性下降为特征，肺容量减少，如各种原因应引起的肺水肿，肺间质疾病以及外源性原因所致者 胸科手术病人术后并发症原因肺泡有效通气面积减少肺组织出血、水肿疼痛病 例患者男性,72岁.诊断为:右上肺癌.拟行“右上肺叶切除术”.患者既往有慢性支气管炎二十多年,否认冠心病及高血压病史,嗜烟1-2包/天;体查:血压160
7、/110毫米汞柱,体温38.5,双肺呼吸音稍粗,右下肺闻湿罗音;心率52次/分,律整;余无特殊.心电图:窦性心动过缓,电轴左偏.胸片:右下肺感染,主动脉增粗.肺功能检查示轻度阻塞性通气障碍生化检查:钾2.86,余无异常.问题1.如何对患者进行麻醉评估和准备?2.如何进行麻醉选择及围麻醉期管理?一 麻醉前的评估（一）一般情况评估吸烟年龄超过60手术种类手术广泛而手术时间在3小时以上危险因素肥胖吸烟吸烟碳氧血红蛋白（碳氧血红蛋白（CO-HbCO-Hb）增加）增加气道易激性增加气道易激性增加气道分泌物增加气道分泌物增加肺部并发症高肺部并发症高3-43-4倍倍老年老年FEVFEV1 1下降下降PaOP
8、aO2 2下降下降FRCFRC及闭合气量增大及闭合气量增大保护性咳嗽反射下降保护性咳嗽反射下降肺部并发症增加肺部并发症增加（二）临床病史及特征有无呼吸困难有无哮喘，其发作及治疗情况有无咳嗽有无胸痛有无咯痰有无吞咽困难临床体征n n、有无紫绀或杵状指有无紫绀或杵状指 n n、有无气管移位有无气管移位 n n、有无头后仰障碍、牙槽外凸等插管困难的征象有无头后仰障碍、牙槽外凸等插管困难的征象 n n、结合辅助检查判断有无肺不张和气胸结合辅助检查判断有无肺不张和气胸 n n、有无喘鸣和干、湿罗音有无喘鸣和干、湿罗音 n n、有无感冒、发烧有无感冒、发烧(三三)肺功能测定及动脉血气分析肺功能测定及动脉血
9、气分析常用的肺功能测定项目：常用的肺功能测定项目：1 1、FVC FVC（用力肺活量）（用力肺活量）2 2、FEV1 FEV1（第一秒用力呼气量）（第一秒用力呼气量）3 3、FEV1/FVC FEV1/FVC 4 4、MVV MVV（最大自主通气量）（最大自主通气量）呼吸系疾病肺功能测定指标呼吸系疾病肺功能测定指标肺功能测定与手术危险性评估肺功能测定与手术危险性评估简易的心肺功能测定时间肺活量(Timed Vital Capacity)在最深吸气后作最大呼气，如呼气时间5秒，可能存在气道阻塞性肺疾患；屏气试验，在平和呼吸后如屏气时间15-20秒，或深呼吸数分钟后再深吸气时，屏气时间30秒，可提
10、示心肺储备功能不足；登楼试验病人缓步登上第四层楼，如病人心率及呼吸频率能在10分钟内完全恢复登楼前水平且无心律失常，提示可较好耐受心胸手术。静息状态下的动脉血气分析静息状态下的动脉血气分析 PaO2 肺的氧合情况肺的氧合情况 PaCO2 肺的通气功能肺的通气功能 A-aDO2 肺的换气功能肺的换气功能 二、术前准备二、术前准备停止吸烟停止吸烟控制气道感染，尽量减少痰量保持气道通畅，防治支气管痉挛锻炼呼吸功能低浓度氧吸入对并存的心血管方面情况的处理一、胸科手术麻醉的基本要求n n消除纵隔摆动和反常呼吸 n n采用隔离技术避免肺内物质向对侧扩散 n n保持PaO2和PaCO2于基本正常范围 n n
11、减轻循环障碍 n n保持体热 n n良好的术后镇痛消除或减弱纵隔摆动和反常呼吸 保持呼吸道通畅 适当的麻醉深度 气道阻力 管理好呼吸 避免肺内物质的扩散、术前引流、术中吸引、单肺通气、气管导管内吸引与手术野吸引相结合、注意监听呼吸音呼吸道内吸引的注意事项 保证一定程度的麻醉深度 吸引时间不宜过长 吸引管不宜过粗，负压不宜超过25cmH2O 要及时吸引 必要时借用纤支镜检查、冲洗、吸引保持PaO2与PaCO2基本正常 减轻减轻VA/Q 比值失调比值失调PEEP技术调节呼调节呼吸频率吸频率设定通气量10毫升/公斤患侧肺给氧 或膨肺 减轻循环障碍、适当增加输液，弥补回心血量的减少、适当增加输液，弥补
12、回心血量的减少 、调整麻醉深度、调整麻醉深度 、必要时行、必要时行CVPCVP、有创动脉压力监测、有创动脉压力监测 、全肺切除前后要调整输液速度、全肺切除前后要调整输液速度 、做必要的脱水和利尿治疗、做必要的脱水和利尿治疗 、适当的强心与循环支持、适当的强心与循环支持 保持体热保持体热剖胸体热的丧失远较腹腔手术时为强烈剖胸体热的丧失远较腹腔手术时为强烈注意体温监测，尤其对术时较长的病例特注意体温监测，尤其对术时较长的病例特别是小儿病人别是小儿病人可用变温毯保温可用变温毯保温用加热器加温输入液体和用加热器加温输入液体和血液 胸科手术后病人的拔管条件清醒清醒血气正常血气正常循环稳定循环稳定通气量足
13、够通气量足够下列情况考虑延迟拔管或更换单腔导管术前肺功能严重减退 重症肌无力 年龄70岁，给纯氧下SpO29092%术中大出血、休克的病人 超体重、肥胖病人 二、单肺通气二、单肺通气防止患侧肺内容进入健侧肺防止患侧肺内容进入健侧肺控制呼吸控制呼吸减少肺组织损伤减少肺组织损伤给手术创造好的条件给手术创造好的条件单肺通气优点单肺通气优点低氧血症低氧血症低血压低血压心律失常心律失常单肺通气的缺点单肺通气的缺点单肺通气的绝对适应证单肺通气的绝对适应证防止病侧肺内容物进入健侧肺防止病侧肺内容物进入健侧肺 支气管扩张症，痰液量每天超过支气管扩张症，痰液量每天超过50ml50ml 肺脓疡、大咯血肺脓疡、大咯
14、血控制通气控制通气 支气管胸膜瘘支气管胸膜瘘 单侧肺大泡或巨大囊肿单侧肺大泡或巨大囊肿 单侧肺支气管灌洗单侧肺支气管灌洗相对适应证相对适应证胸主动脉瘤胸主动脉瘤全肺切除术全肺切除术食道肿瘤切除术食道肿瘤切除术肺叶切除肺叶切除胸腔镜检查或手术胸腔镜检查或手术 单肺通气的呼吸管理目的目的:减少低氧血症的发生减少低氧血症的发生尽可能采用双肺通气尽可能采用双肺通气 OLVOLV（单肺通气）时，主张使用高浓度氧，减少（单肺通气）时，主张使用高浓度氧，减少低氧血症低氧血症 OLVOLV时，时，VTVT应在应在1012ml/Kg 1012ml/Kg 调整呼吸频率，使调整呼吸频率，使PaCO2PaCO2在在3
15、53mmHg353mmHg水平水平 当确诊当确诊DLTDLT移位，手术医师可协助调整移位，手术医师可协助调整DLTDLT位置位置 应监测应监测SpO2SpO2和和PETCO2PETCO2，以及血气分析，以及血气分析 如发现如发现如发现如发现SpO2SpO2（或（或（或（或PaO2 PaO2）下降，应立即处理）下降，应立即处理）下降，应立即处理）下降，应立即处理恢复双肺通气时，应先行手法通气，并适当延长恢复双肺通气时，应先行手法通气，并适当延长恢复双肺通气时，应先行手法通气，并适当延长恢复双肺通气时，应先行手法通气，并适当延长吸气时间吸气时间吸气时间吸气时间(一一)肺叶切除肺叶切除 对于无肺内物
16、质扩散或堵塞危险的病例，一般均可在气管内插管全麻下完成“湿肺”病人，插双腔支气管导管将病肺与健肺隔离肺大泡的病人注意：麻醉前肺大泡已破裂，应先作闭式引流；警惕肺大泡可能破裂，作间歇正压必须用较低的压力肺切除术肺切除术 选用双腔支气管导管插管在术者切除全肺组织前应将支气管导管退回到气管内，避免被切断。飘浮导管也应在全肺切除前及时退出缝闭胸腔时应在术侧胸腔内灌注适量的等渗盐水等液体安置胸腔引流管应置于前胸上部，禁用负压吸引引流装置肺切除后输液、输血量均应适当控制食管手术食管手术 食管癌病人多有在梗阻部位以上食管的扩大和食物残留，极易发生误吸性肺炎和肺不张食管裂孔疝病人由于食管下段括约肌张力低，易于
17、出现胃内容物反流 胸内食管破裂及穿孔可因疼痛出现低血压、呼吸急促、皮下气肿、纵隔气肿、气胸及液气胸食管切除术常将胃提至胸腔，故最好不用N20，以免胃胀气影响呼吸功能 纵隔手术纵隔手术纵隔肿瘤对麻醉的影响主要决定于其压迫或累及重要器官或血管的情况1）纵隔肿块压迫呼吸道：选用有足够长度和硬度的气管导管；清醒气管内插管；纵隔肿瘤侵及呼吸道，用双腔支气管导管；注意用肌松药后有无器管受压2）重症肌无力：最好避免应用肌松弛药；对非去极化肌松药敏感，可选用短时效并减量；琥珀胆碱较早出现相阻滞此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢