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1、胰腺-护理查房护理评估：四史现病史：现病史：患者一周前无明显诱因下出现左上腹疼痛，呈持续性隐痛，无畏寒发热，无恶心呕吐，无胸闷气促，无皮肤巩膜黄染，无便血呕血，来我院就诊，CT提示：胰腺体积增大，以胰头部明显，胰腺实质萎缩，幷见散在高密度致密影，胰管明显扩张。为进一步诊治，门诊拟“胰头占位”收入我科进一步治疗。既往史：既往史：患者2010年4月因胆囊结石于我院行“胆囊切除术”，2011年10月在我院行“胆管、胰管支架置入术”否认高血压、心脏病、糖尿病病史，否认肝炎、肺结核、等传染病史过敏史：过敏史：否认药物、食物过敏史家族史：家族史：否认家族相关疾病病史护理评估：五方面1.饮食：喜食油腻食，病
2、人发育正常，营养中等。2.睡眠：昼夜间断睡眠，不能保证有效睡时间。3.大小便：正常。4.嗜好：无不良嗜好。5.自理保健：对保健关注较少，必要时在网上获取资料。护理评估：六心理社会1.心理状态：病人明显焦虑，担心病情及预后。2.性格及交往能力：性格外向，健谈随和，与病友关系良好。3.精神状态：病人住院期间精神状态良好。4.对疾病的了解程度：病人对相关疾病知识略有了解，对所患疾病及治疗尚缺乏认识。5.家庭关系：适龄婚配，育有一女，关系和睦。6.经济状况：医保，经济条件尚可。专科情况 腹平，无腹壁静脉曲张，未见肠型、蠕动波，右上腹可见陈旧手术瘢痕。腹软，左上腹压痛，无反跳痛及肌卫，未及异常包块，肝、
3、脾肋下未及，Murphys征阴性。全腹叩诊呈鼓音，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4次/分。实验室及器械检查CT提示：提示：1、慢性胰腺炎伴胆管及胰管狭窄支架植入 术后改变；2、肝总管及肝内胆管扩张伴积气；3、左肾小囊肿；4、腹膜后小淋巴结；术后录2012-3-2号在全麻下行胰头囊肿切除术、胰肠吻合术、胆肠吻合术患者全麻术后安返病房，胃肠减压一根接负压袋，胰肠引流管一根接引流袋，胆肠引流管一根接引流袋，保留导尿，镇痛泵镇痛。护理诊断P1疼痛疼痛P2焦虑焦虑P3活动无耐力活动无耐力P4睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱P5知识缺乏知识缺乏P6体温过高体温过高P7有体液不足的危险有体液不足的危险P
4、8疼痛疼痛P9睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱P10有感染的危险有感染的危险P11清理呼吸道低效清理呼吸道低效P12自理能力下降自理能力下降P13营养失调营养失调P14有皮肤完整性受损有皮肤完整性受损的危险的危险P15潜在并发症潜在并发症护理目标及措施：P1 疼痛2012-02-23P1 P1 疼痛疼痛 与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关护理目标：护理目标：患者疼痛减轻，舒适度增加措施：措施：1、评估疼痛的部位、程度、持续时间等，并解释疼痛的原因，承认并理解病人的感受2、尽可能满足患者舒适度的需要，给予舒适体位，保持环境安静无刺激3、指导病人减轻腹痛的方法，如松弛疗法、皮肤针刺疗法、注意力分散
5、法4、必要时遵医嘱使用止痛剂评价：评价：2012-02-29 患者疼痛减轻。护理目标及措施：P2焦虑2012-02-23P2 焦虑 与反复疼痛，病情迁延及担心预后有关护理目标：护理目标：患者焦虑感减轻措施：措施：1.评估病人焦虑的原因和程度，鼓励说出焦虑和害怕的原因。2.耐心解答病人提出的问题，向病人解释病情、治疗方式及预后。3.关心安慰患者，主动与患者交流沟通，鼓励患者表达内心感受，同时给予安慰，建立良好的护患关系。4.指导病人学习应对焦虑的技巧：深呼吸，肌肉放松，转移注意力，如看电视，听音乐。5.做家属工作，使其能够理解病人，关心支持病人评价：评价：2012-02-26 患者焦虑感减轻。护
6、理目标及措施：P3 活动无耐力2012-02-23P3 活动无耐力：与机体应激状态，蛋白质分解增加有关护理目标：护理目标：患者能逐步增加活动量，活动时无明显不适措施：措施：1.休息与活动：评估病人当前的活动量、活动和休息方式，与病人共同制定日常活动计划，活动时以不感疲劳为度，适当增加休息，保持充足的睡眠，防治病情加重。2.环境:保持环境安静，避免嘈杂，给予使用空调，保持室温凉爽恒定。3.生活护理：做好晨、晚间护理，减少患者活动量，增加休息时间，缓解疲乏4.遵医嘱通过肠外途径补充足够的热量、维生素、电解质等评价：评价：2012-03-09 患者能耐受日常生活，活动时无明显不适护理目标及措施：P4
7、:睡眠形态紊乱2012-02-23P4 睡眠形态紊乱：睡眠形态紊乱：与环境改变及焦虑有关护理目标：护理目标：患者休息时间延长，能够保证有效的睡眠时间措施：措施：1.评估导致病人睡眠形态紊乱的具体原因和病人的睡眠形态，如早醒、入睡困难等，并监测病人具体的睡眠时数。2.提供有助于病人入睡的休息环境，避免大声喧哗，保持周围环境安静，关闭门窗，拉上窗帘。3.有计划的安排护理活动和治疗，尽量减少病人睡眠的干扰。4.指导病人学会促进睡眠或入睡的方式，如睡前泡脚。5.心理护理：进行有针对性的心理护理，减轻病人的焦虑、恐惧，及兴奋程度，从而改善病人的睡眠。6.必要时遵医嘱使用镇静镇痛药物。评价：评价：2012
8、-03-01患者睡眠时间延长，能够保证有效的睡眠时间。护理目标及措施：P5知识缺乏2012-02-23P5 知识缺乏：知识缺乏：缺乏有关本病病因预防及治疗知识护理目标：护理目标：患者能够掌握相应的疾病知识及自我保健知识措施：措施：1、评估病人知识缺乏的程度、文化程度、理解能力，做好健康教育，并有针对性的讲解2、鼓励病人保持心情愉快，避免精神刺激，建立和谐的人际关系。并知道其正确的体位，适当休息和活动，劳逸结合，避免过度疲劳。3、指导患者养成良好的饮食习惯和规律饮食4、告知患者术前、术中、术后可能出现的情况及注意事项，取得其配合。5、指导患者加强自我观察，定期随访评价：评价：2011-03-01
9、患者基本掌握疾病相关知识和自我保健知识护理目标及措施：P6体温过高2012-02-26P6体温过高：体温过高：与胰腺炎症、坏死和继发感染有关护理目标：护理目标：患者体温维持在正常范围措施：措施：1、嘱患者卧床休息，减低基础代谢率 2、根据病人的体温情况，采取降温措施3、遵医嘱应用足量有效的抗菌药，以有效控制感染4、保持环境安静，避免嘈杂，给予使用空调，保持室温凉爽恒定5、做好基础护理，减少患者活动量，增加休息时间，缓解疲乏；病人大量出汗时，随时更换浸湿的衣服及床单，防止受凉。6、加强体温检测，通过肠外途径补充足够的热量、维生素、电解质等评价：评价：2011-03-01患者体温维持在正常范围护理
10、目标及措施：P7有体液不足的危险2012-03-02P8P8：有体液不足的危险：有体液不足的危险 与术中丢失体液及术后禁食，留置胃管有关护理目标：护理目标：病人体液得以维持平衡措施：措施：1、评估患者的体液情况，包括皮肤的弹性及粘膜情况，出汗、口干等情况2、遵医嘱及时测量生命体征并做好记录、发现异常及时汇报并处理3、及时记录胃肠减压、腹腔引流、及尿量及性质，颜色保持引流通畅，避免堵塞4、观察伤口敷料的情况，如有异常及时汇报医生5、保持静脉通畅，遵医嘱及时补液评价：评价：2012-03-07患者生命体征平稳，尿量在正常范围内护理目标及措施：P8疼痛2012-03-02P9 疼痛：与手术创伤及放置
11、引流管有关护理目标：护理目标：患者疼痛减轻，舒适度增加措施：措施：1、评估疼痛的部位、程度、持续时间等，并解释疼痛的原因，承 认并理解病人的感受2、解释放置引流管的作用和护理要点，妥善固定，放置引流管拖、拉、拽而引起疼痛加剧。3、尽可能满足患者舒适度的需要，给予舒适体位，保持环境安静 无刺激。4、促进舒适，保持床单元整洁，为患者翻身拍背，动作轻柔，注 意保护切口5、讲解镇痛泵的使用方法及注意事项6、必要时遵医嘱使用止痛剂评价：评价：2012-03-05 患者疼痛减轻护理目标及措施：P9睡眠形态紊乱2012-03-02P4 睡眠形态紊乱：睡眠形态紊乱：与术后伤口疼痛、舒适度改变有关护理目标：护理
12、目标：患者休息时间延长，能够保证有效的睡眠时间措施：措施：1.评估导致病人睡眠形态紊乱的具体原因和病人的睡眠形态，如早醒、入睡困难等，并监测病人具体的睡眠时数。2.提供有助于病人入睡的休息环境，避免大声喧哗，保持周围环境安静，关闭门窗，拉上窗帘。3.有计划的安排护理活动和治疗，尽量减少病人睡眠的干扰。4.心理护理：进行有针对性的心理护理，减轻病人的焦虑、恐惧，从而改善病人的睡眠。5.必要时遵医嘱使用镇静镇痛药物。评价：评价：2012-03-07患者睡眠时间延长，能够保证有效的睡眠时间。护理目标及措施：P10有感染的危险2012-03-03P11 P11 有感染的危险有感染的危险 与放置胃管、腹
13、腔引流管及尿管有关护理目标：护理目标：患者置管期间不发生腹腔、口腔、及尿路感染。措施：措施：1、讲解留置胃管、尿管的目的和注意事项2、妥善固定胃管，腹腔引流管及尿管，避免牵拉，观察各种引流液的量、色、性状3、保持口腔清洁，每日会护、口护两次4、及时更换各种引流袋，防止逆行感染5、监测生命体征，尤其是体温的变化，发生异常及时汇报医生并处理6、遵医嘱及时使用各种抗生素评价：评价：2012-03-09患者置管期间不发生腹腔、口腔、及尿路感染护理目标及措施：P11清理呼吸道低效2012-03-03P12 P12 清理呼吸道低效 与手术全麻分泌物增多、切口疼痛有关护理目标：护理目标：患者能够维持有效呼吸
14、未发生低氧血症或及时发现和纠正已发生的低氧血症措施：措施：1、加强观察：密切观察病人呼吸的频率、节律和深浅度；动态监测血氧饱和度的变化，以了解病人的呼吸功能状况。2、吸入氧气：根据病人呼吸的频率、节律、深浅度和血氧饱和度确定氧气流量3、指导患者深呼吸，有效咳嗽、咳痰，若痰液浓稠，遵医嘱予雾化吸入4、患者麻醉清醒且生命体征平稳时，鼓励病人取半坐卧位使膈肌下移，并定时为病人翻身拍背，促使痰液排出。评价：评价：2012-03-07患者能够维持有效呼吸未发生低氧血症或及时发现和纠正已发生的低氧血症护理目标及措施：P12自理能力下降2012-03-03P13P13：自理能力下降：自理能力下降 与手术创伤
15、及术后体质虚弱有关护理目标：护理目标：患者住院期间基本的生活需要得到满足措施：措施：1、定时巡视病房，了解患者的需要，做好晨晚间护理2、保持床单元的整洁干净，及时更换床单被套及病员服，做好各项基础护理和生活护理3、患者在住院期间帮助并鼓励患者在床上主动别动活动4、将物品没放在病人容易取得地方5、遵医嘱补充营养评价：评价：2012-03-09患者住院期间基本的生活需要得到满足护理诊断及措施：P13营养失调2012-03-04P14 P14 营养失调营养失调 低于机体需要量 与手术丢失、分解代谢、长期禁食有关护理目标：护理目标：患者营养失调得到改善并维持机体需要措施：措施：1、观察病人营养状况，如
16、皮肤弹性，上臂肌皮褶厚度、体重等。2、禁食期间加强肠外营养，补足葡萄糖、维生素、微量元素等营养成分；待病情好转时可进流质饮食，逐渐过渡到普食，以促进胃肠功能的恢复。3、严密观察病情，及时进行各项必要的检查，以了解患者的病情变化；记录出入量，补液时遵循量入为出的原则；根据检查结果调整补液量及补液种类评价：评价：2012-03-09患者营养失调得到改善并维持机体需要护理目标及措施：P14有皮肤完整性受损的危险2012-03-05P15 P15 有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与术后长期卧床及营养失调有关护理目标：护理目标：患者住院期间未发生皮肤完整性受损措施：措施：1、保持床单清洁干
17、燥无渣屑，应用气垫床，出汗多时及时擦洗，更换干净衣裤，三班严格交接。2、观察病人皮肤受压情况，每两小时翻身一次，翻身时避免拖拉的动作，以免擦破皮肤，定时按摩受压部位3、根据患者病情协助和鼓励其早期活动4、遵医嘱予以合理的营养和水分评价：评价：2012-03-09患者住院期间未发生皮肤完整性受损护理诊断及措施：P15潜在并发症2012-03-05P16P16潜在并发症：潜在并发症：切口感染、胰瘘、胆瘘、出血护理目标：护理目标：患者住院期间未发生切口感染，胰瘘、胆瘘、出血措施：措施：1、观察切口敷料情况，保持干燥，如有潮湿及时协助医生跟换2、保持引流管通畅，避免引流管扭曲、折叠、受压，并观察引流出
18、的颜色，性质和量，观察腹腔是否有活动性出血，如果腹部疼痛或持续胀痛，出现压痛、反跳痛等腹膜刺激征则怀疑出现吻合口瘘3、观察病人的体温变化、腹部体征、消化道症状及复查血常规4、遵医嘱及时、正确使用抗生素、止血药评价：评价：2012-03-11患者未发生切口感染、胰瘘、胆瘘、出血胰瘘胰瘘是严重的并发症之一，多发生于术后的57天。临床表现为，病人在术后1周左右右上腹突然剧烈疼痛或持续性胀痛，继而发热或黄疸加重，腹腔引流增多，查引流液淀粉酶明显升高，若漏出液体弥漫腹腔，则可出现全腹肌紧张有压痛及反跳痛等腹膜刺激征。胰瘘可致腹内感染和腹内腐蚀性出血，危害性大，是术后死亡的主要原因。因此术后应仔细观察腹腔
19、引流液的性质、量、色的变化，一旦引流液内排除白色液体，疑有胰漏可能的患者，立即做引流液淀粉酶测定，确诊后持续负压吸引，充分引流，使外溢的胰液不积留于腹腔，减少胰液的分泌，防止胰液积存或者腐蚀皮肤，每日用抗生素盐水冲洗，漏口周围用锌氧油膏保护皮肤，应用善宁或者5-Fu等抑制胰液分泌。胆瘘胆瘘一般是发生在术后35天，发生原因大多是胆肠吻合口径不一致，吻合口不严密或胆管游离过长缺血，坏死所致。通常情况下，只要引流充分都可以逐渐愈合。胆瘘表现为腹腔引流管引出胆汁样液或腹腔穿刺出胆汁样液。一旦胆瘘发生应持续负压吸引，保持引流管通畅，避免发生吻合口附近胆汁的淤积，并保持吻合口附近皮肤的无菌，防止逆行感染；
20、注意观察引出量。如果胆汁大量丢失，影响消化吸收，特别注意维持水电解质平衡，能量的补充。出血术后早期出血多发生在术后36h内，多由于凝血机制障碍、创面渗血、血管结扎不牢滑脱造成。术后晚期出血多发生于212天，多为应激性溃疡。临床表现：引流管内流出血性液体、呕血或便血，伴有血压脉搏的变化。术后出血多为腹腔内出血和消化道出血，可观察腹腔引流管、胃管引流液的情况，如果引流管内每小时引出50ml以上的血性液或脉压差缩小，血压下降等情况，应考虑有活动性出血的可能，应该及时报告医生。迅速建立好静脉通道，按医嘱予止血、输液、输血等处理。做好各项术前准备，必要时行手术治疗。此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢