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1、肺血栓栓塞症的诊断与治疗(2)DVT：深静脉血栓形成：深静脉血栓形成,肺栓塞肺栓塞是深静脉血栓的后续结果是深静脉血栓的后续结果,3%40%的患者深静脉血栓可以的患者深静脉血栓可以自行缓解，但同时有自行缓解，但同时有25%的患的患者发展为近心端深静脉血栓和者发展为近心端深静脉血栓和肺栓塞肺栓塞,应加强及时识别和预应加强及时识别和预防防 DVT-PE的意识的意识就痕已坛扒约企臼靳脓侄维弱钩蝴累秸卢臼贷森录坑掀霸门政蝇汰苞盒榨肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺栓塞的现代诊断与治疗肺栓塞的现代诊断与治疗定义流行病学特征发病因素病理生理变化临床表现诊断与鉴别诊断治疗咆躬剥凌撒所堆震廊底前
2、莲碧耳突散焚藤镣蹈仇驼焚寂翰爷饿滥惮苍形翱肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺肺 栓栓 塞塞Pulmonary Embolism 是指嵌塞物质是指嵌塞物质(血栓、脂肪栓、气体栓、癌栓、血栓、脂肪栓、气体栓、癌栓、羊水羊水羊水羊水)进入肺动脉及其分支，引起肺动脉血管床的闭塞进入肺动脉及其分支，引起肺动脉血管床的闭塞,可导致严可导致严重缺氧、肺动脉高压和可逆性右室功能衰竭，或突发急性重缺氧、肺动脉高压和可逆性右室功能衰竭，或突发急性肺循环障碍而死亡肺循环障碍而死亡 由于缺乏特定的临床表现，肺栓塞很难诊断，极易漏由于缺乏特定的临床表现，肺栓塞很难诊断，极易漏诊；而早期诊断十分必要，即刻
3、治疗具有显著的效果诊；而早期诊断十分必要，即刻治疗具有显著的效果逊重叠逮县涝绸梳铣厉洪片糠若惺按央链腋寇舔瘟懦挡梳击脸围曙孵慷仿肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗拼碳浪杏嘘钙暗遣慈宫丢屋蹦扭蓖固势峡蔑未诣催桌菜耿宵哀竿璃氦躁美肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗流行病学：发病率流行病学：发病率 美国美国美国美国1979197919991999年的住院病患资料年的住院病患资料,PE,PE的发病率为的发病率为0.4%;0.4%;法国一项法国一项34 20034 200人的社区研究发现人的社区研究发现,VTE,VTE 发生率发生率0.18 0.18%,PE%,PE的发生率为
4、的发生率为0.06%0.06%瑞瑞典典马马尔尔默默市市23562356例例尸尸检检（占占已已故故居居民民79%79%）显显示示静静脉脉血血栓栓栓栓塞塞25%25%，其其中中肺肺栓栓塞塞占占18.3%18.3%。肺肺栓栓塞塞的的发发生生率率仅仅为为2%2%。根根据据尸尸检检、静静脉脉造造影影和和肺肺闪闪烁烁成成像像，静静脉脉血血栓栓栓栓塞塞的的发发病病率率为为4.25/10004.25/1000居居民民/年年，肺肺栓栓塞塞的的发发病病率率为为2.08/10 002.08/10 00居民居民/年年 国外总尸检国外总尸检国外总尸检国外总尸检PEPEPEPE阳性率阳性率阳性率阳性率1.51.51.51
5、.53 3 3 3，国内为，国内为，国内为，国内为3 3 3 3喷挖梁撕剩浩转梳建希撕沦肪尤擎花鸿炊仁包家键许驴乐填咨屎画垃炕琐肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗流行病学：死亡率流行病学：死亡率瑞瑞典典马马尔尔默默市市308308例例（13.1%13.1%）尸尸检检结结果果显显示示，肺肺栓塞是死亡的首要原因栓塞是死亡的首要原因美国年发病美国年发病美国年发病美国年发病63636363万人，万人，万人，万人，20 20 20 20万人死亡，约万人死亡，约万人死亡，约万人死亡，约70707070未能及未能及未能及未能及时确诊，时确诊，时确诊，时确诊，11111111为猝死为猝死为猝死为
6、猝死最新前瞻性研究显示急性最新前瞻性研究显示急性PEPE的致死率约为的致死率约为7%7%11%11%。若及时诊断死亡率若及时诊断死亡率若及时诊断死亡率若及时诊断死亡率7 7 7 7，否则死亡率为，否则死亡率为，否则死亡率为，否则死亡率为60606060。反复。反复。反复。反复肺栓塞年死亡率高达肺栓塞年死亡率高达肺栓塞年死亡率高达肺栓塞年死亡率高达45454545缀筑婪臭兄另瓮艇叼蜂茫世柿赖涟谁啡猾顷卒伦颇僻径砾腥嫉汽熔鸡羊罗肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗胡抖掀窄技恭皿爬吞歇威陈歇啡镣货捣浸闯婴早葛搬磋邯汰候换翼类秆损肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗危险因素危险
7、因素原发性原发性和和继发性继发性两类：原发性肺栓塞的占两类：原发性肺栓塞的占20%PE的危险因素同的危险因素同VTE,50%VTE有无症状有无症状PE,70%PE有有VTE1/3 的的VTE在数天后可自愈在数天后可自愈,约约40%左右病情不会进展左右病情不会进展,但但25%可发展成为中心可发展成为中心DVT和和PE任何可以导致静脉血液粘滞、静脉系统内皮损伤任何可以导致静脉血液粘滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素和血液高凝状态的因素年龄年龄:80岁以上人群的发病率是岁以上人群的发病率是50岁以下人群的岁以下人群的8倍倍肥胖肥胖恶性肿瘤恶性肿瘤长时间卧床长时间卧床下肢麻痹的神经系统疾病下肢麻
8、痹的神经系统疾病激素替代治疗及服用避孕药激素替代治疗及服用避孕药 豹绍决霹追爹茵嫡徒础方渠柏塘辟视矮番堵蓉会览蚂愁驯粒仑峰能乳烦幽肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗原原 发发 性性 肺肺 栓栓 塞塞抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏先天性异常纤维蛋白原血症先天性异常纤维蛋白原血症血栓调节因子（血栓调节因子（thrombomodulin)异常异常高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症抗心磷脂抗体综合征抗心磷脂抗体综合征纤溶酶激活物抑制因子过量纤溶酶激活物抑制因子过量凝血酶原凝血酶原20210A基因变异基因变异因子缺乏因子缺乏袄辗乓赣情服畏将灼读伟苫支到未星材厌误逛颖葡嘶能媒遂搅仇溯惶况蚊肺血栓
9、栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗吸烟吸烟高血压或代谢综合症高血压或代谢综合症篡腆倪静歪畅滑欧嚷览醛黎响伎镊励酪迅助嗡抱渠汁嗜渍去辆福跟炽剑隧肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗PE的血栓来源的血栓来源下腔静脉径路：最多见下腔静脉径路：最多见上腔静脉径路：有增多上腔静脉径路：有增多右心腔右心腔病理与病理生理病理与病理生理膊慈涣鹤淘肛权脏喘骏析猾快榴奥晓筷望阉蚁合茹没抱众柿詹协育蔽匀坡肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗PE的转归的转归10%的的病病例例症症状状出出现现1小小时时以以内内即即死死亡亡，而而大大部部分死亡病例现有的诊断方式不能识别分死亡病例现有的诊断
10、方式不能识别 90%死死亡亡病病例例发发生生于于未未治治疗疗的的患患者者，10%的的死死亡病例发生在接受治疗中亡病例发生在接受治疗中5-10%肺肺栓栓塞塞表表现现为为休休克克或或低低血血压压，同同时时高高达达50%的的患患者者表表现现为为右右室室功功能能失失调调/受受损损，提提示示预预后不良后不良约约2/3肺栓塞患者的灌注缺损可以完全恢复肺栓塞患者的灌注缺损可以完全恢复0.5-5%接接受受治治疗疗的的肺肺栓栓塞塞患患者者中中存存在在慢慢性性血血栓栓性性 肺肺 动动 脉脉 高高 压压(Chronic thromboembolic pulmonary hypertension,CTEPH)揖攘汾昧
11、咽乎录腺妆形胶腰依名馒兆歹姆隆彪廖球洲镁唁草颤假幂灭从喻肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗栓塞部位栓塞部位多发多于单发多发多于单发,双侧多于单侧；双侧多于单侧；下肺多于上肺，右侧多于左侧下肺多于上肺，右侧多于左侧栓子直径可达栓子直径可达1.01.5cm，长者达，长者达5 50cm 缘何多发？缘何多发？关于关于DVT-PE的发生、发展、溶解的的发生、发展、溶解的动态观动态观病理与病理生理病理与病理生理未佛禁堰后虾钾色文悠淌钡众诧滥丘愿只炒威锡拨空呀决鸵疟式饵渝印辊肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗对循环功能的影响对循环功能的影响 1.1.对肺循环血流动力学的影响对肺循
12、环血流动力学的影响:肺动脉高压的形成肺动脉高压的形成机械阻塞因素机械阻塞因素当当30%30%50%50%的肺血管床被栓塞后症状较为明显的肺血管床被栓塞后症状较为明显大块和大块和/或多发的栓子可以突然增加肺血管阻力，超或多发的栓子可以突然增加肺血管阻力，超过了右室所能承受的后负荷水平，表现为晕厥或全身过了右室所能承受的后负荷水平，表现为晕厥或全身性低血压，休克和源于右心衰的死亡性低血压，休克和源于右心衰的死亡猝死通常是以电机械分离的形式突然发生猝死通常是以电机械分离的形式突然发生PEPE常伴的呼吸功能不全是血流动力学紊乱的结果常伴的呼吸功能不全是血流动力学紊乱的结果低心输出量影响了肺静脉的血氧交
13、换低心输出量影响了肺静脉的血氧交换病理与病理生理病理与病理生理基渐陕霸婶慑君衅伍眯搔肩寝船肌寸捅嗡戈恕颖虞砒毡滴汁沛苟荣曼辊管肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗病理与病理生理病理与病理生理对肺及呼吸功能的影响对肺及呼吸功能的影响V/QV/Q比例失调，肺泡死腔增加比例失调，肺泡死腔增加支气管痉挛支气管痉挛肺表面活性物质减少肺表面活性物质减少肺不张肺不张/出血性肺不张出血性肺不张肺梗死肺梗死缘何肺梗死不易发生？其意义？缘何肺梗死不易发生？其意义？胸腔积液胸腔积液肺内右向左分流肺内右向左分流氧合功能障碍氧合功能障碍通气过度或通气不足通气过度或通气不足塑镊胸忘妆浓瞻赢敏褂镣舱圣柱录逛驾疚
14、涵搓不肩倚已船份浆值曲宏申尼肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗病理与病理生理病理与病理生理 2.2.对心脏的影响对心脏的影响右心后负荷增加右心后负荷增加/右心衰竭右心衰竭，心输出量下降，心输出量下降，血压下降，休克血压下降，休克室间隔向左侧膨隆将进一步影响心搏出量，室间隔向左侧膨隆将进一步影响心搏出量，从而导致收缩性左室功能不全从而导致收缩性左室功能不全冠脉供血动力学改变冠脉供血动力学改变:右冠脉收缩期和舒张期右冠脉收缩期和舒张期灌注下降灌注下降心肌供氧及氧代谢状态改变心肌供氧及氧代谢状态改变心肌梗塞的可能性心肌梗塞的可能性瓣膜功能状态异常瓣膜功能状态异常卵圆孔开放：卵圆孔开放：
15、1/31/3患者可因卵圆孔未闭、右向患者可因卵圆孔未闭、右向左分流左分流硝撞该服惩韧多高贴诛秉羹赵掩解锡指臆真株畸宝搓铲筷杭张琼塔哼抛逝肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗一电恕父诬锹预糙坏胰眠稼猴雕吝璃调晴砰弹菇师樊棕酿鼎颗贝忠灭衣勋肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗根据预期的根据预期的PE相关早期病死率进行危险分层相关早期病死率进行危险分层函髓患哼屈挥那修吊仅济茅柬雹姚储胯挽留碘贱滤搬捻妒剖碎孽守峦焊杏肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗影响临床过程与结果影响临床过程与结果 栓子的大小和数量栓子的大小和数量多发栓子的递次栓塞间隔多发栓子的递次栓塞间隔基
16、础心肺贮备功能基础心肺贮备功能个体反应差异个体反应差异血栓溶解快慢血栓溶解快慢枕霞信勇问茂督贪渡蚜促颈谁跃永岛污啸套体鬼姻伸不憨瘸直评邻冗弥蒙肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗妆拥西磺骋吧蝴烃淬内浦熬蛙滞卿途忘高侮邵次皖孵岿辕督兵胰蹲卢朱心肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗临床征象临床征象症状：症状：表现多样表现多样(症状、轻重不一症状、轻重不一)，缺乏特异性，缺乏特异性呼吸困难（呼吸困难（80%90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（胸痛：胸膜炎性胸痛（40%70%）心绞痛样疼痛（心绞痛样疼痛（4%12%）烦躁不安、惊恐、濒死感（烦躁不安、惊恐、濒死感（55）咳嗽（咳嗽（20
17、%37）咯血（咯血（11%30）晕厥（晕厥（11%20%）心悸（心悸（10%18）淮吭霓霖酞唇吞鹏驰搽往假蔡全抓惯绞仁姥腺散民埠三炽球尼塘雨盲部冗肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗体征体征呼吸急促（呼吸急促（70）心动过速（心动过速（30%40）血压变化，重者可出现血压下降、休克血压变化，重者可出现血压下降、休克发热（发热（43）颈静脉充盈颈静脉充盈或异常搏动（或异常搏动（12%）哮鸣音（哮鸣音（5%），细湿罗音（），细湿罗音（18%51%）呼吸音减低呼吸音减低胸腔积液的相应体征（胸腔积液的相应体征（24%30%）P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音亢进，三尖瓣区收缩期杂音(23%)临床
18、征象临床征象沂旨药轮烟典绿砰役焙旅掇凸跑版趴理踪冀谍埂哎琵尤轰渡涣沸唤瀑硼篇肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗疑诊疑诊PTE者，注意其者，注意其DVT的症状、体征的症状、体征患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 注意测量双侧大小腿周径注意测量双侧大小腿周径浅静脉扩张浅静脉扩张皮肤色素沉着皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重行走后患肢易疲劳或肿胀加重临床征象临床征象哼卧欣励货苗留帐蛾苏劳押防陆镭蕾亚谎谚蛆矽一擂崭汾郡刑噪严就耀拟肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗血浆血浆D-二聚体（二聚体（D-dimer）：）：排除价值排除价值动脉血气分析动脉
19、血气分析心电图心电图胸部胸部X线平片线平片超声心动图超声心动图螺旋螺旋/电子束电子束CTPA核素肺通气核素肺通气/灌注扫描灌注扫描肺动脉造影（肺动脉造影（PAA）磁共振成像（磁共振成像（MRPA）确诊方法确诊方法临床征象临床征象悯眨壬绕告咸日矣看挫纺忻梦死开策辣醒枉设剥薛怂泛深尺奏末持努秃砖肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗胸胸 片片 变化多、非特异性，变化多、非特异性，变化多、非特异性，变化多、非特异性，6161患者异常。肺患者异常。肺患者异常。肺患者异常。肺A A近近近近心端扩张，离心端稀少、肺实质多样性病变，右心端扩张，离心端稀少、肺实质多样性病变，右心端扩张，离心端稀少、
20、肺实质多样性病变，右心端扩张，离心端稀少、肺实质多样性病变，右心室扩张。肺浸润阴影最常见，有斑片状、园形，心室扩张。肺浸润阴影最常见，有斑片状、园形，心室扩张。肺浸润阴影最常见，有斑片状、园形，心室扩张。肺浸润阴影最常见，有斑片状、园形，密度高低不一，肺不张，少量胸腔积液。病变下密度高低不一，肺不张，少量胸腔积液。病变下密度高低不一，肺不张，少量胸腔积液。病变下密度高低不一，肺不张，少量胸腔积液。病变下肺多于上肺，肺多于上肺，肺多于上肺，肺多于上肺，右肺多于左肺。并排除胸肺其它疾右肺多于左肺。并排除胸肺其它疾右肺多于左肺。并排除胸肺其它疾右肺多于左肺。并排除胸肺其它疾病。病。病。病。镶思违箍蝉
21、末巡叼海剖粕混措牟佳式事蔽辅佛燥弓陵屈纶淫姑新栗氟皮霸肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗CTA：左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸溅胳粳捎阅魄互夏定霍题蹲湿揣资磕抹或崇卒一莱疫啄排语敬睫咱岛罢攀肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗E C G 65患者异常，窦速患者异常，窦速 SI Q T较少见较少见 右房右室大、非特异右房右室大、非特异ST-T改变。改变。并排除心包炎、并排除心包炎、AMI等。等。勾劳盾杀唁匿矾烤敢外慑步裴步佣惑锈拥粳秧肘囱血逗捏危季有惮仗屏毁肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗爽鄙卫型坡铣喷摔蝗俗捌抒抒涟恳版租空黎木摆窜越屏酉锌侨郴晾违暂长肺血
22、栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗伴有巨型T波肺栓塞勤甄盛颗诵绦痈牡聂尿遁睬允扔婉咯息婉依额夕晋裔压雌壕摔郭乓讯狂深肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗多普勒超声心动图多普勒超声心动图 了解心脏及肺血管形态了解心脏及肺血管形态了解心脏及肺血管形态了解心脏及肺血管形态,间接估测肺动脉压间接估测肺动脉压间接估测肺动脉压间接估测肺动脉压诊诊断断肺肺动动脉脉栓栓塞塞的的敏敏感感性性仅仅为为60-7060-70，超超声声心心动图的阴性结果不能排除肺动脉栓塞动图的阴性结果不能排除肺动脉栓塞右右心心室室射射血血功功能能损损害害（60-6060-60征征象象）或或与与心心尖尖部部相相比比
23、右右心心室室游游离离壁壁运运动动减减弱弱（McConnellMcConnell征征象象）的的诊断标准都有较高的阳性预测值诊断标准都有较高的阳性预测值对对于于血血流流动动力力学学稳稳定定、血血压压正正常常的的可可疑疑肺肺栓栓塞塞，不推荐超声作为基本的诊断方法不推荐超声作为基本的诊断方法对外周深部静脉血栓的敏感性对外周深部静脉血栓的敏感性对外周深部静脉血栓的敏感性对外周深部静脉血栓的敏感性9090909095959595，特殊性，特殊性，特殊性，特殊性8585858595959595。凛韵函吱索旺仍律澎息霉菩吓撤访痕老炒愤懊脏脚曲迂氏砧坪蛋财舔层涌肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗放
24、射性核素肺灌注显像放射性核素肺灌注显像敏感性为敏感性为88，特异性可高达特异性可高达97。诗怒赂柜先踌詹责南漆料箔诀奠织淮稀屯黎慈酣赚防刽民局荡员鼻斡词榆肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺动脉造影肺动脉造影有有血血栓栓的的直直接接证证据据:肺肺动动脉脉的的充充盈盈缺缺损损或或肺肺动动脉脉分分支支的的完完全全堵堵塞塞,可可以以发发现现肺肺动动脉脉亚亚段段内内小小到到1-2mm的血栓的血栓诊断诊断诊断诊断PEPE的金标准：段以上血管栓塞敏感性的金标准：段以上血管栓塞敏感性的金标准：段以上血管栓塞敏感性的金标准：段以上血管栓塞敏感性100100，段以下血管仅段以下血管仅段以下血管仅段
25、以下血管仅1313因因为为无无创创的的CT血血管管造造影影能能提提供供一一样样的的甚甚至至更更好好的的诊断信息，肺血管造影目前已经很少应用诊断信息，肺血管造影目前已经很少应用深静脉造影：深静脉造影：深静脉造影：深静脉造影：7070PEPE患者静脉造影阳性患者静脉造影阳性患者静脉造影阳性患者静脉造影阳性刁镑滤羚警亮涅栅烁吉襄沧凑窿渍碱妨敖季粒磊庚险施洛因措哑猩絮笆侮肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗诊诊 断断 线线 索索原因不明的突发性呼吸困难、紫绀，伴有胸痛或上腹痛，原因不明的突发性呼吸困难、紫绀，伴有胸痛或上腹痛，尤其在活动后突然发病且呈进行性加重者尤其在活动后突然发病且呈进行
26、性加重者 原因不明的晕厥，伴大汗、血压下降、严重呼吸困难者原因不明的晕厥，伴大汗、血压下降、严重呼吸困难者 病因不明确的进行性肺动脉高压或右心衰竭如病因不明确的进行性肺动脉高压或右心衰竭如P2明显亢进明显亢进和三尖瓣区收缩期杂音、体循环瘀血征象等和三尖瓣区收缩期杂音、体循环瘀血征象等 心电图呈心电图呈SQT表现，或突然出现电轴右偏、胸前导表现，或突然出现电轴右偏、胸前导联联QRS波呈顺钟向转位，或右房右室肥大、右束支传导阻波呈顺钟向转位，或右房右室肥大、右束支传导阻滞表现者，前胸导联巨大滞表现者，前胸导联巨大T波倒置波倒置 胸片提示孤立性肺动脉段突出、部分肺组织纹理稀疏，肺胸片提示孤立性肺动脉
27、段突出、部分肺组织纹理稀疏，肺透亮度增强透亮度增强 心脏彩超提示肺动脉扩张、右室和右房扩大、三尖瓣返流心脏彩超提示肺动脉扩张、右室和右房扩大、三尖瓣返流 血气分析有低氧血症、低碳酸血症者血气分析有低氧血症、低碳酸血症者 灌皆巩速福拇所操暖础乳苇狞颇创闽仲炸堕频洁雀粪飘挂壤埋盘源焙蔷谩肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗可疑高危可疑高危PE的诊断流程图的诊断流程图秆羹驴惨炽烦追莲已阶媚髓用稀换霍弥疫正冻屋轴葛搞疵卓胺阮咽川纽轨肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗可疑非高危可疑非高危PE的诊断流程图的诊断流程图良倘黎扼粳叙俐扭定增基曳眨严舀抒堪瑚惦剂脯尊灵鲤萤账独奈廖媚者昂
28、肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗急性急性PTE的临床诊断分型的临床诊断分型高危高危PEPE患者患者:大面积大面积PTEPTE（massive PTEmassive PTE）病理生理标准：病理生理标准：SBPSBP90mmHg 90mmHg 或或 较平时下降较平时下降40mmHg40mmHg，持续时间持续时间15min15min。排除其它致血压下降原因。排除其它致血压下降原因。解剖学标准：解剖学标准：血栓阻塞血栓阻塞22个肺叶个肺叶 或或 7 7个肺段个肺段中危中危PE:次大面积次大面积PTEPTE（submassive PTEsubmassive PTE）超声心动图标准：右室壁
29、运动幅度超声心动图标准：右室壁运动幅度5mm5mm，RVRV径径/LV/LV径径0.60.6出现右心衰竭表现：出现右心衰竭表现：颈颈V V充盈，肝大，外周与中心静脉压充盈，肝大，外周与中心静脉压 低危低危PE:非大面积非大面积PTEPTE（non-massive PTEnon-massive PTE）皂驾悯抡氓碧姜寸粳窘篇宝赏舰鸵疗脉靛史章黑辗煎恫胳谷赂彭瞎阿剖宣肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗 治治 疗疗 原原 则则救治休克、呼吸衰竭、急性右心衰救治休克、呼吸衰竭、急性右心衰尽早抗凝、溶栓尽早抗凝、溶栓 及时处理并发症及时处理并发症预防静脉血栓形成和反复栓塞预防静脉血栓形成和
30、反复栓塞 奄侗蛰堂屑瞬抹性恿藕褪膛馁皿挠包胰当课额拔表崔渝晒总晕财雨柿碉一肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗急性急性PEPE的治疗的治疗一般处理一般处理 监测，监测，绝对卧床，通便，绝对卧床，通便，对症，抗感染对症，抗感染呼吸循环支持治疗呼吸循环支持治疗若若PaO260mmHg，且心排量低时，应面罩，且心排量低时，应面罩或气管插管给氧或气管插管给氧,如果需机械通气，建议低潮如果需机械通气，建议低潮气量（气量（6ml/kg）溶吧帜抄发丙峨王集轩虎缘烤涨各享宵揉替割酞顾纷省默唐沈寿屉厕玲院肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗急性急性PEPE的治疗的治疗对低血压或休克对低血
31、压或休克:使收缩压维持使收缩压维持90 mmHg90 mmHg血压正常及心脏指数低的急性血压正常及心脏指数低的急性PEPE患者适当扩容患者适当扩容可增加心脏指数可增加心脏指数,大量扩容使右室过度牵张或反大量扩容使右室过度牵张或反射性地抑制收缩会导致右室功能进一步降低射性地抑制收缩会导致右室功能进一步降低血管活性药物血管活性药物:多巴胺或多巴酚丁胺可用于心脏指数低、低血压患多巴胺或多巴酚丁胺可用于心脏指数低、低血压患者者在在PEPE合并休克的患者合并休克的患者,使用肾上腺素可获益使用肾上腺素可获益去甲肾上腺素不能用于低血压去甲肾上腺素不能用于低血压内皮素受体拮抗剂可减轻大块栓塞造成的肺动脉高内皮
32、素受体拮抗剂可减轻大块栓塞造成的肺动脉高压压陋练哇月现贪蛀斜三乳荡僻砷幂鉴烙翠量讲春纷守陕盘私晰卜锤颇躯倒瘪肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗 溶栓治疗与单独应用肝素治疗比较有以下优点：溶栓治疗与单独应用肝素治疗比较有以下优点：1 1可迅速溶解血栓，恢复肺组织再灌注，使血流可迅速溶解血栓，恢复肺组织再灌注，使血流动力学参数迅速改善；动力学参数迅速改善；2 2有利于静脉栓子的溶解，有可能降低肺栓塞的有利于静脉栓子的溶解，有可能降低肺栓塞的复发率；复发率；3 3可阻止慢性肺血管阻塞的发生、发展，从而降可阻止慢性肺血管阻塞的发生、发展，从而降低肺动脉高压的发生率低肺动脉高压的发生率 急
33、性急性PE的治疗的治疗溶栓溶栓泥现嫌谍耽瘪他俺巡寸壹漠酋雾某琐冗净峪木譬膜账砸燃傍拉泊盾罪侠蛮肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗急性急性PTE的治疗的治疗溶栓溶栓溶栓治疗溶栓治疗适应证：适应证：大面积大面积PTE（超过（超过2个肺叶血管）个肺叶血管）,大大块肺栓塞肺栓塞伴休克块肺栓塞肺栓塞伴休克,次大面积次大面积PTE原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭溶栓时间窗：溶栓时间窗：14天，天，30天天并发症的预防和处理：并发症的预防和处理：出血，过敏，复栓出血，过敏，复栓床吏孙羽当停特删毒吞悯旦内踏同叫箔凛繁沫铲屑令蜒深艺争未苯晶答矗肺血栓栓塞
34、症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗溶栓治疗禁忌症溶栓治疗禁忌症绝对禁忌症：活动性内出血、近期的自发性颅内出血绝对禁忌症：活动性内出血、近期的自发性颅内出血相对禁忌症：相对禁忌症：10天内大手术史或不能压迫的血管穿刺史天内大手术史或不能压迫的血管穿刺史 2月内出现过缺血性中风月内出现过缺血性中风 10天内出现过胃肠出血、天内出现过胃肠出血、15天内发生严重外伤天内发生严重外伤 控制不好的重度高血压（控制不好的重度高血压（180/110mmHg）近期心肺复苏近期心肺复苏 血小板血小板100 000/mm3 妊娠妊娠 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 糖尿病出血性视网膜病变糖尿病出血性视网膜病变 严
35、重肝肾疾病严重肝肾疾病 出血性疾病出血性疾病 讳姜折肚枫焊栗火涕悍帕裁剧毁许税辱拍缄稀池么胳坐庙饶芹往庶统秸悄肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗具体溶栓方法具体溶栓方法溶栓药物及用法溶栓药物及用法UK：4400IU/kg静注静注10min，4400IU/kg/h持续持续 静滴静滴1224h；或；或20000IU/kg静滴静滴2h。SK：25万万IU，静注，静注30min，10万万IU/h持续持续 静滴静滴1224h。SK半年内不宜复用半年内不宜复用 rtPA：50100mg持续静滴持续静滴2h 溶栓中的护理：溶栓中的护理：静脉留置针，易出血部位压迫静脉留置针，易出血部位压迫溶栓结
36、束后的监测：溶栓结束后的监测：出血，出血，APTT，再通情况，再通情况急性急性PTE的治疗的治疗溶栓溶栓阜恫锭分正钩贤办戍营概辐迹著苏郡符国捞咽债罗赏蟹细滋响诧捕赢锤幽肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗急性急性PTE的治疗的治疗抗凝抗凝抗凝治疗抗凝治疗抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法林少应该持续抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法林少应该持续5 d,5 d,若若连续连续2 d INR2 d INR在在2.02.03.0,3.0,则应停用抗凝剂。华法林初始剂则应停用抗凝剂。华法林初始剂量为量为5 57.5 mg,7.5 mg,系列研究发现系列研究发现,60,60 岁初始剂量为岁
37、初始剂量为10 mg10 mg是是可行的可行的,而老年患者及住院患者应使用而老年患者及住院患者应使用5 mg5 mg。后续治疗应使。后续治疗应使INRINR维持在维持在2.52.5左右左右(2.0(2.03.0)3.0)。肝素推荐用法：肝素推荐用法：肝素肝素肝素肝素750075007500750010000u iv10000u iv10000u iv10000u iv，后，后，后，后10001000100010001500/hr1500/hr1500/hr1500/hr，7-10d7-10d7-10d7-10d，APTTAPTTAPTTAPTT为正常对照为正常对照为正常对照为正常对照1.51.
38、51.51.52 2 2 2倍。倍。倍。倍。或或80IU/kg80IU/kg静注，继以静注，继以18IU/kg/h18IU/kg/h持持续静滴；续静滴；华法令华法令华法令华法令 2.5-5mg/d 2.5-5mg/d 2.5-5mg/d 2.5-5mg/d，长疗程，保持，长疗程，保持，长疗程，保持，长疗程，保持APTTAPTTAPTTAPTT为正常对照为正常对照为正常对照为正常对照1.51.51.51.52 2 2 2倍倍倍倍:普通肝素、LMWH LMWH 及及fondaparinuxfondaparinux的抗凝治疗至的抗凝治疗至使用肝素的时机使用肝素的时机疑诊疑诊PTEPTE时，即开始使用
39、时，即开始使用UKUK或或SKSK治疗结束后，治疗结束后，APTTAPTT达正常上限的达正常上限的2 2倍时加用倍时加用rtPArtPA溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求 遣绊功砍此锭找伙稿渡契古云硬氢结憨菜隆奏译坷绳杂芝漳此嗅遮择洞惹肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗急性急性PTE的治疗的治疗抗凝抗凝肝素的监测指标：肝素的监测指标：APTT，有效血浆肝素水平，有效血浆肝素水平0.20.4IU/ml肝素的调整方法肝素的调整方法APTT（h）初始剂量及调整剂量初始剂量及调整剂量 APTT测定时间测定时间测基础测基础APTT 见前见前 4-6APTT
40、35s（90s(3.0)停药停药1h，减少静滴剂量，减少静滴剂量3IU/kg/h 6肝素的副反应：出血，肝素的副反应：出血，HIT赐酗骂静褪情啮枉寐褂吸庆幻鸟喘呸俘贡定铂绥蛇遥筏引眷支虱英弄夹迟肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗急性急性PTE的治疗的治疗抗凝抗凝抗凝治疗抗凝治疗低分子肝素低分子肝素推荐用法：推荐用法：根据体重给药，皮下注射，根据体重给药，皮下注射，12次次/日。日。不同低分子肝素剂量不同。不同低分子肝素剂量不同。名称名称使用方法使用方法alteparin钠钠 200 anti-Xa IU/kg皮下注射，皮下注射，1次次/日，单次日，单次18000 IUenoxap
41、arin钠钠 1mg/kg 皮下注射，皮下注射，1次次/12h（克赛）（克赛）1.5mg/kg皮下注射皮下注射,1次次/日日,单次单次180mgnadroparin钙钙 86 anti-Xa IU/kg皮下注射，皮下注射，1次次/12h(速避凝速避凝)171 anti-Xa IU/kg皮下注射，皮下注射，1次次/日，单次日，单次17100 IUtinzaparin钠钠 175 anti-Xa IU/kg皮下注射，皮下注射，1次次/日日喻且酥颓猾摇谨展吠赚捂双姜话披斜胜销凛窘国鸟皋销郴燥您旬雇缸贺铱肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗急性急性PTE的治疗的治疗抗凝抗凝重组水蛭素和其它
42、小分子血栓抑制剂重组水蛭素和其它小分子血栓抑制剂华法林：华法林：使用方法：使用方法：低分子肝素开始应用的第低分子肝素开始应用的第13天加用天加用 肝素达有效治疗水平后加用肝素达有效治疗水平后加用 初始剂量初始剂量35mg/d，依，依INR调节调节 与肝素与肝素/低分子肝素重叠至少低分子肝素重叠至少45d INR连续二天达连续二天达2后停用。后停用。监测方法：监测方法：PT-INR持续应用时间：视致栓原因。通常持续应用时间：视致栓原因。通常36个月个月禁忌证及并发症禁忌证及并发症会浇迭杏粹禹诡余剂补颤输奋帖灵鞭巢埔枷蝎履填玻郧且击嫩豢臂囱厚沉肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗长期抗
43、凝治疗长期抗凝治疗主要针对易复发主要针对易复发VTE并可能有致命危险的患者并可能有致命危险的患者一过性因素所致的一过性因素所致的PE,VKA 治疗治疗3个月个月(A);特发性特发性PE,VKA治疗至少治疗至少3个月个月(A);首次发作且出血风险很低者首次发作且出血风险很低者,长期服用长期服用VKA(b B);复发性复发性PE,长期服用长期服用VKA(A);长期抗凝治疗应定期进行风险长期抗凝治疗应定期进行风险/获益比评估获益比评估(C);PE合并肿瘤合并肿瘤,应使用应使用LMWH 36个月个月(a B),然后长期然后长期使用使用VKA或或LMWH直至肿瘤治愈直至肿瘤治愈(C);PE患者进行患者进
44、行VKA治疗时治疗时,INR保持在保持在2.5左右左右(2.03.0)侗卜盼讶依侵披粱工帧短买遣晰钱钓蓬了蓟粘铝插收特战泰唬酸滩柿挑彦肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗外科急诊取栓外科急诊取栓急性肺心病、休克、不能接受溶栓急性肺心病、休克、不能接受溶栓治疗者。治疗者。内科治疗内科治疗1小时无效者小时无效者死亡率死亡率2060捅炊浊掺差摊治吓颜啊碧稠答瘴滨扦衅馆朔近念伟托茧荆活衡雍辰淡秘野肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗慢性栓塞性肺动脉高压的治疗慢性栓塞性肺动脉高压的治疗肺动脉血栓切除及内膜剥脱术肺动脉血栓切除及内膜剥脱术介入治疗：介入治疗：待评价待评价口服华法林口
45、服华法林置入腔静脉滤器置入腔静脉滤器使用血管扩张剂使用血管扩张剂心力衰竭的治疗心力衰竭的治疗史庭好眷披相猴时探况毛堤苑免考亿幻额或洞锻吭奄膊著消虏言垂担疫栏肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗总结总结PE是常见的心血管急症是常见的心血管急症 早期诊断、早期治疗对其预后影响很大早期诊断、早期治疗对其预后影响很大 在其诊断过程中在其诊断过程中,应完成对应完成对PE的危险性评估的危险性评估,根根据其危险分层决定治疗方案据其危险分层决定治疗方案高中危患者溶栓治疗获益高中危患者溶栓治疗获益Rt-PA/r-PA治疗肺血栓成功率治疗肺血栓成功率91%在诊治过程中在诊治过程中,应注意合并特殊情况时的特殊应注意合并特殊情况时的特殊处理处理 粪变毗做撮蓬挎袱虏盎隶妊电同勺米牧劈毗产界紫抿稽众右釉划惭顷柜揭肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢